中心静脉穿刺置管术

1、 锁骨下深静脉 王淑凤2016.9.7l基本概念基本概念l特点适应症特点适应症l穿刺方法穿刺方法l 锁骨下静脉l 颈内静脉l 股静脉l并发症并发症l禁忌症禁忌症l中心静脉-锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的方法。大手术中监测与治疗必不可少的方法。 中心静脉压（中心静脉压（cvp)是右房内或靠近右房的是右房内或靠近右房的胸腔内大静脉的血液所产生的流体静水压。胸腔内大静脉的血液所产生的流体静水压。 临床上，临床上，中心静脉压（中心静脉压（cvp）为反映右心为反映右心前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉

2、前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关，不能代表左心功能。张力、右心功能有关，不能代表左心功能。1.中心静脉压中心静脉压CVP正常值：正常值： 5-12cmH2O 2。中心静脉压。中心静脉压CVP 2-5cmH2O：右房：右房充盈欠佳或血充盈欠佳或血 容量不足容量不足 3。中心静脉压。中心静脉压CVP 15-20cmH2O：右：右心功能不全心功能不全临床意义临床意义APCVP 临床意义临床意义降 低 5 cmH2O血容量严重不足= 5-12 cmH2O心输出量减少 容量血管过度收缩 血容量不足或已补充 15 cmH2O心功能不全，心排血量 血容量相对过多，肺水肿先兆正 常 5

3、 cmH2O心肌收缩力良好 血容量轻度不足 15 cmH2O容量血管过度收缩 肺血管阻力 锁骨下静脉解剖位置变异小穿。 血管易显露，日常易护理，病人活动 受限少 。长短期均可，立卧位均可携带，感染的机会小。l中心静脉压监测中心静脉压监测l快速输血、输液、静脉给药快速输血、输液、静脉给药l肺动脉导管（肺动脉导管（SwanGans导管）插入导管）插入l胃肠道外营养胃肠道外营养l经静脉放置临时起搏器经静脉放置临时起搏器l长期化疗长期化疗l有发生静脉空气栓塞的手术有发生静脉空气栓塞的手术l给予可能引起周围静脉硬化的药物给予可能引起周围静脉硬化的药物l严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人严重创伤、

4、各类休克及急性循环衰竭等危重病人l各类大、中手术、尤其是心血管、颅脑和腹部的大手各类大、中手术、尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术术 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉1. 解剖：解剖： 成人长约成人长约3-4cm 直径直径1-2cm 起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续 于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在 锁骨内锁骨内1/3走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈 内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉 (于胸骨柄中于胸骨柄中 左、右无名静脉于胸骨角后方汇

5、合形成上腔静脉）左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）。 2 标定穿刺点：标定穿刺点： 第一肋骨外缘锁骨下缘的凹陷处，即锁骨中内1/3交界下方1cm处，定为穿刺点。 锁骨下静脉穿刺点锁骨下静脉穿刺点3. 穿刺方法：穿刺方法： 体位：仰卧位，头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小枕。将头低位体位：仰卧位，头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小枕。将头低位 15 于标定的穿刺点进针于标定的穿刺点进针 穿刺针穿刺针16G 长长6cm 导管长导管长15-20cm 方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方 角度：注射器和穿刺针与额面平行角度：注射器和穿刺针与额面平行 深度：

6、深度：3-5cm 不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态 转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转90 ，即针，即针 尖斜面向脚尖斜面向脚 取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸时呼气相或机取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸时呼气相或机 械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺 针尾，以免空气进入。针尾，以免空气进入。 插入深度的预测方法与正确插入位置插入深度的预测方法与正确插入位置 固定固定 连接测压装置，标定零点位置连接测压装置，标定零点位置

7、锁骨下静脉穿刺插管术锁骨下静脉穿刺插管术右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺方向右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺方向颈内静脉穿刺插管颈内静脉穿刺插管 1. 解剖：解剖： (1)与颈内、颈总动脉的关系：与颈内、颈总动脉的关系： 先位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后先位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后 外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总 动脉的外侧稍偏前方。动脉的外侧稍偏前方。 (2)与胸锁乳突肌与胸锁乳突肌(SCM)的关系：的关系： 颈内静脉颈内静脉 上段上段在在SCM内侧下行内侧下行 中段中段在在SCM二个头之三角区后方二个头之三角区后方 下段下段

