老年高血压的诊断与治疗

1、老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗董平栓董平栓 内内 容容前言前言老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点中国专家共识要点我国高血压防治现状：三高三低2004年年:中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知

2、晓率低控制率低6.1%前前 言言医生往往乐观估计了整体血压达标率医生往往乐观估计了整体血压达标率96%的医生了解血压达标值1实际世界范围内仅有30%50%的高血压患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率仅为6.1%22006年世界高血压联盟 (WHL)血压调查2002 年全国居民营养与健康状况调查 前前 言言最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠饮食钠/ /钾比值较高密切有关钾比值较高密切有关老年人占的比例很高老年人占的比例很高约约1/101/

3、10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为前前 言言中国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点前前 言言中国人口老龄化中国人口老龄化 高血压是老年人最常见的疾病高血压是老年人最常见的疾病 高血压是最常见的心血管病高血压是最常见的心血管病 老年老年高血压易导致：高血压易导致：前前 言言老年高血压的问题及特点老年高血压的问题及特点充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑卒中脑卒中冠心病冠心病肾功能衰竭肾功能衰竭主动脉疾病主动脉疾病发病率发病率病死率病死率 外周血管阻力升高，收缩压持续升高外周血管阻力升高，收缩压持续升高 血容量进行性减缩，心排量降低血容量进行性减缩，心排量降低 脉压增大脉压增大 中心动脉

4、压显著增加中心动脉压显著增加前前 言言老年心脏、血管等增龄性改变特点老年心脏、血管等增龄性改变特点 肾脏的增龄性改变肾脏的增龄性改变 交感神经交感神经 RASSRASS 糖耐量呈增龄性改变糖耐量呈增龄性改变前前 言言老年人其它方面增龄性改变老年人其它方面增龄性改变肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾排钠功能下降肾排钠功能下降- -盐敏感性增强盐敏感性增强内内 容容前言前言老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗

5、2008中国专家共识要点中国专家共识要点 欧美国家一般以65岁以上 老年界限为60岁老年高血压的定义老年高血压的定义老年的定义老年的定义中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定 老年高血压：老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 老年单纯收缩期高血压：老年单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，老年ISH占60%老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防治指南内内 容容前言前言老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的现状

6、老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点中国专家共识要点 美国：美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加 中国：中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率 为49%老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的患病率老年高血压的患病率Framingham心脏研究2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查年龄60岁，27%患有高血压，其中20%为2 级高血压年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60% 为2级高血压年龄80

7、岁，高血压的患病率高达90%以上我国老年高血压患者中我国老年高血压患者中 仅仅32.2%接受治疗接受治疗 仅仅7.6%得到控制得到控制 治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的控制率老年高血压的控制率内内 容容前言前言老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点中国专家共识要点老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的临

8、床特点老年高血压的临床特点随着收缩压的升高随着收缩压的升高, , 冠心病死亡率增加冠心病死亡率增加 NT=NT=正常血压正常血压IDH=IDH=单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压SDH=SDH=舒张压收缩压均增舒张压收缩压均增高高ISH=ISH=单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:63

9、4NTNTNTNTIDHIDHIDHIDHSDHSDHSDHSDHISHISHISHISH154320老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状( (通常通常) )老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 血压波动大，易发生体位性低血压血压波动大，易发生体位性低血压夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）非杓型血压发生率可高达60%以上老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病易发生靶器官

10、损害，如：冠心病、脑卒中、肾病及间歇性跛行等老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多 特点：特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema） 血流动力学异常：血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损 处理原则：处理原则：减低左心室的前、后负荷 改善心肌缺血状态 清理肺泡中的液体，改善通气老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 老年高血压易伴发急性肺水肿老年高血压易伴发急性肺水肿内内 容容前言前言老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的临

11、床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点中国专家共识要点主要目标主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标降压目标降压目标 老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标 危险因素较低者：危险因素较低者：收缩压降至150mmHg以下， 如能耐受可进一步降低；ISH者收缩压140 mmHg，舒张压70 mmHg 有高危险因素：有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等

12、， 目标血压130/80 mmHg减少钠盐的摄入适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗改善生活方式、消除不利于心、身健康的行为改善生活方式、消除不利于心、身健康的行为限制饮酒适当减轻体重减轻精神压力平稳、有效不良反应少依从性高老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗理想降压药物理想降压药物u常用的5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好利尿剂和钙拮抗剂较好u部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， -受体阻滞剂亦可用受体阻滞剂亦可用 兼顾组织器官灌注，强调个体化 长效

13、长效CCB、利尿剂等、利尿剂等 具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类他汀类 合用硝酸酯类药物硝酸酯类药物可预防舒张压的过度老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗ISH药物治疗药物治疗老年高血压的治疗老年高血压的治疗利尿剂利尿剂降压治疗的基本用药氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等老年高血压的治疗老年高血压的治疗钙拮抗剂（钙拮抗剂（CC

14、BCCB）Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证老年高血压的治疗老年高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神 经性水肿罕见老年高血压的治疗老年高血压的治疗

15、血管紧张素受体血管紧张素受体拮抗剂（拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人对治疗的依从性氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等老年高血压的治疗老年高血压的治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血 压仍应使用此类药物禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等老年高血压的治疗老年高血压的治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的首选用药合

16、并前列腺疾病的患者可优先选用-受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生哌唑嗪等哌唑嗪等降压效果好不良反应少依从性高老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗联合药物治疗联合药物治疗u以长效以长效CCB为基础的联为基础的联 合降压治疗副作用小、合降压治疗副作用小、 降压疗效好降压疗效好u国产复方降压制剂价格国产复方降压制剂价格 低廉，可供经济条件较低廉，可供经济条件较 差的患者选用差的患者选用老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并冠心病合并冠心病 血压控制的

17、目标为130/80mmHg 如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用 长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并心力衰竭合并心力衰竭 血压控制的目标为130/80mmHg 选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类CCB老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并房颤合并房颤 阵发性房颤患者：用ACEI 或ARB

18、 持续性房颤患者：-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并糖尿病合并糖尿病 血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生 长效CCB对代谢无不良影响，也适用老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并肾功能不全合并肾功能不全 血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中合并脑卒中 急性脑梗死：急性脑梗死：72小时内降压治疗应慎重， SBP200mmHg或病情稳定后再进行降 压治疗，SBP如需降至180mmHg以内， 24小时的降压幅度应15%。 急性脑出血