缺血性脑血管病的一级二级预防2010年版---潘

1、 中国脑梗死和TIA的 一级预防和二级预防指南-2010年版内四科 潘俊亮（山东援疆） 2014-05-20脑梗死和脑梗死和TIA的一级预防的一级预防 一级预防指发病前的预防，即通过早一级预防指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病的目的。血管病不发生或推迟发病的目的。 从流行病学角度看，只有一级预防才从流行病学角度看，只有一级预防才能更有效降低有关疾病的人群发病率。能更有效降低有关疾病的人群发病率。脑血管病病死率及致残率很高，一级脑血管病病死率及致残率很高，一

2、级预防的意义重大。预防的意义重大。23第一节第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节第三节 健康教育的内容与方法健康教育的内容与方法脑梗死和TIA的一级预防4 第一节第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势我国脑血管病的流行现状与发展趋势5（年）（年）我国近年心脑血管病上升情况6中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率发病率: 120180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例: 200万万 死亡率死亡率: 80130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例:

3、150万万 患病率患病率: 400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者: 600700万万7预测中国脑卒中预测中国脑卒中死亡病例增加数死亡病例增加数，19901990203020301%/1%/年增加年增加无变化无变化2%/2%/年减少年减少 （摘自世界卫生组织（摘自世界卫生组织20012001年文件）年文件）8第二节第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施脑血管病的危险因素及干预管理措施9脑卒中的危险因素（脑卒中的危险因素（1 1） 年龄年龄 吸烟吸烟 性别性别 酗酒酗酒 高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 糖尿病糖尿病 TIATIA10脑卒

4、中的危险因素（脑卒中的危险因素（2 2） 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病11高血压与脑卒中高血压与脑卒中 美国一项分析美国一项分析(9(9组前瞻组前瞻) )：样本：样本 4242万万 平均随访平均随访1010年年 (6(62525年年) ) 人群平均舒张压每升高人群平均舒张压每升高7.5mmHg7.5mmHg 脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加 46%46

5、%12我国高血压患者的增长速度我国高血压患者的增长速度9000万万3000万万6000万万1.61.6亿亿13 2002 1991知晓率：知晓率： 30.2 26.6治疗率：治疗率： 24.7 12.2控制率：控制率： 6.1 2.9我国人群高血压的我国人群高血压的“三率三率”变变化化14高血压高血压建建 议：议：1 1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAPKAP（知识、态度、（知识、态度、行为）水平行为）水平2 2、各级医院应尽快建立成年人各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度首诊测量血压制度3 3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者积极创建

6、示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者4 4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次， 高血压患者每高血压患者每2 23 3个月至少测量一次；个月至少测量一次；5 5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。15降降 压压 目目 标标一般成人一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病伴有糖尿病 130/80mmHg伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：原则：应注意降压不要过急过快应注意降压不要过急过快16 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 措措 施施 目目 标标减重减重膳食限盐膳食限盐减

7、少膳食脂肪减少膳食脂肪增加及保持适当的增加及保持适当的体力活动体力活动保持乐观心态和提保持乐观心态和提高应激能力高应激能力戒烟、限酒戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，BMIBMI保持在保持在20202424。北方首先将每人每日平均食盐量降至北方首先将每人每日平均食盐量降至8g8g，以后再降至，以后再降至6g6g；南方可控制在南方可控制在6g6g以下。以下。总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%10%，增加新鲜蔬菜每日，增加新鲜蔬菜每日400400500g500g，水果，水果100g100g，肉类，肉类5050100g100g，鱼

8、虾类，鱼虾类50g50g，蛋类，蛋类每周每周3 34 4个，奶类每日个，奶类每日250g250g，每日食油，每日食油202025g25g，少吃糖类，少吃糖类和甜食。和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精20

9、2030g30g，女性，女性157575岁者，岁者，INRINR控制在控制在1.61.62.5 2.5 。 如不能监测如不能监测INRINR，口服阿司匹林（口服阿司匹林（5050100mg /100mg /日）日）22糖尿病与脑卒中糖尿病与脑卒中l糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早卒中的发病率提早10102020 年。年。l糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高卒中的发病率高2 24 4 倍。倍。23糖糖 尿尿 病病建建 议：议： 1 1、有心脑血管病危险因素者应有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖定期测定血糖，必，