8、在在SCM之锁骨头前部的后侧内缘终于之锁骨头前部的后侧内缘终于 锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合，锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合， 形成头臂静脉形成头臂静脉(无名静脉无名静脉)颈内静脉穿刺点的选择颈内静脉穿刺点的选择 中间径路穿刺方法：中间径路穿刺方法： 1. 标定穿刺点：标定穿刺点：SCM三角区之顶点，即环状软骨之水平延长三角区之顶点，即环状软骨之水平延长 线与三角区之交点为穿刺点线与三角区之交点为穿刺点 2. 体位：体位： 头低位头低位 15 3. 方向：方向：与与SCM锁骨头内侧缘平行方向，针尖对着同侧乳头锁骨头内侧缘平行方向，针尖对着同侧乳头 方向，缓慢进针并保持注射器抽吸状态方向，

9、缓慢进针并保持注射器抽吸状态 4. 角度：角度：与额面呈与额面呈45-60 角角 5. 深度：深度：2.5-4.0cm 不越过锁骨水平不越过锁骨水平 6. 导管插入深度的预测与位置的判断导管插入深度的预测与位置的判断 7. 勿损伤颈动脉、臂丛神经，不可过深或过低穿刺，否则会勿损伤颈动脉、臂丛神经，不可过深或过低穿刺，否则会 造成气胸。造成气胸。 8. 取下注射器的时机：取下注射器的时机： 9.小儿穿刺点的标定：小儿穿刺点的标定：SCM中点，贴着中点，贴着SCM锁骨头，呈锁骨头，呈30 角角,对着同侧乳头方向进针对着同侧乳头方向进针 10. 连接测压装置，标定零点连接测压装置，标定零点右颈内静脉

10、与锁骨下静脉穿刺点比较右颈内静脉与锁骨下静脉穿刺点比较颈内静脉穿刺体位及方向颈内静脉穿刺体位及方向小儿颈内静脉穿刺小儿颈内静脉穿刺中心静脉穿刺点与中心静脉穿刺点与导管尖端放置部位：导管尖端放置部位： 1. 颈内静脉颈内静脉-高高 2. 颈外静脉颈外静脉 3. 颈内静脉颈内静脉-低低 4. 锁骨上锁骨上 5. 锁骨下锁骨下确定右房位置（确定右房位置（CVP零点）的体表标志零点）的体表标志A. 胸锁关节胸锁关节: 锁骨下静脉锁骨下静脉 B. 胸骨柄中部：头臂静脉胸骨柄中部：头臂静脉C. 胸骨柄体交界：上腔静脉胸骨柄体交界：上腔静脉 D. 胸骨柄体交界下胸骨柄体交界下5cm：右心房：右心房测量导管插

11、入深度的胸壁体表标志测量导管插入深度的胸壁体表标志股静脉穿刺插管股静脉穿刺插管 1. 解剖：解剖： 2. 标定穿刺点标定穿刺点：腹股沟韧带下：腹股沟韧带下2横指，股动脉搏横指，股动脉搏 动之内侧为穿刺点。动之内侧为穿刺点。 3. 穿刺方法：穿刺方法： (1)针向头与皮肤呈针向头与皮肤呈45 角角 进针进针 (2)注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示 进入静脉内进入静脉内 (3)将针尾压低，使之与额面平行将针尾压低，使之与额面平行 (4)取下注射器插入导管取下注射器插入导管 4. 优缺点：优缺点： 静脉静脉 优点优点 缺点缺点 颈内静脉颈内静脉 锁 骨 下

