病人资料收集的方法及护理记录的书写要点

1、一、病人收集资料的方法一、病人收集资料的方法二、二、护理记录书写要点护理记录书写要点病人收集资料的方法病人收集资料的方法观察观察 是人们对事物感性认识的一种主要形式，是对是人们对事物感性认识的一种主要形式，是对事物的一种有意识、有目的、有计划的比较仔事物的一种有意识、有目的、有计划的比较仔细持久的知觉。护士与病人的初次见面就意味细持久的知觉。护士与病人的初次见面就意味着观察的开始。病人的外貌、体位、步态、个着观察的开始。病人的外貌、体位、步态、个人卫生和精神反应情况等都已映入眼帘而留下人卫生和精神反应情况等都已映入眼帘而留下印象。在整个住院期间，护士始终要保持警觉印象。在整个住院期间，护士始终

2、要保持警觉状态，对病人进行连续观察，有意识地收集一状态，对病人进行连续观察，有意识地收集一些支持或否定护理诊断的迹象以及观察执行护些支持或否定护理诊断的迹象以及观察执行护理措施后的效果等理措施后的效果等 交谈交谈 通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的健康情况。一般可分为健康情况。一般可分为a正式交谈：是正式交谈：是指事先通知病人，有目的的、有计划的指事先通知病人，有目的的、有计划的交谈。例如：入院后的采集病史。交谈。例如：入院后的采集病史。b非非正式交谈：是指护士在日常查房时或进正式交谈：是指护士在日常查房时或进行护理中与病人随便而自然的交谈。行护理中与病人

3、随便而自然的交谈。 护士应掌握一定程度的体检技能，通过护士应掌握一定程度的体检技能，通过望、触、叩、听等方法，对护理对象进望、触、叩、听等方法，对护理对象进行从头到脚的系统检查，以收集病人身行从头到脚的系统检查，以收集病人身体状态的客观资料。护士应注意，进行体状态的客观资料。护士应注意，进行体检是以护理为重点，找出支持护理诊体检是以护理为重点，找出支持护理诊断的阳性体征。断的阳性体征。体格检查体格检查n包括病人病历、各种护理记录，以及有包括病人病历、各种护理记录，以及有关文献等关文献等 阅读阅读资料记录时应注意的问题资料记录时应注意的问题 n记录应全面、真实，不带有护士的主观判断记录应全面、真

4、实，不带有护士的主观判断和结论；和结论；记录主观资料应尽量用病人的原话，尤其是记录主观资料应尽量用病人的原话，尤其是心理社会方面的资料；心理社会方面的资料；n记录客观资料应用医学术语、语言简练，书记录客观资料应用医学术语、语言简练，书写清楚；写清楚；n观察到的客观资料可用主观资料来证实；观察到的客观资料可用主观资料来证实；n避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚可等，因为没有统一的标准。可等，因为没有统一的标准。二、护理记录书写二、护理记录书写 n新入院病人的四测每天三次，连测三天。新入院病人的四测每天三次，连测三天。有异常者要各班必测，次数视实际情况有异

5、常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。次。n返院、转入病人要登记在四测本上，并返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天三次。注明时间，四测连测三天，每天三次。n体温在体温在37.5以上的，在无医嘱的情况下，以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。两次。n低热低热37.537.9中等热中等热3838.9高热高热3940.9超高热超高热41及以上。及以上。 发热常规四测（

6、低热一日两次，中等热一日发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四小时一次或遵医三次，高热及超高热一日四小时一次或遵医嘱执行）嘱执行） n体温单眉栏处的内容不能为空，整份病体温单眉栏处的内容不能为空，整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致。码为准，病区内容要一致。n时间栏上填写的时间一般写与实测相近时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。物理降温，用药后四测）要写具体时间。n若连续两次体温落在整数点的粗线上不若连续两

7、次体温落在整数点的粗线上不必相连。物理降温后体温无变化，则在必相连。物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的下一次的体温应与降温前的体温相连。体温应与降温前的体温相连。n体温低于体温低于35 及以下的一律画在相应及以下的一律画在相应时间的时间的35横线上，并在横线上，并在35以下用以下用蓝笔纵行填写蓝笔纵行填写“体温不升体温不升”。n每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。对应的栏内。n体温表上的血压单位体温表上的血压单位kpa应改为应改为mmh

8、g.护理记录护理记录n护理记录护理记录n1 病人的生命体征有异常，在用药后要复测，病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。并记录在体温单和交班护记上。n2 “间睡间醒间睡间醒”、“睡眠好睡眠好”、“进食好进食好”、“入睡好入睡好”、“进食一般进食一般”、“胃纳欠佳胃纳欠佳”、“于于20:00入睡入睡”等模糊不清的字样不要出现等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写小时（不能写“入睡入睡小时）；进食早餐小时）；进食早餐约约300g。n3 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有书写包干护记时，要仔

