弥漫性泛细支气管炎

1、弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎周婷Diffuse Panbrochilitis定义定义l弥漫性泛细支气管炎（diffusepanbronchiolitis，DPB）是一种弥漫弥漫存在于两肺呼吸性细支气管呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。l受累部位主要是呼吸性支气管以远的终末气道呼吸性支气管以远的终末气道。l炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管呼吸性细支气管壁的全层。壁的全层。l突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促，咳嗽、咳痰和活动后气促，严重者可导致呼吸功能障碍。历史历史1963年其临床及X线的表现首先被日本Takizawa教授所描述1969年中山、本间最先依据病理组织学的特点提

2、出DPB的概念，并将其区别于其它气道阻塞性疾病。历史历史日本曾在80年代进行两次大规模的流行病学调查，临床诊断648例，组织学确诊82例4。东亚地区的韩国及我国的台湾省也陆续有个案报告。直至1981年我国对本病做了详细介绍病因病因l感染：感染：多有慢性副鼻窦炎病史（80%以上），冷凝集试验多阳性及红霉素疗效好,推测与肺炎支原体感染有关。l遗传：遗传：有一定的人种特异性及家族发病倾向，日本DBP HLA-B54 多阳性（ 63.2%）l免疫：免疫： BALF NE%，CD4/CD8， CD4，CD8 淋巴细胞总数。l刺激性有害气体吸入与大气污染：刺激性有害气体吸入与大气污染：强酸烟雾、氯气、溶媒

3、性气体、化学药品和各种粉尘,如二氧化硫污染区域DPB发病率较一般地区为高。流行病学流行病学l日本、韩国、中国为代表的东亚地区l男女之比为1.4:1，l发病年龄一般在2050岁l与吸烟无关l84.8%患者合并鼻窦炎l最初被误诊为其他疾病的为90%。 临床表现临床表现l症状 慢性咳嗽、咳痰（脓痰）、呼吸困难 常伴发鼻窦炎 与其他疾病伴发，如类风湿关节炎、肺癌、支气管哮喘临床表现临床表现l体征两肺干湿啰音，两下肺为著，发绀、杵状指。晚期可出现呼吸衰竭或肺心病体征。实验室检查实验室检查lWBC、NE增高（急性加重期）。l-球蛋白、ESR，类风湿因子阳性（不特异）。l冷凝集试验效价增高（特征性）冷凝集试

4、验效价增高（特征性），多64倍以上，IgA升高。l末梢血CD4+/CD8+比值升高。lBALF细胞数、NE，LY% 。lBALF D4+/CD8+ 。lHLA-Bw54阳性率明显增高。肺功能肺功能l以阻塞性通气功能障碍为主，FEV1实/预，FEV1/FVC，残气量、残气率。l早期出现低氧血症，肺弥散功能和肺顺应性通常在正常范围。CT征象分析征象分析 l 弥漫性细粟粒样影伴弥漫性细粟粒样影伴“树芽征树芽征”是DPB的典的典型型CT表现。表现。 分布广泛, 但不均匀, 常以某一段、叶或两中下肺为主, 与该病形态学改变一致。 小叶中心性分布, 结节大小2-5mm, 无融合趋势。DPBCT征象分析征象

5、分析 l 小支气管扩张小支气管扩张 多为细支气管壁增厚, 无囊状支气管扩张(区别于其他原因的支气管扩张） 可能与细支气管全壁炎所致的细支气管壁增厚有关。1CT征象分析征象分析 l小斑片样磨玻璃影、斑片状和大片实变影、小小斑片样磨玻璃影、斑片状和大片实变影、小空洞空洞为感染性病变不同阶段的共同征象, 无特异性范围、形态、密度等与感染性病变的严重程度和病程有关。多以弥漫性细粟粒样小结节影为背景伴随出现。 CT征象分析征象分析l空气潴留征空气潴留征 小气道狭窄或阻塞可引起肺内含气量增多，气体潴留。CT征象分析征象分析l肺间质纤维化肺间质纤维化 胸膜下网状影及蜂窝影CT征象分析征象分析l 鼻旁窦炎鼻旁

