妊娠糖尿病2012..(2)

1、妊娠与糖尿病妊娠与糖尿病 妊娠与糖尿病 妊娠与糖尿病的概论妊娠与糖尿病的概论 GDMGDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠的处理原则糖尿病患者合并妊娠的处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理妊娠期间酮症酸中毒处理定义定义 糖尿病妊娠糖尿病妊娠：已有糖尿病者妊娠，包括已有糖尿病者妊娠，包括1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病，以型糖尿病，以1 1型糖尿病患者为多型糖尿病患者为多 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM)GDM)：指在妊娠期发生或发现的糖耐量指在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病。不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能异常或糖尿病。不排除孕前或孕初

2、已有糖耐量减低的可能性。通常在分娩后血糖可恢复至正常范围性。通常在分娩后血糖可恢复至正常范围 妊娠期糖耐量减退妊娠期糖耐量减退(GIGT ):(GIGT ):是以后转为是以后转为GDM(1/3GIGT)GDM(1/3GIGT)高危因素高危因素发病率发病率糖尿病妊娠：糖尿病妊娠：原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的女的0.2%-0.3%0.2%-0.3%；妊娠糖尿病：妊娠糖尿病： 北京协和医院普筛北京协和医院普筛2020年：年：2-4%2-4% 美国：美国：4%4% 各国报道：妊娠糖尿病占全部孕妇各国报道：妊娠糖尿病占全部孕妇1-14%1-14% GDMG

3、DM转变为转变为T T2 2DMDM累积发病率为累积发病率为26-70%26-70% GDMGDM产后前产后前5 5年转变为年转变为T T2 2DMDM最高最高糖尿病与妊娠的相互影响糖尿病与妊娠的相互影响 糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响 糖尿病对胎儿、婴儿的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响 妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响对母体的影响对母体的影响 羊水过多（为非糖尿病的20倍） 自然流产（可达15%-30%） 酮症酸中毒 继发性感染 产道损伤和产后出血 高血压性合并症； 心肌梗塞、脑血栓 糖尿病并发症（糖尿病性肾病、视网膜病） 妊娠期间的重度低血糖对胎儿、婴儿的影响对胎儿、婴儿的影响 近

4、期影响：近期影响： 巨大儿（巨大儿（25%25%42%42%）、小样儿；）、小样儿； 胎儿畸形（胎儿畸形（6%6%8%8%）；）； 流产和早产（流产和早产（10%10%25%25%）；）； 胎儿生长受限（胎儿生长受限（21%21%）；）； 胎儿死亡；胎儿死亡； 产伤；产伤； 新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症，症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症，新生儿肥新生儿肥大性心脏病大性心脏病； 远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险

5、性增加，性增加，智力行为发育受损发生率也增加智力行为发育受损发生率也增加巨大儿巨大儿 巨大儿（出生体重巨大儿（出生体重40004000个个) )是最常见的新生儿异是最常见的新生儿异常常 母体高血糖、高氨基酸血母体高血糖、高氨基酸血液导致胎儿胰岛液导致胎儿胰岛B B细胞增细胞增生及高胰岛素血症，从而生及高胰岛素血症，从而刺激胎儿脂肪及糖原合成，刺激胎儿脂肪及糖原合成，刺激胎儿骨骼生长刺激胎儿骨骼生长 巨大儿在出生后最初几日巨大儿在出生后最初几日内易发生较严重的低血糖内易发生较严重的低血糖巨大儿和正常体型儿巨大儿和正常体型儿胎儿发育受限胎儿发育受限DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫并肾病、

6、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（内发育受限（FGRFGR）。）。糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率达发生率达21%21%。先天畸形先天畸形 孕前与早孕期血糖控制良孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率好可明显降低先畸儿率 常为多发畸形常为多发畸形 主要畸形种类有主要畸形种类有: :（1 1）心血管系统）心血管系统, ,如大血管如大血管错位错位, , 单心室等；单心室等；（2 2）中枢神经系统，无脑儿、）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；脑脊膜膨出；（3 3）消化系统，肛门或直肠）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；多囊肾；（4 4）

