多发性创伤急救

1、多发性创伤多发性创伤医务科医务科 刘征远刘征远 副主任医师副主任医师 二一五年六月二十六日二一五年六月二十六日Copyright 2008 All rights reserved 主 要 内 容概念1临床特点2诊断3 3抢救原则4抢救程序5 各部位确定性治疗3 6Copyright 2008 All rights reserved 主 要 内 容概念1临床特点2诊断3 3抢救原则4抢救程序5 各部位确定性治疗3 6Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved 一、一、概述概述 概念：Copyright

2、 2008 All rights reserved v多发性创伤（多发性创伤（multiple injuries):multiple injuries): 是指在同一致伤因素作用下身是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。它，其中至少一处损伤是危及生命的。它包括两个内容：两个及以上解剖部位包括两个内容：两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤；同时或相继发生创伤； 各个创伤均为各个创伤均为同一致伤因素所造成。同一致伤因素所造成。Copyright 2008 All rights reserved v多处伤：是指同

3、一解剖部位或脏器，发生两处是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。枪弹伤等，均为多处伤。v复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。素致伤等。Copyright 2008 All rights reserved ISSISS评分评分1616分为严重多发性创伤分为严重多发性创伤严重创伤是损害人类生命和健康的

4、三大杀手严重创伤是损害人类生命和健康的三大杀手（心脑血管疾病（心脑血管疾病 、肿瘤）、肿瘤）Copyright 2008 All rights reserved 多发伤救治模式 抢救抢救-诊断诊断-治疗治疗 “零通过时间零通过时间”和和“黄金一小时黄金一小时”Copyright 2008 All rights reserved The Golden Hour黄金1小时 Patients have the best Patients have the best chance for survival if chance for survival if definitive care is def

5、initive care is available within an available within an hour after injuryhour after injury 如果在损伤如果在损伤1 1小时内能够获得小时内能够获得确定性救治，病人有最好的机会确定性救治，病人有最好的机会生存生存 For victims of life-For victims of life-threatening trauma, threatening trauma, stabilization may stabilization may require complex require complex i

6、nterventionsinterventions 对于存在致命创伤的受害者对于存在致命创伤的受害者，稳定其病情可能需要综合性干，稳定其病情可能需要综合性干预预Copyright 2008 All rights reserved 损伤初始评估（初步检查）挽救生命的干预（复苏）重新评估病情稳定从头到脚评估（再次检查）转运第一小时第一小时Copyright 2008 All rights reserved 新黄金一小时 “黄金一小时黄金一小时(golden hour)”(golden hour)”的概念的概念被理解成进行创伤复苏的最快速度及被理解成进行创伤复苏的最快速度及有效性有效性 ，其最终目的

7、是缩短损伤至作，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间手术切口时间 创伤复苏移至手术室及最终到达创伤复苏移至手术室及最终到达ICUICU。Copyright 2008 All rights reserved 二、多发伤的临床特点二、多发伤的临床特点Copyright 2008 All rights reserved 全身反应重，病情变化快，全身反应重，病情变化快， 并发症发生率及死亡率高。并发症发生率及死亡率高。 严重多发伤都伴有一系列的没复杂全身应激严重多发伤都伴有一系列的没复杂全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤严重程度、性

8、质、部化。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。位和受伤时情况等影响。Copyright 2008 All rights reserved 三个死亡高峰：三个死亡高峰： 第一死亡高峰第一死亡高峰-伤后数分钟。死伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。损伤或心脏大血管的破裂。 第二死亡高峰第二死亡高峰-伤后伤后6868小时，死小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。脏器破裂等。是抢救的黄金时间。 第三死亡高峰第三死亡高峰-伤后数天或数周内伤

9、后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。死亡原因主要为并发症。Copyright 2008 All rights reserved DeathsTime01 hour3 hours2 weeks4 weeksTrimodal Distribution of Trauma DeathsLacerations: Brain Brainstem Aorta Spinal Cord HeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvic fracturesLong bone fracturesAbdominal injuriesSepsisMulti-organ Fai

10、lure (MOF)创伤死亡的三个高峰创伤死亡的三个高峰裂伤：裂伤：脑脑脑干脑干主动脉主动脉脊髓脊髓心脏心脏硬膜外的硬膜外的硬膜下的硬膜下的血血/气胸气胸骨盆骨折骨盆骨折长骨骨折长骨骨折腹部损伤腹部损伤脓毒症脓毒症多器官衰竭多器官衰竭Copyright 2008 All rights reserved （二）（二） 多部位和多样性伤情：多部位和多样性伤情：Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved （三）非对称性表现（三）非对称性表现Copyright 2008 All rights reserve

