宫腹腔镜手术在ART中应用

1、宫腹腔镜手术在ART中应用 生殖医学：女性生殖内分泌生殖医学：女性生殖内分泌 男女性不孕症男女性不孕症 人类辅助生殖技术人类辅助生殖技术 生殖医学专科：生殖医学中心生殖医学专科：生殖医学中心 生殖医学病房生殖医学病房宫腹腔镜手术宫腹腔镜手术 “绿色手术”，“不开刀手术”与与传统开腹手术传统开腹手术比较比较腹腔密闭状态，不暴露于空气中；腹腔密闭状态，不暴露于空气中；手术野的暴露比传统手术充分；手术野的暴露比传统手术充分； 非手术部位受到操作干扰小；非手术部位受到操作干扰小；以电、超声分离组织，盆腔粘连减少；以电、超声分离组织，盆腔粘连减少；并发症以热损伤为主。并发症以热损伤为主。 同时诊断和治疗

2、；同时诊断和治疗； 术后恢复快；术后恢复快；住院日减少；住院日减少；盆腔粘连少；盆腔粘连少；综合费用少；综合费用少；优势优势宫腹腔镜在生殖医学应用的目的宫腹腔镜在生殖医学应用的目的 1.寻找和明确女性不孕症的病因；寻找和明确女性不孕症的病因； 2.去除病因；去除病因； 3.女性生育能力的评估；女性生育能力的评估； 4.为为ART做预处理。做预处理。在女性不孕症中的应用在女性不孕症中的应用 凡是与生殖有关的疾病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。凡是与生殖有关的疾病，几乎都可进行宫腹腔镜手术。腹腔镜：子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢肿瘤、卵巢畸胎瘤、子宫内膜异腹腔镜：子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢肿瘤、卵巢畸胎瘤

3、、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、宫外孕、输卵管因素、盆腔因素等。位症、子宫内膜癌、宫外孕、输卵管因素、盆腔因素等。宫腔镜：黏膜下子宫肌瘤、突向宫腔的子宫肌壁间肌瘤、子宫异常出宫腔镜：黏膜下子宫肌瘤、突向宫腔的子宫肌壁间肌瘤、子宫异常出血、子宫纵隔、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物取出、宫腔镜检血、子宫纵隔、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物取出、宫腔镜检查等。查等。在在ART中的应用中的应用 腹腔镜：盆腔粘连分离腹腔镜：盆腔粘连分离 IVF前预处理：前预处理：输卵管积水，子宫肌瘤，卵巢囊肿输卵管积水，子宫肌瘤，卵巢囊肿 IVF并发症处理：并发症处理：EP，宫内外联合妊娠，采卵后内出血，宫内外联合妊

4、娠，采卵后内出血 宫腔镜：宫腔镜评估宫腔镜：宫腔镜评估-反复着床失败反复着床失败 宫腔镜治疗宫腔镜治疗-黏膜下或突向宫腔的肌瘤，子宫畸形黏膜下或突向宫腔的肌瘤，子宫畸形 （子宫纵隔等），子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物（子宫纵隔等），子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔异物 。术前评估术前评估输卵管功能输卵管功能评估评估卵巢功能卵巢功能评估评估子宫功能评子宫功能评估估输卵管形态、管壁、输卵管形态、管壁、通畅度、积水程度、通畅度、积水程度、盆腔情况盆腔情况年龄、年龄、FSH、AFC、AMH、INHB子宫病变（瘤体大小、部子宫病变（瘤体大小、部位）、畸形、内膜病变等位）、畸形、内膜病变等手术要点手术要点以

5、保护卵巢功能为前提；以保护卵巢功能为前提；要学会舍弃；要学会舍弃；熟悉妇科解剖结构，尤其是细小、与功能有关的结熟悉妇科解剖结构，尤其是细小、与功能有关的结构；构；熟悉手术器械的特点和作用原理，合理选择手术器械；熟悉手术器械的特点和作用原理，合理选择手术器械；输卵管手术输卵管手术林元，王元佩，刘越. 2001.输卵管积水病变程度分类标准Williams Gynecology. 2007.腹腔镜下输卵管积水。表现：伞断开口闭塞，取而代之的是光滑的纺锤形盲端。图中输卵管呈气球状，壁薄章汉旺，施静，朱桂金，等. 2004.注意：在所有术后妊娠的患者中，65%的妊娠发生于术后6月，97%的妊娠发生于术后