7、肺发育不全，内脏逆位。）肺发育不全，内脏逆位。（5 5）骨骼畸形，常见于尾骨）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。退化综合症。妊娠对糖尿病的影响 妊娠早期：妊娠早期：血糖水平偏低。血糖水平偏低。 妊娠后期：妊娠后期：胰岛素抵抗明显。胰岛素抵抗明显。 分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高。绪不稳定，血糖易升高。 产褥期：产褥期：胰岛素需要量减少胰岛素需要量减少，易感染；，易感染； 妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。妊娠早中期妊娠早中期妊娠早中期胎儿胎儿 摄取摄取排糖增加排糖增加胰岛素作用

8、增加胰岛素作用增加尿糖尿糖血糖水平偏低血糖水平偏低妊娠中晚期妊娠中晚期妊娠中晚期妊娠中晚期胰岛素胰岛素抵抗增加抵抗增加分泌受限分泌受限需要量增加需要量增加妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病抵抗胰岛素的激素抵抗胰岛素的激素 由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素孕酮、催乳素及雌激素 孕周孕周激素产生激素产生外周外周组织对胰岛素反组织对胰岛素反应敏感性应敏感性内源性的葡萄糖产生内源性的葡萄糖产生 ，糖原糖原储存储存 利用利用 或促进脂肪分解或促进脂肪分解游离脂肪酸游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血血糖糖 糖耐量糖

9、耐量 妊娠与糖尿病 妊娠与糖尿病的概论妊娠与糖尿病的概论 GDMGDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠的处理原则糖尿病患者合并妊娠的处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理妊娠期间酮症酸中毒处理GDM病因和发病机制病因和发病机制 与与GDMGDM相关的基因缺陷相关的基因缺陷 胰岛素分泌胰岛素分泌 ，降解，降解 胰岛素拮抗因素胰岛素拮抗因素 胰岛素受体或受体后缺陷胰岛素受体或受体后缺陷 胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常GDM的高危人群的高危人群GDM肥胖肥胖妊娠年龄妊娠年龄25家族史家族史既往尿糖阳性既往尿糖阳性异常产史

10、异常产史GDM筛筛查查 多数主张普筛 筛查时间选择：首次产检，孕2428周初筛，孕3234周复筛，产后6-12周GDMGDM诊断方法诊断方法 筛查试验：筛查试验：50g葡萄糖负荷实验（GCT） 诊断试验诊断试验: : 100g（或75g）糖OGTT 一步法：一步法：直接进行诊断试验 两步法：两步法：先做筛查试验，阳性者行诊断试验 High-riskNo high risk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素首诊首诊50g GCT24-28周周50g GCT50g GCT异常，异常，OGTTGDMA1或或GIGT饮食饮食+运动运动监测无异常监测无异常孕孕40周终止周终止需要胰

11、岛素治疗者需要胰岛素治疗者孕孕32周周NST，必要时羊穿，必要时羊穿孕孕39周引产周引产筛查正常者筛查正常者一步法诊断标准一步法诊断标准两步法诊断程序两步法诊断程序5050克葡萄糖负荷试验克葡萄糖负荷试验 随机口服随机口服50g50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于250-300ml250-300ml水中，水中，5 5分钟内分钟内服完）服完）1 1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值. . 如如7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）为阳性）为阳性, ,需进一步做需进一步做75g75g或或100gOGTT.100gOGTT. 如如11