11、d Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved （四）（四） 创伤性休克：创伤性休克

12、：Copyright 2008 All rights reserved （五）低氧血症：（五）低氧血症： Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved （六）意识障碍：（六）意识障碍：Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved ( (七）七） 低温和凝血病：低温和凝血病： 低体温是在不同原因作用下的病理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热调节反应丧失而引发的病理低温表现。Copyright 2008 A

13、ll rights reserved Copyright 2008 All rights reserved 创伤患者的低温分级：创伤患者的低温分级：Copyright 2008 All rights reserved 凝血障碍：凝血障碍： Copyright 2008 All rights reserved 死亡三联征死亡三联征 Copyright 2008 All rights reserved 三、伤情评估 院前评估：创伤指数（院前评估：创伤指数（TITI）评分、）评分、CRAMSCRAMS评分等。评分等。 院内评估：简明创伤分度（院内评估：简明创伤分度（ASIASI）、）、损伤严重度评分

14、（损伤严重度评分（ISSISS）等。）等。Copyright 2008 All rights reserved AISAIS分区：分区： 6 6个区：头颈部、面部、胸部、腹部个区：头颈部、面部、胸部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、皮肤及软组织。及盆腔、四肢及骨盆、皮肤及软组织。Copyright 2008 All rights reserved ISSISS方法方法Copyright 2008 All rights reserved 三、三、 多发伤的诊断多发伤的诊断 快捷、全面、诊断再诊断快捷、全面、诊断再诊断Copyright 2008 All rights reserved 1.迅速判断伤员有

15、无威胁生命的征象： 注意伤员的神志、面色、呼吸、血压注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸道的、脉搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸道的梗阻梗阻 ，大出血等致命征象，大出血等致命征象，如有则迅即处理如有则迅即处理。Copyright 2008 All rights reserved A A、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼骨折、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼骨折、舌后坠等），确保气道通畅。、舌后坠等），确保气道通畅。 B B、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频率和、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频率和深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音。深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音

16、。 C C、循环：、循环：HPHP、P P、外出血部位、皮肤颜色、外出血部位、皮肤颜色、EKGEKG。 D D、伤残（简要的神经系统检查）：意识状态、伤残（简要的神经系统检查）：意识状态（GCSGCS）、瞳孔、运动感觉功能。）、瞳孔、运动感觉功能。 E E、裸露、保温。、裸露、保温。 在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱稳定在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱稳定。Copyright 2008 All rights reserved 2. 进一步检查： 在伤员的致命征象得到初步控制在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进一步检查，包括病史采集后，就必须进一步检查，包括病史采集，体格检查，实验室

17、检查及特殊检查，体格检查，实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。治疗。Copyright 2008 All rights reserved CRASHPLAN C= circulationC= circulation循环循环 R=RespiratoryR=Respiratory呼吸呼吸 A=abdomenA=abdomen腹部腹部. . S=spineS=spine脊柱脊柱 H=headH=head头颅头颅 P= pelvisP= pelvis骨盆骨盆 L= limbsL= limbs四肢四肢 A=Ateries and veinsA=

18、Ateries and veins动静脉动静脉 N= nervesN= nerves神经神经Copyright 2008 All rights reserved 3.多发伤的再评估： 多发伤是种变化多端的动态损伤。某些多发伤是种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，或发生继隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，或发生继发性损伤及并发症。因此，必须进行动态现实发性损伤及并发症。因此，必须进行动态现实。Copyright 2008 All rights reserved 四、抢救原则 首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而处理随时间延迟而恶化的损

19、伤，最后处理一般可暂而处理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延迟处理的损伤。时延迟处理的损伤。 呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。 凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的处理，尤其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查处理，尤其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查术。若出现危重伤情并存时，可分组同时进行手术或术。若出现危重伤情并存时，可分组同时进行手术或酌情相继实施。酌情相继实施。 Copyright 2008

20、 All rights reserved 手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器或肢体第二，维护功能第三的原则来确定其处理或肢体第二，维护功能第三的原则来确定其处理次序，力求尽可能地达到完美。次序，力求尽可能地达到完美。 处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁小勿大，宁易勿难为原则来处理各部位或脏以宁小勿大，宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情。器的伤情。Copyright 2008 All rights reserved 各部位系统处理先后顺序上可参考各部位系统处理先后顺序上可参考A AF F方方案，实施中对威

