胆囊结石及其防治

1、 丽水市人民医院普外科 叶冠雄请连续点击l浓缩功能:浓缩胆汁510倍。l排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 l分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。l胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 lB超型超声波检查:首选l适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。l检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食l检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体l光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。lB超对胆囊结石的准确率为9298%。l C

2、T和MRIl女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationl近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 l胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。l胆道感染:l代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。l胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。l胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多

3、为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。l混合性结石:60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。l胆囊炎与胆石症常合并存在。 l90以上胆囊炎属结石性的。l梗阻因素:l感染因素:主要为大肠杆菌。l化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。l其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。l单纯性胆囊炎:l化脓性胆囊炎:l坏疽性胆囊炎l胆囊穿孔l胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射l胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气l继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌l

4、感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3lMurphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。l腹膜刺激征。l可扪及肿大胆囊。l黄疸。lB超:光团和声影。l准确率9298%。l术中B超胆囊胆囊造影造影l继发于急性胆囊炎。l多次发作、长期慢性炎症l胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液lB超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影l慢性胆石胆囊炎均应择期手术l手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应

5、征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病48小时以内施行。l胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。l胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。l腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 l胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。 l胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛 l感染和胆囊发炎胆囊炎 l妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞 l以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。 l今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔

6、进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。 l如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。 l大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动。 l急性胆囊炎、慢性胆囊炎急

7、性发作l良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉l慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石l肝囊肿、脾良性增大l子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎l阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理l高选迷切、胰腺炎包膜切开减压l腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除l腹痛，腹块的诊断l肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。l急性胆囊炎禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。 l慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。l肿瘤性:腺瘤、腺癌l非肿瘤

8、性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生lB超见回声光团，不伴声影l大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除l(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。l(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。l(3)女性激素增高者。l(4)肥胖及体力活动减少者。l(5)胆囊及胆道感染者。l(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。l(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。l(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。l(9)遗传。l(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。l胆囊炎在急性发作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮

9、酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。l慢性胆囊炎： 平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。l规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。l饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。l不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维

10、素；豆类含丰富的植物蛋白。l还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。l一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。l严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。l平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。l一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。l急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。l有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。l另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。 l对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。l我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病