6、窦炎 DPB主要合并症, 最常累及上颌窦文献报道有80.5%和84.7%的DPB患者伴有或既往有鼻旁窦炎 诊诊 断断1998日本厚生省第二次诊断标准日本厚生省第二次诊断标准必须项目：1 持续性咳嗽、咳痰、呼吸困难2 慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史3 双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影，CT呈小叶中心性颗粒样结节状阴影参考项目 1 断续性湿罗音；2 1秒率降低（70%）以及低氧(PaO:80mmHg); 3 冷凝集试验1：64以上l确诊: 符合必须项目 、 和, 加上参考项目中的2项以上; l一般诊断: 符合必须项目 、 和;l 可疑诊断: 符合必须项目和 。病理活检有利于本病的确诊。但典型病例经

7、X线和高分辨率CT(HRCT)即可诊断, 而临床和影像学表现不典型者, 须取肺组织活检确诊。肺活检取材以开胸或胸腔镜为好。病理病理l大体标本： 表面弥漫细小灰白色结节 切面见广泛细支气管为中心结节 支气管扩张病理病理 双肺弥漫性分布，以呼吸性细支气管为中心的慢性细支气管炎及细支气管周围炎病理病理l细支气管和呼吸性细支气管炎 管壁增厚，管腔狭窄 管壁全层见淋巴细胞、浆细胞和组织细胞l其他肺组织区域可以完全正常l支气管腔及周围肺泡腔伴有大量中性粒细胞l病程晚期，细支气管周可见间质纤维组织增多 鉴鉴 别别 诊诊 断断慢性支气管炎慢性支气管炎l误诊率极高l慢支X线胸片示肺纹理增强，而弥漫性泛细支气管炎

8、为双肺弥漫分布的小结节影。lHRCT能更清晰地区分二者。支气管扩张支气管扩张(BE)l CT示某一叶段多级支气管的囊环状薄壁透光影和“双轨征”l 多累及较大支气管, 严重者常可见支气管黏液嵌塞和/或液平。l病变范围远不如DPB广l一般无肺功能改变，PaO2多正常。 肺结核肺结核l病灶有多态性的背景特点, 病变除“树芽征”外, 还伴有斑片影、空洞等多种形态l急性粟粒性肺结核则表现为细粟粒样结节影, 其密度更淡, 分布更密集, 有大小、密度、分布三均匀的特点,尘肺尘肺l早期影像学表现双肺弥漫性分布的粟粒样小结节影, 但不呈小叶中心性分布。l只有当气道损伤延伸至小气道时, 可出现细支气管扩张及小叶中

9、心结节影l早期一般不伴发支气管扩张,亦无树芽征和支气管壁增厚。l纵隔、肺门淋巴结增大伴钙化是其特征l有生产性粉尘接触史。治治 疗疗红霉素红霉素 历史历史1982年工藤翔二等开始尝试长期、小剂量使用红霉素治疗DPB取得了较为满意的效果，并被1990年日本厚生省弥漫性肺疾病研究班的双盲研究所肯定 。红霉素红霉素 机制机制l红霉素改善DPB的症状是依赖于它的抗炎作用，而非抗菌作用。l抑制气道上皮分泌抑制气道上皮分泌粘蛋白及通过阻断Cl-通道抑制水分的分泌，使气道粘膜的分泌减少。l抑制气道上皮分泌的IL-8及NE释放的LT-B4，减少NE在气道粘膜的集聚。l抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核-巨噬细胞系统的成熟、分化。红霉素红霉素 l不论细菌培养结果如何，红霉素均应为首选用药红霉素均应为首选用药。l用量为 400-600mg Qdl用药用药6个月以上，有效至少个月以上，有效至少1年年l进展期病人则需持续用药2年以上。l停药后复发的病例，再用红霉素仍然有效l红霉素治疗4周症状仍不改善者可试用14环的大环内脂类药物如克拉仙（CAM）或罗红霉素（RXM）。红霉素红霉素 反应反应多数病人用药4周后临床症状不同程度改善颗粒样结节状阴影减少或消失FEV1实/预其他治疗其他治疗l