6、12月。输卵管病变程度，不孕年限和腹腔镜术后妊娠率输卵管积水对IVF-ET 的影响Camus 的分析显示，5500多例因输卵管因素行IVF-ET 患者中，输卵管积水患者的妊娠率和分娩率明显低于无输卵管积水患者，而流产率显著升高；本中心228例IVF患者回顾性研究显示：输卵管积水降低了IVF-ET 的新鲜妊娠率和活产分娩率，增加异位妊娠的发生 。Camus E Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-anysis

7、 of published comparative studiesJ Hum Reprod，1999，14: 1243-1249输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制 大量对动物的研究表明输卵管积液配子和胚胎有毒性作用。 把小鼠的精子和50%输卵管积液共孵育，获能能力将大大降低。 将大鼠胚胎暴露于输卵管积液后，胚胎的形态学评分发生了明显的改变。 Spandorfer S D, Liu H C, Neuer A, et al. 1999.输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制 整合素、白血病抑制因子、同源框基因等是公认的内膜容受性相关因子。 输卵管积水可以使

8、得着床窗期这些因子表达下降。 输卵管切除之后，其表达较术前明显升高。 输卵管积水会降低子宫内膜容受性。Savaris R F, Pedrini J L, Flores R, et al. 2006.Seli E, Kayisli U A, Cakmak H, et al. 2005.输卵管积水影响IVF-ET妊娠率的机制 大量的输卵管积液持续存在，积液有可能返流进入宫腔，在子宫内膜表明形成一层水膜。 此层水膜干扰胚胎和内膜的接触，对胚胎的着床形成障碍。 腹腔镜下腹腔镜下输卵管切除输卵管切除腹腔镜下腹腔镜下输卵管结扎输卵管结扎宫腔镜下输卵管宫腔镜下输卵管栓塞栓塞超声引导下超声引导下输卵管积水输卵

9、管积水穿刺术穿刺术ET前输卵管积水预处理的方法1方法方法234腹腔镜下输卵管切除我中心一项回顾性分析研究表明，IVF-ET前行输卵管切除的输卵管积水患者和不进行处理的患者相比，其获卵数和临床妊娠率明显增加，其获卵数和临床妊娠率明显增加，而流产率明显下降。而流产率明显下降。（靳镭，朱桂金，章汉旺等，2006）Johnson NP于把循证医学数据库里关于IVF-ET前输卵管切除的所有随机对照研究进行了系统总结，其结论为腹腔镜下输卵管切除可腹腔镜下输卵管切除可以改善输卵管积水患者的妊娠结局，无论积水是否在以改善输卵管积水患者的妊娠结局，无论积水是否在B超下可见，超下可见，均可手术预处理均可手术预处理

10、。（ Johnson N P, Mak W, Sowter M C. 2004 ） 腹腔镜下输卵管切除此方法可有效的改善妊娠结局，但仍存在诸多问题。其对血供的影响。Williams Gynecology. 2007. Raoul Orvieto 2011年的文章中对15名行输卵管切除患者进行了自身对照研究。和输卵管切除术前的和输卵管切除术前的IVF-ET周期相比，术后卵巢功周期相比，术后卵巢功能受到影响，表现为促排卵过程中生长卵子质量的下降能受到影响，表现为促排卵过程中生长卵子质量的下降。 双侧输卵管切除患者其获卵数和胚胎数均明显降低。 对单侧输卵管切除患者，术侧卵巢内的小卵泡个数明显少于对侧

11、术侧卵巢内的小卵泡个数明显少于对侧。Orvieto R, Saar-Ryss B, Morgante G, et al. 2011. 腹腔镜下输卵管切除如何切？如何切？避免损伤卵巢的避免损伤卵巢的血管和神经，尽血管和神经，尽量维护卵巢功能量维护卵巢功能充分沟通，告知充分沟通，告知利弊利弊注意监测卵巢功注意监测卵巢功能，能，“TTP”；术术 前前术术 中中术术 后后“裸切裸切”腹腔镜下输卵管切除腹腔镜下输卵管切除腹腔镜下输卵管近端结扎和腹腔镜下输卵管近端结扎和/或远端造口或远端造口适应证：适应证：（1）盆腔存在异常严重的粘连，无法进行输卵管切除；）盆腔存在异常严重的粘连，无法进行输卵管切除；（2