9、细查看医嘱，如有用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢复，来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢复，一般写自知力缺或自知力未恢复）。一般写自知力缺或自知力未恢复）。n4 “无药物反应无药物反应”“”“无不良反应无不良反应”说法欠妥，说法欠妥，应写应写“无药物副反应无药物副反应”。“请下一班密切观察请下一班密切观察病情病情”不要写在交班护记中。写不要写在交班护记中。写“给予保护性给予保护性约束约束”时，要注明开始和解除的时间。时，要注明开

10、始和解除的时间。n书写出院、入院、请假、返院护记时，书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如父母，姐妹，兄弟等。关系。如父母，姐妹，兄弟等。n护记内容实行护记内容实行24小时制，凌晨小时制，凌晨1点半应点半应写为写为01:30。n护记内容要用阿拉伯数字，如：护记内容要用阿拉伯数字，如：1日日2次，药名要用中文，如海俄辛，次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡葡萄糖，萄糖，B1要写维生素要写维生素B1。n长期肌注或输液的病人，当班护记中要长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。注明是按长期医嘱执行。n记录病情时一定

11、要分清楚哪些属现象哪记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状，用词要准确（些属症状，用词要准确（“无出现无出现现象，现象，症状已缓解症状已缓解”出入院，请假，返院记录的范出入院，请假，返院记录的范例例n入院护理记录入院护理记录n要写本次入院的原因，主要病情表现，要写本次入院的原因，主要病情表现，护送者，入院时间，入院方式，衣着仪护送者，入院时间，入院方式，衣着仪表，皮肤情况，意识状态，是否伴有躯表，皮肤情况，意识状态，是否伴有躯体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，护理措施，护理级别，安住病区等。护理措施，护理级别，安住病区等。范例：范例：n患者因患者因“自语，

12、凭空闻语，夜间不眠自语，凭空闻语，夜间不眠3年，冲动、毁物、年，冲动、毁物、欲伤人欲伤人1天天”于于14：25由其妻子及村委会干部约束双由其妻子及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。衣着问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。衣着不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长约约2cm的伤口（或查皮肤无破损），已给予清创消毒的伤口（或查皮肤无破损），已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理，安住与处理。遵医嘱按精神科护理常

13、规予一级护理，安住与2病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后表现间中乱语，于表现间中乱语，于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约后能安静。晚餐进食米饭约200g。注：注：n四测有异常者要写上，有保护性约束的四测有异常者要写上，有保护性约束的药注明开始和解除的时间，有伤口或者药注明开始和解除的时间，有伤口或者瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包干记录中反映愈合情况（如病人自入院干记录中反映愈合情况（如病人自入院起天天有交班，暂时不需要写

14、加班记录，起天天有交班，暂时不需要写加班记录，则白班护士要根据实际情况适当地把愈则白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上）合结果写上）请假护记请假护记n内容包括请假的日期，时间，天数，病内容包括请假的日期，时间，天数，病人的主要病情，按医嘱带药和外出指导人的主要病情，按医嘱带药和外出指导意见，并写明由谁接出。意见，并写明由谁接出。n患者表现安静，接触一般，交谈合作，患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答部分切题。自知力部分恢复，定向对答部分切题。自知力部分恢复，定向力存。日常生活能自理，服药合作，无力存。日常生活能自理，服药合作，无药物副反应。每餐进食量约药物副反应。每餐进食量约300g，

15、每天，每天睡眠时间约睡眠时间约9小时，二便正常。今日其母小时，二便正常。今日其母来院要求假出，于来院要求假出，于10:00按医嘱予办理按医嘱予办理假出手续并带药假出手续并带药10天。嘱患者家属督促天。嘱患者家属督促患者坚持按时按量服药，注意劳逸结合。患者坚持按时按量服药，注意劳逸结合。避免不良刺激，如有不适即时返院。避免不良刺激，如有不适即时返院。返院护理记录返院护理记录n内容包括返院的日期时间，在院外的主内容包括返院的日期时间，在院外的主要病情变化与生活情况，服药情况，返要病情变化与生活情况，服药情况，返院时的主要表现，治疗和护理。院时的主要表现，治疗和护理。范例范例n患者于患者于10:30由其母陪同步行返院，据家属反由其母陪同步行返院，据家属反映，患者假出期间表现安静，生活能自理，能映，患者假出期间表现安静，生活