吸入疗法的临床应用

1、吸入疗法的临床应用吸入疗法的临床应用汕头大学医学院第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院呼吸内科呼吸内科郑小河郑小河内容一吸入疗法的定义、相关概念、理论二吸入疗法的临床应用范围三吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素四临床常见吸入装置/药物的特点、分类2022-3-22科室201501142内容一吸入疗法的定义、相关概念、理论二吸入疗法的临床应用范围三吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素四临床常见吸入装置/药物的特点、分类2022-3-22科室201501143疾病的治疗方法的分类p 中医中药，少数民族、民间技艺p 中药、草药方剂的内服、外敷，推拿按摩，针灸，熏法，等等p 西医p 外科/手术治疗p 手术

2、切除、修补、改良，人工假体置换p 器官移植p 内科内科p 化学治疗：化学药物口服/内服或外用、肌肉注射、静脉输液p 物理治疗，包括核医学、微波、射频消融、电休克，等等p 精神心理治疗，通过语言沟通、开导、暗示等p 交叉学科交叉学科：p 人工有创介入，化学、物理方法，近20年发展迅速p 机械通气、人工肾/血液透析、导管下血管、气道、消化道支架，等p 腔镜，经腔镜施行治疗，p 微波、射频、热治疗，光动力学疗法，等2022-3-22科室201501144p全身治疗全身治疗p局部治疗局部治疗 吸入疗法吸入疗法 (给药途径的变化给药途径的变化)u 又，有望通过吸入给药以达到全身又，有望通过吸入给药以达到

3、全身治疗的目的，不能绝然区别开来治疗的目的，不能绝然区别开来吸入疗法l 通过特殊装置将药物和溶剂驱散成雾粒或微粒(气溶胶)让病人吸入，使药物沉降在鼻咽喉、各级支气管及肺泡内，从而达到局部或全身治疗作用 当今世界治疗哮喘、慢阻肺的主要方式2022-3-22科室201501145气溶胶的概念l 气溶胶：微小的液体或固体微粒悬浮于空气中，大小气溶胶：微小的液体或固体微粒悬浮于空气中，大小0.01100m0.01100m（10100000nm10100000nm）(10-10(10-10万万nm)nm) 吸入疗法的气溶胶粒子大小吸入疗法的气溶胶粒子大小约在约在0.110m0.110m(1001(100

4、1万万nm)nm)l 雾：雾：液体微粒气溶胶l 尘或烟：尘或烟：固体微粒气溶胶l 非均相分散：非均相分散：气溶胶内的大量雾滴或微粒的大小是不规则的，只是微粒的物理直径、形态和运动有一个范围l 微粒的物理特性对气溶胶吸入后在气道不同部位的沉降有决定性影响，尤其是微粒的直径l 药物颗粒大小药物颗粒大小是决定吸入疗法的药物到达靶器官量多少的重要因素2022-3-22科室201501146解剖学、生理学基础 解剖学特点十分有利于药物的吸收，同时又可迅速遍及全身A.开放性呼吸系统是与外界密切相通的系统，可以借助于吸气动作吸入药物B.吸收性 肺具有表面积大，有巨大的交换吸收潜力 肺泡与其周围毛细血管床相距

5、最近 循环血量大，C.应答性呼吸道粘膜含各类感受器、药物受体及巨噬细胞等，他们可以对吸入性的药物及体内外的刺激迅速做出反应，不断调节气道的口径、阻力及分泌等D. 净化性呼吸系统具有复杂而巨大的清除异物、净化气道的能力呼吸管道的弯曲与各级分支，可使吸入微粒中较大者因惯性嵌顿而沉降吸入气流在大气道为涡流，在小气道为层流，均利于吸入微粒的重力沉积粘膜纤毛毯有巨大捕获微粒的能力，并可将其通过纤毛的定向摆动，移至咽喉部排出或咽下2022-3-22科室201501147药理学基础 吸入疗法应用的气溶胶气溶胶u是以人工方法将固体或液体分割成微粒，并混悬于大气中组成的分散体系u由粒径小、质量轻、表面积大的离子

6、组成u1ml液体可被切割成液体可被切割成20亿个直径亿个直径1m的的微粒微粒u其表面积将由6cm2激增至激增至6.3万万2微粒具有相对稳定性和惯性，并有巨大自由能自由能形成气溶胶的人工方法有u借氟里昂等抛射剂的热能热能转换转换 或u超声波的电能-声能声能转换转换（已少用） 及u高速气流（压缩压缩空气电能转换电能转换或氧气）等u将液体或固体切割成微粒并分散到大气中而成 2022-3-22科室201501148吸入治疗中药物的流转途径科室201501149肠道门静脉 肝全身血循环 首过代谢设定定量到达病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度包含肺和经口部分的总和2022-3-22微粒在肺内沉降的三

