2022年医学专题—腹膜透析处方调整.ppt

1、 腹膜(fm)透析 赖雅敏 许飞第一页，共三十四页。定义(dngy)腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透(shntu)梯度，通过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。第二页，共三十四页。腹膜的总面积为2。2M2溶质和水的交换途径(tjng)：血管的内皮细胞间孔-基底膜-上皮细胞孔-腹膜间质-腹膜的间皮细胞间孔-腹膜的不流动层腹膜20nm的溶质白蛋白，各种球蛋白清除极少第三页，共三十四页。原理(yunl)弥散弥散-清除溶质的主要机理清除溶质的主要机理溶质的浓度梯度溶质的浓度

2、梯度溶质分子大小溶质分子大小-B2MG可通过可通过腹透液停留时间腹透液停留时间腹膜毛细血管的血流量腹膜毛细血管的血流量腹膜的有效面积腹膜的有效面积(min j)透析液温度透析液温度透析液交换量透析液交换量透析液内糖浓度透析液内糖浓度第四页，共三十四页。2 .超滤-清除水分的主要机理渗透超滤-加入葡萄糖以提高(t go)渗透压 1。5% 2。5% 4。25%静水压超滤淋巴回流与超滤第五页，共三十四页。腹膜(fm)透析的装置v腹膜透析管v连接系统及消毒系统v腹膜透析机v腹透液-不含钾v 渗透压稍高于血浆v 成分易于调整v 电解质成分及浓度与人相似v 高压(goy)消毒，不含致热源，细菌第六页，共三

3、十四页。腹膜(fm)透析液成分葡萄糖 钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.54.25g/l132141mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/l1.252.5mmol/l3540mmol/l340390mOsm/l5.07.0第七页，共三十四页。其他(qt)成分肝素-防纤维蛋白堵塞管路(un l)及肠粘连抗生素治疗腹膜炎胰岛素其他成分利多卡因，AA，血管扩张剂第八页，共三十四页。胰岛素的用法(yn f)糖尿病患者：控制血糖 CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下注射量的2-3倍。目标(mbio)：FPG 140mg/dl 饭后1小时200 mg/dl 第九页，共三

4、十四页。胰岛素的用法(yn f)非糖尿病人：代谢(dixi)腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素第十页，共三十四页。腹透方式(fngsh)间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性环式腹膜透析（CCPD）夜间(y jin)间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）第十一页，共三十四页。IPD （intermettent peritoneal dialysis）ARFCRF做CAPD的初始阶段的310天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除(qngch)毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,10

5、20次/天第十二页，共三十四页。CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）CRF长期需透析者优点:符合生理要求-24H持续低流量 病情稳定,脱水量(shu lin)稳定 血压稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降 最广泛用法: 2升/每次,4次/天第十三页，共三十四页。CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）同CAPD感染机会少，方法简便机器(j q)操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2升腹透液适用于需人帮助者或需白日工作者第十四页，共三十四页。NIPD（nocturnal int

6、ermittent peritoneal dialysis）同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周围(zhuwi)漏水者第十五页，共三十四页。腹透适应症ARFCRF急性药物或毒物(dw)中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其他第十六页，共三十四页。相对(xingdu)禁忌v广泛(gungfn)肠粘连及肠梗阻v腹部皮肤广泛感染无法植管者v腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管v严重肺功能不全v腹腔内血管疾患v晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾v高分解代谢者v长期不能摄入足够的蛋白质及热量者v疝未修补者v不合作者或有精神病第十七页

7、，共三十四页。并发症v急性并发症腹腔脏器(zn q)损伤出血导管功能障碍1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮肤出口处感染第十八页，共三十四页。v急性(jxng)并发症腹痛电解质及酸碱平衡紊乱低血压肺功能(gngnng)不全胸腔积液心血管系统并发症其他第十九页，共三十四页。慢性(mn xng)并发症腹膜(fm)失超滤丢失综合征糖负荷增加高脂血症心血管系统并发症背痛腹疝腹透液渗漏第二十页，共三十四页。腹膜(fm)透析并发腹膜(fm)炎v分类(fn li)细菌性腹膜炎化学性腹膜炎霉菌性腹膜炎嗜酸细胞增高性腹膜炎第二十一页，共三十四页

8、。诊断标准（三条(sn tio)标准中至少具备两条）腹膜炎症状和体征腹透液混浊，白细胞100个/mm3 中性粒细胞 50%经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌(xjn)存在第二十二页，共三十四页。腹膜超滤功能(gngnng)减退v腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca+增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退v反复(fnf)腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降v长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可

9、造成失超滤第二十三页，共三十四页。腹膜(fm)超滤功能减退v分型分型型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离(fnl)，可你。型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不可逆。第二十四页，共三十四页。腹膜(fm)超滤功能减退v防治措施防治措施：1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改67/天，夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允许(ynx)暂停透析3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 5）药物：Tsjjno、 Balakas第二十五页，共三十四页。腹膜(fm)透析的充分性指标Kt/V =3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次 （3次/周）尿素清除率 (

10、URR)肌酐清除率 (Ccr) 50L/W/1.73m2营养状况良好：A35g/l 干体重(tzhng)稳定 与Kt/V 相应的PCR临床评估第二十六页，共三十四页。Kt/VKt/V=-IN（R0。008TUF/W） R=透后BUN/透前BUN UF=超滤量，Kg W=透后体重(tzhng)，kg T=透析时间每周Kt/V= Kt/V X 每周透析次数第二十七页，共三十四页。URR（urea reduction ratio)URR=透后BUN/透前BUN80%第二十八页，共三十四页。Ccr50升/周/1.73m2第二十九页，共三十四页。如何(rh)达到透析充分根据Kt/V调整处方: 无尿毒症症

11、状患者Kt/V3.0/周时透析处方调整 使用大面积透析器或高效透析器 增加透析次数或透析时间 在可能情况(qngkung)下增加透析血流量 处理流量不佳的内瘘 防止透析中低血压的发生第三十页，共三十四页。NPCR-营养状况的评估(pn )PCR =5420 X G/V X2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8 G/V=(C3-C2)/Ti C3=透前BUN,mmol/l C2=上一次透后BUN,mmol/l Ti=两次透析间的时间(shjin),min第三十一页，共三十四页。nPCRPCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8nPCR(g/Kg/day)=PCR/标准(biozhn)体重当kt/V=3.0/周时,nPCR=1.0 g/Kg/day第三十二页，共三十四页。调整(tiozhng)治疗PCR高,限制蛋白摄入或增加透析PCR低,鼓励(gl)患者摄入高蛋白第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结腹膜透析。毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中