10、必 要时测定糖化血红蛋白（要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)HbA1c)。 2 2、糖尿病患者应通过糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼控制饮食、加强体育锻炼活活 动动,2,23 3个月血糖控制仍不佳，应使用个月血糖控制仍不佳，应使用药物治药物治 疗疗。 3 3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。24糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标（1 1） 项项 目目 理理 想想 良良 好好 差差 血糖（血糖（mmol/L） 空腹空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c （%） 7.5 血压（血压（mm

11、Hg） 130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2 ） 男性男性 25 27 27 女性女性 24 50% 50% 的捡出率为的捡出率为7%7%10%10%，6565岁以上女性捡出岁以上女性捡出率为率为5%5%7%7%l 颈动脉狭窄颈动脉狭窄60%60%99% 99% 的人群，每年发生卒中的人群，每年发生卒中的危险率为的危险率为3.2%3.2%l其中狭窄其中狭窄60%60%74% 74% 的人群发生卒中为的人群发生卒中为3.0% 3.0% ；狭窄狭窄75%75%94%94%的患者卒中发生率为的患者卒中发生率为3.7%3.7%；狭窄；狭窄95%95%99% 99% 者卒中发生率

12、为者卒中发生率为2.9%2.9%40颈动脉狭窄颈动脉狭窄建建 议：议：1.1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或 他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。 2.2. 对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%70%）的患者，在有条件）的患者，在有条件 的医院可考虑行颈动脉内膜切除术的医院可考虑行颈动脉内膜切除术（CEACEA）或血管内或血管内介入介入（CASCAS）治疗（但应全面评价其他危险因素，并治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）征求患者和家属

13、的同意）41肥胖与卒中肥胖与卒中 定义：定义：（西方人）（西方人）BMI30,(BMI30,(中国）中国）BMI28BMI28 美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为 2.232.23 BMI 27 BMI 2728.9, 28.9, 相对危险度为相对危险度为 1.751.75 BMI 29 BMI 2931.9, 31.9, 相对危险度为相对危险度为 1.901.90 BMI 32, BMI 32, 相对危险度上升为相对危险度上升为 2.372.37 最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或 超重是

14、脑卒中的独立危险因素超重是脑卒中的独立危险因素42其他危险因素其他危险因素一、一、 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸同型半胱氨酸1616mol/Lmol/L者可用叶酸、维者可用叶酸、维生素生素B B6 6和维生素和维生素B B1212联合治疗。联合治疗。 （美国指南：重点美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸推荐饮食摄入为主，叶酸400g/400g/日、维日、维生素生素B6 1.7mg/B6 1.7mg/日，日， B12 2.4g/B12 2.4g/日，日，可从蔬菜、水果、可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）43 二二、代谢综合征、代谢综合

15、征特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控 制血压、降血脂治疗制血压、降血脂治疗 44 三、缺乏体力活动、缺乏体力活动 成年人每周应有成年人每周应有3 34 4次适度的体力活动，次适度的体力活动， 每次活动不少于每次活动不少于3030分钟。分钟。 四、口服避孕药、口服避孕药 3535岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿 病等危险因素者避免长期口服避孕药。病等危险因素者避免长期口服避孕药。 45五

16、五、饮食营养素摄入不合理、饮食营养素摄入不合理提倡：提倡： 饮食种类多样化饮食种类多样化 总脂肪入量总脂肪入量30%/30%/日摄入能量日摄入能量 饱和脂肪入量饱和脂肪入量10%/10%/日摄入能量日摄入能量 胆固醇入量胆固醇入量300300mg/mg/日日 钠盐摄入钠盐摄入8 8g/g/日日46 第三节第三节 健健 康康 教教 育育重点内容：重点内容：经常了解自己的血压、定期经常了解自己的血压、定期 体检、改变不健康的生活方式体检、改变不健康的生活方式方方 法：法：采用医院、社区健康教育、利用采用医院、社区健康教育、利用 大众媒体开展健康教育大众媒体开展健康教育47 第二章第二章脑脑梗死和梗

17、死和TIATIA的二级预防的二级预防 48 脑卒中后容易再发，卒中复发导脑卒中后容易再发，卒中复发导致患者已有的致患者已有的神经功能障碍加重神经功能障碍加重，并，并使使死亡率死亡率明显增加。首次卒中后个明显增加。首次卒中后个月内是月内是卒中复发危险性卒中复发危险性最高的阶段。最高的阶段。 所以卒中后有必要所以卒中后有必要尽早开展二级预防尽早开展二级预防，减少复发率减少复发率, , 并提高患者的生活质量。并提高患者的生活质量。脑卒中的二级预防49卒中复发的相关危险因素卒中复发的相关危险因素 高血压高血压 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 酗酒酗酒 血脂异常血脂异常 肥胖肥胖 心脏病心脏病 抑郁抑郁 高半胱