7、种形式l 嵌入嵌入:惯性冲撞，与微粒重量和速度有关，主要是大颗粒(10m)，因为活动力差而沉着l 沉沉降降：主要是中等大小的颗粒(2m)，因为重力作用而沉着l 弥散：弥散：主要是细小颗粒(10m微粒几乎100%沉降于口咽部 5-10m微粒大部分沉降于大气道 1-5m微粒在下气道和肺内有较多沉降 1-3m微粒有最理想的细支气管和肺泡内沉降 10 口腔口腔撞击沉积撞击沉积 5-10 气管及支气管树气管及支气管树 撞击沉积撞击沉积 1-10 支气管支气管-细支气管细支气管 撞击撞击+重力沉积重力沉积 1-5 细支气管细支气管 重力沉积重力沉积 3 呼吸性细支气管，肺泡呼吸性细支气管，肺泡 重力沉积重

8、力沉积 0.25-0.5 呼吸性细支气管，肺泡呼吸性细支气管，肺泡 稳定，极少见稳定，极少见 1秒较长的烟雾产生时间可以使得吸入器启动和吸入的协同性更好减慢喷雾速度可以减少药物的口咽部沉着而增加肺内沉着喷雾颗粒应该70 %Particle size m mZiegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII (2001); 5457Impactor, RH 90%88能倍乐有效颗粒含量高达有效颗粒含量高达 70%70%H. Wachtel - 能倍乐 History88能倍乐 (Respimat )可以使患者获得最理想大小颗粒的气雾药物颗粒大

9、小是确证药物能够达到肺部的重要因素吸入治疗最有效的药物颗粒大小在26m之间能倍乐(Respimat )产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物CONFIDENTIAL89颗粒大小区间(m)每剂量所占比例（%）累积量（占总气雾量的百分比）90能倍乐 软雾吸入装置理想颗粒含量高达70%，提高肺部沉积率理想颗粒所占比例（%）p药物颗粒大小是确证药物能够达到肺部的重要因素p吸入治疗最有效的药物颗粒大小在之间p能倍乐产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物7. Dalby RN et al. Med Devices (Auckl).

10、 2011;4:145-558. Hill LS, et al.Respir Med. 1998 Jan;92(1):105-10.准纳器，都保的吸气流速为60L/min0.00.20.40.60.81.01.21.4 RespimatBerotecBerodualVentolairAtroventDitecAaraneSultanol持续时间（秒）) RespimatHFA-MDIs能倍乐 (Respimat)产生的气雾持续时间长持续时间长而运行速度较慢的气雾可以给患者提供较长时间来吸入，而且同步性的协调需求不高9191Hochrainer D, et al. J Aerosol Med.

11、2001;14:386 (Abstract P1-5).HFA-MDI=氢氟烷烃压力定量吸入器能倍乐 (Respimat) 可以产生运行缓慢的气雾9292012345678910 RespimatBerotecBerodualVentolairAtroventDitecAaraneSultanol在距喷口10cm的位置测量的速度(m/s)HFA-MDIHochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2001;14:386 (Abstract P1-5).运行速度太快的颗粒更加不容易穿过口咽部和器官之间的陡峭曲折通路，增加药物在口咽部的沉着9393与CFC-pMDI吸入器

12、相比，能倍乐 (Respimat)可以增加肺内沉着Newman SP, et al. Chest 1998;113;957-963.RespimatMDI MDI plus Aerochamber肺内沉着肺内沉着(%)39.2 11.09.9口咽部沉着口咽部沉着(%)37.171.73.6CFC-pMDI=chlorofluorocarbon-pressurized metered-dose inhaler.9494Respimat(30 L/min)TurbuhalerFast Inspiratory Q (60 L/min)TurbuhalerLow Inspitatory Q (30 L

13、/min)肺内沉着肺内沉着(%)51.6 28.517.8口咽部沉着口咽部沉着(%)19.349.340.5Pitcairn G, et al. J Aerosol Med. 2005;18:264-272.与DPI吸入器相比，能倍乐 (Respimat) 可以增加肺内沉着Q=flow.能倍乐 (Respimat) 是新型的“理想”吸入器CONFIDENTIAL95b仅指呼吸触发的pMDI；c：患者需要记住很多步骤，虽然看起来操作简单，但很多患者仍不会正确使用pMDI ；d：因DPI的类型而不同，即，其内阻力和推荐的吸气流速；e：多剂量储存器的DPI有剂量指示表；f：仅指呼吸触发的雾化器（对持