12、）输卵管病变较轻，积水直径）输卵管病变较轻，积水直径30mm，结扎并行造口术后积水，结扎并行造口术后积水复发可能性小；复发可能性小；（3）输卵管病变严重，完全丧失功能，但患者拒绝切除术，）输卵管病变严重，完全丧失功能，但患者拒绝切除术，强烈要求保留输卵管。强烈要求保留输卵管。腹腔镜下输卵管近端结扎和腹腔镜下输卵管近端结扎和/或远端造口或远端造口有效阻止输卵管积液向宫腔的反流，同时保留了卵巢血供。有效阻止输卵管积液向宫腔的反流，同时保留了卵巢血供。从从IVF-ET妊娠结局来看，此治疗策略的效果妊娠结局来看，此治疗策略的效果Johnson NP等在一篇系统评价中提出，与输卵管切除术相比，腹等在一篇

13、系统评价中提出，与输卵管切除术相比，腹腔镜下输卵管结扎术在改善妊娠结局方面可达到类似的效果，不腔镜下输卵管结扎术在改善妊娠结局方面可达到类似的效果，不失为一个有效的替代术式。失为一个有效的替代术式。（2010）Johnson N P, Mak W, Sowter M C. 2004.持续存在的输卵管积液是一个潜在的病原灶；促排卵过程中，随着GN的应用，积水有可能增大积水有可能增大，取卵时机械障碍，卵和胚胎的污染？仅仅行造口术虽然可以恢复输卵管功能，有自然妊娠可能，却增加异位妊娠的风险却增加异位妊娠的风险。 输卵管栓塞治疗输卵管栓塞治疗宫腔镜下输卵管植入的Essure节育器输卵管栓塞治疗2005

14、年Rosenfield 发表首例Essure治疗输卵管积水；2011年Donald 报道20名患者应用Essure后3个月，有19例HSG验证输卵管已经完全梗阻，有效率为95%。每移植一个胚胎的平均活产率为57%，每个患者的平均活产率为67%。Rosenfield R B, Stones R E, Coates A, et al. 2005.Galen D I, Khan N, Richter K S. 2011.尽管已有关于Essure的研究都取得了令人满意的效果，但是由由于样本量偏小，都缺少前瞻性随机对照研究于样本量偏小，都缺少前瞻性随机对照研究。目前尚不能确定植入的目前尚不能确定植入的E

15、ssure对胚胎，子宫内膜甚至胎儿是否有影对胚胎，子宫内膜甚至胎儿是否有影响，响，因此Essure栓塞治疗输卵管积水的临床效果尚需更多的研究来证实。宫内外同时妊娠的输卵管切除术宫内外同时妊娠的输卵管切除术套扎套扎+冷刀切冷刀切 or 超声刀切除患侧输卵管，尽量避免电对宫内胎儿的损超声刀切除患侧输卵管，尽量避免电对宫内胎儿的损伤；伤；宫角妊娠或间质部妊娠联合宫内妊娠，套扎后切除宫角妊娠或间质部妊娠联合宫内妊娠，套扎后切除+缝合止血缝合止血；卵巢手术要点卵巢手术要点囊肿切除术对卵巢储备的影响囊肿切除术对卵巢储备的影响Tsolakidis选择10例既往无卵巢手术史的患者，比较腹腔镜下3cm囊肿切除术

16、前和6个月后卵巢储备情况，发现AFC没有显著性差异，但AMH明显下降明显下降。 囊肿和手术对囊肿和手术对AMH的影响的影响Hwu等对等对1642名患者进行基础名患者进行基础AMH研究，发现无论巧囊本身或者囊研究，发现无论巧囊本身或者囊肿切除术都会显著影响卵巢储备，而手术的影响更大。肿切除术都会显著影响卵巢储备，而手术的影响更大。不论保守治疗还是手术，双侧囊肿比单侧对卵巢储备的影响更大。不论保守治疗还是手术，双侧囊肿比单侧对卵巢储备的影响更大。Hwu YM, et al. Reprod Biol Endocrinol, 2011, 9;9:80.对照组、囊肿组、曾经囊肿切除组对照组、囊肿组、曾经