18、氨酸血症高半胱氨酸血症 不良生活方式不良生活方式50 首次卒中发病机制的正确评估首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理卒中后血压管理 干预血小板聚集干预血小板聚集 抗凝治疗抗凝治疗 干预治疗干预治疗TIATIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、 血脂异常、高血糖管理（同一级预防）血脂异常、高血糖管理（同一级预防）脑卒中的二级预防主要措施51首次脑梗死发病机制的正确评估首次脑梗死发病机制的正确评估、动脉硬化血栓形成性梗死动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、心源性栓塞、腔隙性梗死、腔隙性梗死、原因不明、原因不明建建 议：议： 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或

19、其他实对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便因素，以便针对病因采用合理的治疗措施针对病因采用合理的治疗措施。52卒中后的血压管理卒中后的血压管理建建 议：议： 1 1、改变不良生活方式、改变不良生活方式 2 2、控制血压，可选用、控制血压，可选用2 2种或种或2 2种以上药物，使种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降至患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 140/90mmHg 3 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 （一般为卒中后（一般为卒中后2

20、 24 4周）开始。周）开始。53干预血小板聚集干预血小板聚集（1 1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIATIA患者，患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防复发（抗血小板药物预防复发（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。54干预血小板聚集干预血小板聚集（2 2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（格雷（75mg/d75mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325mg/d50325mg/d）都可以）都可以作为首选药物（作为首选药物（

21、级推荐，级推荐，A A级证据）；有证表明级证据）；有证表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者更显著氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者更显著（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。55干预血小板聚集干预血小板聚集（3 3）不能推荐常规应用双重抗血小板药物（）不能推荐常规应用双重抗血小板药物（级级推荐，推荐，A A级证据）。级证据）。 但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞、急性心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，绞、急性心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（级推荐，级推荐，A A

22、级证据）。级证据）。56抗凝治疗抗凝治疗-非心源性脑卒中和非心源性脑卒中和TIATIA 非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA TIA 患者，某些患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗特殊情况下可考虑给予抗凝治疗: : 如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形致动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉致动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤（血栓形成或房间隔瘤（级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。57抗抗 凝凝 治治 疗疗-心房颤动心房颤动（1 1）对心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中是）对心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中

23、是和和TIATIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持是维持INRINR在在2.03.0(2.03.0(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )。（2 2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板小板(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )。氯吡格雷联合阿司匹林。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿匹林优于单用阿匹林(级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )。58干干 预预 TIATIA 积极寻找病因，控制相关危

24、险因素积极寻找病因，控制相关危险因素 使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂 必要时抗凝治疗必要时抗凝治疗 不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞糖尿病推荐意见l血糖控制对血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（卒中复发有关（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）l糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在糖尿病合并高

25、血压患者应严格控制血压在130/80 mmHg以下以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）。）。l在严格控制血糖、血压的基础上在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险以降低脑卒中的风险（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治他汀治疗方案疗方案LDL-C目标值目标值缺血性卒中或

26、缺血性卒中或TIA，属于以下任一，属于以下任一种情况：种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动立即启动强化强化降脂降脂缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任一危，伴以下任一危险因素：险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征未戒断吸烟未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl） 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol

27、/L（100mg/d）或或降低幅度降低幅度30-40%脑卒中/TIA二级预防中国专家共识61颈部动脉夹层建议颈部动脉夹层建议（1 1）无抗凝忌证的动脉夹层患者发生缺血）无抗凝忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者性脑卒中或者TIATIA后，首先选取择静动脉后，首先选取择静动脉肝素，维持活化部化凝血活酶时间肝素，维持活化部化凝血活酶时间5070s5070s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（抗凝治疗（INR2.03.0INR2.03.0）, ,通常使用通常使用3636个个月；随访月；随访6 6个月如果仍然存在动脉夹层，个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（需要更换为抗血小板药物长期治疗（级级推荐，推荐，C C级证据）。级证据）。62颈部动脉夹层建议颈部动脉夹层建议（2 2）存在抗凝忌证的患者需要抗血小板）存在抗凝忌证的患者需要抗血小板3636个月。随访个月。随访6 6个月如果仍然存在动脉夹层，个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（需要长期抗血小