12、 静锁 骨 下 静脉脉 股静脉股静脉成功率高成功率高低并发症低并发症最佳最佳PAC途径途径适合长时置管适合长时置管麻醉医师易于管理麻醉医师易于管理成功率高成功率高长时插管最佳途经长时插管最佳途经适于适于PAC低血容量病人成功率高低血容量病人成功率高简易简易成功率高成功率高低近期并发症低近期并发症适于适于PAC要求有经验要求有经验安全固定包扎困难安全固定包扎困难有重要并发症可能有重要并发症可能（动脉损伤）（动脉损伤） 要求有经验要求有经验并发症并发症-气胸气胸相当高的并发症相当高的并发症 极高的远期并发症极高的远期并发症（血栓、静脉炎）（血栓、静脉炎）不适于长时置管不适于长时置管麻醉医师不易管理

13、麻醉医师不易管理中心静脉插管几种途径比较中心静脉插管几种途径比较 并发症并发症颈内静脉穿刺插颈内静脉穿刺插管（管（%）（15人报告人报告9973例）例）锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺插管（插管（%）（67人报告人报告17326例）例）穿刺失败穿刺失败部位错误部位错误血栓形成血栓形成栓塞栓塞静脉炎静脉炎败血症败血症动脉损伤动脉损伤气胸气胸液胸液胸死亡死亡 1.760.85 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心静脉穿刺插管的并发症中心静脉穿刺插管的并发症颈内静脉、锁骨下静脉颈内静脉、锁骨下静脉 严重的胸部创伤；呼吸功

14、能不全或严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的高血压（收缩压高血压（收缩压180mmHg)；凝血功；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。股静脉股静脉 会阴部或腹股沟部有烧伤、感染会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动

15、下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的老年人有肺动脉梗塞的 l1。锁骨外伤，局部有感染。l2.凝血功能障碍。l3.病人兴奋，躁动，极为不合作者。l原因分析；分血栓行堵塞和非血栓性堵塞。血栓堵塞系各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞；主要与导管扭曲，打折，药物结晶，纤维蛋白沉积，异物颗粒堵塞有关。l穿刺操作未严格执行无菌原则。l局部出血或分泌物未及时清理不当，留置期间维护导管是消毒部彻底。l天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换敷料。l知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下。l留置时间过长，锁骨下一般留置时间为12周，最

16、长不能超过3个月。l预防；平时正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生。正压冲管对保持导管通畅是必需的，且只能使用单剂量溶液。用肝素还是生理盐水冲管仍存在争议。l处理；当导管堵塞是由于症状血栓栓塞引起的，使用肝素钠有效。无效用尿激酶溶解到4ml生理盐水中在导管中滴入2ml.l原因；因上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱。血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡。l预防；所以输液过程中应及时更换液体或封管，严禁液体流空。lPICC多见，可见为早期机械性静脉炎，化学性静脉炎，细菌性静脉炎，血栓性静脉炎。l观察护理；局部有无红肿，疼痛，静脉索。l处理；休息抬高

17、患者，局部50%硫酸镁湿热敷，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管。l包括局部感染和全身感染l局部感染；指发生在导管局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。l全身导管相关感染又称导管相关血流感染，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，至少同一病菌两次血培养阳性，且有同一病菌导管定植的证据，后者的结果只能在取出导管后才可确定。l原因分析；导管固定不合理，更换敷贴方法错误，出汗时敷贴打湿导致粘度降低，致导管脱出，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出。l预防及处理；妥善固定，防意外拔出，患者烦躁时可约束四肢，及时更换敷贴，向患者宣教，严禁将脱出部分送回血管内。l置管成功后，在导管及护理单中详细标示及记录导管的名称，导管留置的时间和导管的插入的深度。l每次更换敷贴后注明更换的日期。导管插入后24小时更换，以后每周更换。l观察；观察导管置入的深度。l观察导管是否通畅（滴速，导管有无滑脱折断），正压冲管有利于保持导管通畅。l观察穿刺局部（有无红肿热痛，有无渗血，污染等）l防止意外情况发生；烦躁患者适当约束四肢l在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落，牵拉及回血。l严格无菌技术；洗手l 导管接头处消毒l 穿刺局部的换药l 输液器每24小时应更换1次l置管后24小时内要注意观