21、胁生命损伤或可造成严重后果案，实施中对威胁生命损伤或可造成严重后果的伤情仍然是优先要解决的问题：的伤情仍然是优先要解决的问题：A A：呼吸道系统处理（：呼吸道系统处理（Airway) Airway) B B：控制内外出血（：控制内外出血（BleedingBleeding）C C：中枢神经系统处理（：中枢神经系统处理（CentralCentral）D D：消化道系统处理（：消化道系统处理（DigestionDigestion）E E：排泄泌尿系统处理（：排泄泌尿系统处理（ExcretionExcretion）F F：骨折处理（：骨折处理（FractureFracture）Copyright 20

22、08 All rights reserved 五、抢救程序五、抢救程序 多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这要求有一整套对严重多发伤抢救的规范程序，并要求有一整套对严重多发伤抢救的规范程序，并有各种具体的应急抢救方案。目前国内外多主张有各种具体的应急抢救方案。目前国内外多主张按按VIPCOVIPCO程序进行。程序进行。v V V（ventilationventilation）通气）通气保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，充，充 分通气吸氧。分通气吸氧。v I (injection)I (injection)输液输血，扩充血容量输液输血，扩充血容量抗休克。抗休克。v P

23、 P（pump)pump)心泵心泵恢复心脏搏血功能。恢复心脏搏血功能。v C C（control)control)控制出血。控制出血。v O O（operation)operation)手术。手术。Copyright 2008 All rights reserved V（ventilation)通气 人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只能耐人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只能耐受受5656分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发伤的抢救分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发伤的抢救中是第一位的。中是第一位的。 A A、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌后坠、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、

24、纠正舌后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保持脊柱中、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保持脊柱中立）立） B B、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼吸机、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼吸机辅助。辅助。Copyright 2008 All rights reserved I（injection)输液输血，补充血容量-抗休克 休克是多发伤早期死亡的主要原因休克是多发伤早期死亡的主要原因之一。在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要之一。在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要性不亚于纠正确氧。迅速建立性不亚于纠正确氧。迅速建立2424静脉通道，快静脉通道，快速输液。勿用血管活性药物治疗低血容

25、量性休速输液。勿用血管活性药物治疗低血容量性休克。收缩压维持克。收缩压维持90mmHg90mmHg即可。即可。Copyright 2008 All rights reserved P（pump）恢复心脏搏血功能 多发伤伤员的休克除低血容量性多发伤伤员的休克除低血容量性休克外，亦应考虑心源性休克的合并存休克外，亦应考虑心源性休克的合并存在。在。 闭式心肺复苏术（闭式心肺复苏术（CCCPRCCCPR）。）。 开胸心肺复苏术（开胸心肺复苏术（OCCPROCCPR）。）。Copyright 2008 All rights reserved C(control)控制出血 方法：压迫、钳夹、修补、结扎。方

26、法：压迫、钳夹、修补、结扎。 对体内的大出血，需在积极输液输血的对体内的大出血，需在积极输液输血的同时，紧急手术止血。同时，紧急手术止血。Copyright 2008 All rights reserved O（operation）手术 在创伤急诊抢救中，一个重要在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。率。Copyright 2008 All rights reserved 手术分类手术分类v 第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应对直接危及生命的损伤，应紧急处理。紧

27、急处理。 1 1、气管插管或气管切开。、气管插管或气管切开。 2 2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。止血。 3 3、解除心包填塞。、解除心包填塞。 4 4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、封闭开放性气胸和引流张力性气胸 。 5 5、解除过高的颅内压。、解除过高的颅内压。Copyright 2008 All rights reserved v第二类优先处理： 随着时间的延长而恶化的损伤，在伤随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应优先手

28、术：腹腔员脱离直接的生命危险后应优先手术：腹腔脏器伤上有止血带的血管伤严重挤压伤脏器伤上有止血带的血管伤严重挤压伤开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤。开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤。Copyright 2008 All rights reserved 损伤控制外科 在对活动性出血的创伤病人行在对活动性出血的创伤病人行DCDC剖腹剖腹手术期间从有机会获救到不可逆生理手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过损伤发生之前的窗口时间是不超过6090min6090min。 外科手术仅限于控制大出血或破裂脏器的外科手术仅限于控制大出血或破裂脏器的处理。处理。Copyright 2

29、008 All rights reserved 严重创伤的预后是由病人的生理极限决定严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的。这种努力换来的。 Copyright 2008 All rights reserved v第三类及时处理； 没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤，经必要的检查作出准确的定位后，再作确伤，经必要的检查作出准确的定位后，再作确定性治疗。一般的非脏器伤，没有呼吸困难定性治疗。一般的非脏器伤，没有呼吸困难的胸部伤、闭合性骨折和关节伤、周围神经和的胸部伤、闭合性骨折和关节伤