14、续输出的雾化器来讲是缺点）；g：与pMDI（无隔离器）相比持续时间长易于生产制造给药剂量均衡剂量指示标无环境污染大剂量与pMDI大小类似简单易学气雾产生于吸气力度无关“理想”大小颗粒 （FPF比例高）易于患者同步性协调口咽部沉着少肺内沉着高气雾运行速度慢特性*能倍乐吸入器 是否能够全面满足患者需求？易于操作、携带保证药物高效沉积实现轻松吸入Video 机制篇机制篇点击观看视频点击观看视频*思力华能倍乐 显著改善肺功能 & 呼吸困难主要终点思力华能倍乐5 g 安慰剂组肺功能FEV1 , L0.127 呼吸困难评分 (TDI)1.05 P0.0001P0.0001Bateman E, et

15、 al. Int J COPD 2010;5:1-12.*思力华能倍乐 显著改善生活质量*P0.0001SQRQ总分（单位）周数*-2.9-2.2改善-5-4-3-2-102448噻托溴铵组对照组Bateman E, et al. Respir Med 2010*思力华能倍乐 显著降低急性加重风险达31%01020304050噻托溴铵对照组060120180240200360药物使用时间(天)危险比=0.69( 95% CI, 0.63, 0.77 ) P800ugd，长期应用，须警惕对肾上腺皮质的影响 该药起效较缓，一般连续规则吸入35天见效，因此对急性发作宜与2激动剂或茶碱类联用，重症患儿

16、应与全身用激素并用35天 疗程一般长达一年以上，36个月复查一次，根据病情进行升降级治疗。我们体会婴幼儿、轻症或病程短者吸12年，35岁、中等症或病程较长者需吸23年，年长儿及重症或病程长者需吸35年2022-3-22科室20150114124（二）2受体激动剂 选择性作用于2受体，通过激活腺苷环化霉，使细胞内cAMP含量升高，从而激活蛋白激霉A，抑制肌凝蛋白磷酸化，降低细胞内钙离子浓度而扩张支气管 新近证明尚能抑制肥大细胞等释放过敏介质而抗速发型变态反应，并增加粘液纤毛的清除作用和增强疲劳膈肌的收缩力，增加跨膈压而避免呼吸衰竭2022-3-22科室20150114125（二）2受体激动剂常用

17、药物 万托林气雾剂：每揿100ug，12揿次，34次天 喘康速气雾剂：每揿250ug，每次12揿，34次天 博利康尼都保：每吸50ug，每次12吸，34次天 其它 咳喘素气雾剂：每揿10ug，每次12揿，34次天 备劳喘气雾剂：每揿100ug，34次天 福莫特罗（奥克斯都保）：每吸4.5ug，每次12吸，12次天 万托林和博利康尼雾化液：2ml 3-4次/天2022-3-22科室20150114126（二）2受体激动剂 注意事项 哮喘持续状态雾化吸入必要时可每20min 1次。 获得相同疗效的吸入量，仅为口服的120，注射量的15 可与激素、异丙托品及色甘酸钠等合用，慎与茶碱类联用，因可增加心

18、脏副作用2022-3-22科室20150114127（三）抗胆碱药 溴化异丙托品（爱全乐） 系M胆碱能受体阻断剂。可阻断节后神经传出支，通过降低内源性迷走神经张力而舒张气道，尚可阻断吸入刺激物引起的反射性支气管痉挛，其作用较2受体激动剂弱而慢，与2受体激动剂有协同作用已有复合制剂可必特，尤其适用于2受体激动剂不耐受者及感染性哮喘 每揿20ug，每次12揿，34次天。0.0225%的溶液0.5 ml（2岁）1.0ml（2岁），以生理盐水稀释至23 ml，雾化吸入，23次天 但不能减轻抗原引起的速发相和迟发相哮喘及运动性喘息 偶见口干等副作用，注意勿喷入眼中，妊娠早期勿用2022-3-22科室20150114128（四）用于雾化吸入的其他药物 抗感染药物：庆大霉素、丁胺卡那霉素、氨卞青霉素等较常用。亦可用干扰素1万2万U或病毒唑0.1稀释