17、囊肿切除组AMH水平水平囊肿切除前及术后囊肿切除前及术后3月月AMH水平水平如何处理卵巢肿瘤？如何处理卵巢肿瘤？手术影响卵巢的功能机制手术影响卵巢的功能机制术中伤及子宫动脉卵巢支及卵巢动脉或其二者的分支影响了卵巢术中伤及子宫动脉卵巢支及卵巢动脉或其二者的分支影响了卵巢的血供的血供; 分离粘连时损伤卵巢及其血管分离粘连时损伤卵巢及其血管; 剔除囊肿时带走部分正常卵巢组织剔除囊肿时带走部分正常卵巢组织; 电凝止血对卵巢组织的热损伤。电凝止血对卵巢组织的热损伤。不孕患者子宫内膜异位囊肿的手术决策及卵巢功能保护问题，孙爱军，薛薇，2012卵巢手术的要点卵巢手术的要点选择合理的切口：位置，大小，方向；选

18、择合理的切口：位置，大小，方向；剥离分清囊壁和正常组织，切忌眉毛胡子一把抓；剥离分清囊壁和正常组织，切忌眉毛胡子一把抓；准确找到出血部位，快速双极电凝止血，或缝合止血，切忌长时间准确找到出血部位，快速双极电凝止血，或缝合止血，切忌长时间过度电凝，少用单极电凝；过度电凝，少用单极电凝；电凝后注意降温，减少热损伤；电凝后注意降温，减少热损伤；超声刀止血，超声刀产热少，热传导不超过超声刀止血，超声刀产热少，热传导不超过500 m，可较好地保护卵巢，可较好地保护卵巢功能，但其在凝固时也有切割功能，在一定程度上破坏了卵巢的完功能，但其在凝固时也有切割功能，在一定程度上破坏了卵巢的完整性。整性。尽可能的保

19、留卵巢组织，少做附件切除。尽可能的保留卵巢组织，少做附件切除。子宫肌瘤剔除术的手术要点子宫肌瘤剔除术的手术要点腹壁穿刺点的选择腹壁穿刺点的选择垂体后叶素的应用垂体后叶素的应用子宫切口的选择子宫切口的选择熟练的缝合技术熟练的缝合技术宫腔镜的应用宫腔镜的应用宫腔评估宫腔评估内膜病变诊疗内膜病变诊疗子宫畸形诊疗子宫畸形诊疗IVF前宫腔评估前宫腔评估着床失败可能与宫腔病变有关；着床失败可能与宫腔病变有关；宫腔形态异常或子宫内膜功能异常影响子宫内膜容受性，导致宫腔形态异常或子宫内膜功能异常影响子宫内膜容受性，导致ARTART妊妊娠率娠率，流产率，流产率；TVSTVS无创，可以反复进行，但漏诊率无创，可以

20、反复进行，但漏诊率5.55.5，宫腔镜下定位活检准确，宫腔镜下定位活检准确率达率达9494；何晓宇报道阴道超声对检测宫腔异常的敏感性、特异性、阳性和阴性何晓宇报道阴道超声对检测宫腔异常的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别预测值分别88.588.5、100100、100100 和和76.976.9，宫腔镜分别为，宫腔镜分别为100100、96.396.3、91.391.3、100100。Herrera 提示提示IVF失败患者失败患者38%宫腔镜检查有病变；宫腔镜检查有病变；Feghali 等回顾分析等回顾分析145例例IVF前宫腔镜检查，发现前宫腔镜检查，发现45%宫腔有异常，宫腔有异常，认为

21、宫腔镜应作为认为宫腔镜应作为IVF 前的常规检查；前的常规检查；夏恩兰报道夏恩兰报道259例除外男性、输卵管和卵巢等因素的不孕症患者宫腔例除外男性、输卵管和卵巢等因素的不孕症患者宫腔镜检查，宫腔正常镜检查，宫腔正常139(54%) 、宫内病变、宫内病变120(46%) ，包括子宫内膜息肉，包括子宫内膜息肉43(36%) 、子宫畸形、子宫畸形37(31%) 、宫腔粘连、宫腔粘连23(19%) 、子宫内膜病变、子宫内膜病变10( 8%) 、宫内异物、宫内异物1 (0.8%) 及黏膜下肌瘤及黏膜下肌瘤6(5%)。IVF前宫腔评估前宫腔评估良好的可接受性和高度的准确性！良好的可接受性和高度的准确性！内膜病变的诊疗内膜病变的诊疗Zikopoulos 报道46例宫腔粘连的不孕患者，宫腔镜下分离粘连后轻中重患者的术后活产率分别为33.3, 44.4 and 46.7%；Olivei