30、、周围神经和肌腱伤等，可待一、二类伤手术后尽早手术。肌腱伤等，可待一、二类伤手术后尽早手术。无窒息和无大出血的颌面部伤。烧伤。无窒息和无大出血的颌面部伤。烧伤。Copyright 2008 All rights reserved 六、各部位的确定性治疗六、各部位的确定性治疗 1.颅脑损伤的处理： 主要围绕四个方面进行：保证或尽早主要围绕四个方面进行：保证或尽早建立足够的通气和循环。迅速诊断并清除颅建立足够的通气和循环。迅速诊断并清除颅内占位性病变（包括血肿和挫伤坏死组织）；内占位性病变（包括血肿和挫伤坏死组织）；监测和控制颅内压改善脑灌注压。进行脑监测和控制颅内压改善脑灌注压。进行脑保护治疗，

31、防止或减少继发性神经元损伤。保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤。Copyright 2008 All rights reserved 2.胸部损伤的处理： 张力性气胸张力性气胸胸腔闭式引流。胸腔闭式引流。 连枷胸连枷胸浮动胸壁固定与浮动胸壁固定与ARDSARDS的防的防治。治。 血气胸血气胸胸腔闭式引流，当引流速胸腔闭式引流，当引流速度度200ml/hr200ml/hr时，应行剖胸探查术。时，应行剖胸探查术。 心脏穿透伤心脏穿透伤急诊剖胸手术。急诊剖胸手术。 Copyright 2008 All rights reserved 3.3.腹部损伤的处理：腹部损伤的处理： 腹内实质性脏器或血管损

32、伤将导致内出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并予处理；当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤，可采用介入治疗。Copyright 2008 All rights reserved 4.四肢骨盆，脊柱损伤的处理： 在解除对患者生命威胁后，恢复生理在解除对患者生命威胁后，恢复生理稳定性的同时，应尽早将骨折复位固定。稳定性的同时，应尽早将骨折复位固定。 5.血管、神经伤： 对主要血管，修复重建。神经损伤应对主要血管，修复重建。神经损伤应争取一期修复。争取一期修复。Copyright 2008 All rights reserve

33、d 七、并发症的防治Copyright 2008 All rights reserved 防治措施：1 1、早期呼吸支持、早期呼吸支持2 2、尽早控制休克、尽早控制休克 3 3、整体处理伤情、整体处理伤情 4 4、加强监护治疗、加强监护治疗 5 5、维护器官功能、维护器官功能 6 6、有效防治感染、有效防治感染 7 7、预防低温危机、预防低温危机Copyright 2008 All rights reserved w 通畅呼吸道，充分氧合，维持PaO2正常状态，其目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。w 对于严重的多发伤患者应常规进行呼吸支持23天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。

34、w 有严重意识障碍或昏迷以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开，及时采取有效措施以保证肺的所需通气和氧合功能。1 1早期呼吸支持：早期呼吸支持：Copyright 2008 All rights reserved w 及时纠正组织灌注不足，维持有效的循环血量及时纠正组织灌注不足，维持有效的循环血量，稳定循环是预防伤后器官功能损害的基本环节，稳定循环是预防伤后器官功能损害的基本环节。w 对于即存在血容量相对不足，又并发有不同程对于即存在血容量相对不足，又并发有不同程度的脑水肿、肺水肿的伤员，一旦血容量得到基度的脑水肿、肺水肿的伤员，一旦血容量得到基本纠正，不宜过分强调快速扩容，应警惕因补液本纠

35、正，不宜过分强调快速扩容，应警惕因补液过多而造成另一器官损害，全面维护组织器官功过多而造成另一器官损害，全面维护组织器官功能。能。2 2尽早控制休克：尽早控制休克：Copyright 2008 All rights reserved 既要处理好局部与整体治疗关系，又既要处理好局部与整体治疗关系，又要顾及到各部位伤之间关系。稳定的全身状况可为要顾及到各部位伤之间关系。稳定的全身状况可为局部处理提供良好条件，整体救治的不足也必然影局部处理提供良好条件，整体救治的不足也必然影响到局部治疗好坏。应从多部位伤情出发，建立整响到局部治疗好坏。应从多部位伤情出发，建立整体性局部处理观念，依据伤情的轻重缓急，按照处体性局部处理观念，依据伤情的轻重缓急，按照处理的先后次序，不间断的进行救治。避免顾此失彼理的先后次序，不间断的进行救治。避免