12、.1mmol/L11.1mmol/L即患即患GDMGDM可能性极大，应先测空腹血可能性极大，应先测空腹血糖糖, ,正常再行正常再行OGTTOGTT检查，检查，FPG5.8mmol/L,FPG5.8mmol/L,可确诊可确诊GDMGDM，不必再做不必再做OGTT, FPGOGTT, FPG正常者正常者, ,尽早做尽早做OGTTOGTT。 作作OGTT前应过夜禁食前应过夜禁食8-14小时，此前小时，此前3天不限制天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水OGTT试验 方法空腹1hr2hr3hr100g75g5.3(95)5.3(95)10.0(180)

13、10.0(180)8.6(155)8.6(155)7.8(140)WhiteWhite分级分级分级分级 发病年龄发病年龄 病程病程 血管病变血管病变A A 任何任何 任何任何 无无B B 20 20 10 10 无无C 10-19 10-19 C 10-19 10-19 无无D D 10 10 20 20 良性视网膜病或高血压良性视网膜病或高血压F F 任何任何 任何任何 肾脏血管病变，尿蛋白大于肾脏血管病变，尿蛋白大于0.5g/0.5g/日日R R 任何任何 任何任何 增生性视网膜血管病或玻璃体出血增生性视网膜血管病或玻璃体出血RF RF 任何任何 任何任何 并存肾病及增生性视网膜病并存肾病

14、及增生性视网膜病H H 任何任何 任何任何 动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病T T 任何任何 任何任何 肾移植后肾移植后GDMGDM为为A A级级 A1A1级级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl):FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，经饮食控制，餐后餐后2h2h血糖血糖6.7mmol/L(120mg/dl)30kg/，予25kcal/kg.d 妊娠期总体重增加在12kg左右运动治疗运动治疗 与糖尿病运动治疗相同与糖尿病运动治疗相同 运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用的利用 适量运动，注意运动的个体化和安全性

15、适量运动，注意运动的个体化和安全性 尿尿糖检验不能做为观测指标糖检验不能做为观测指标 只能用空腹血糖、餐后只能用空腹血糖、餐后2 2小时血糖和小时血糖和HbA1cHbA1c来检测，来检测，监测餐监测餐后后1 1小时血糖值较餐前更为优越小时血糖值较餐前更为优越。建议将。建议将HbA1cHbA1c控制在控制在6%6%以以下下 血糖控制不稳定时，需检测尿酮体；血糖控制不稳定时，需检测尿酮体； 糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。妊高症监测也十分重要。药物治疗原则药物治疗原则 口服降糖药不可使用口服降糖药不可使用。

16、胰岛素制剂宜选用胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素，以中、短以中、短效剂联合治疗效剂联合治疗 孕期孕期不采用长效胰岛素不采用长效胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗 初始参考剂量初始参考剂量6-186-18周周 0.3u/kg.d 0.3u/kg.d19-2619-26周周 0.4u/kg.d 0.4u/kg.d27-3627-36周周 0.5u/kg.d 0.5u/kg.d 37-37-妊娠妊娠 0.6u/kg.d 0.6u/kg.d 初始剂量注射初始剂量注射3-4d3-4d后，根据血糖监测结果调整剂后，根据血糖监测结果调整剂量量 短效每日三餐前各一次，必要时睡前加一次中效短效每日三餐前

17、各一次，必要时睡前加一次中效胰岛素胰岛素可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间最大作用时最大作用时间间持续时间持续时间适应人群适应人群人胰岛素人胰岛素R R3060min3060min23h23h36h36h可用可用NPHNPH24h24h410h410h1016h1016h可用可用30R30R30min30min212h212h1424h1424h可用可用50R50R30min30min23h23h1024h1024h可用可用妊娠期间血糖控制目标妊娠期间血糖控制目标如餐后如餐后 2小时血糖仍小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛

18、素用量，但如餐后血糖，增加胰岛素用量，但如餐后血糖5.8mmol/L胎死宫内危险性显著升高 尿酮体监测尿酮体监测每周至少3次，以清晨尿标本为宜监测尿酮体可及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，及时纠正膳食结构发现酮症应到医院处理 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 其他：眼底、肾功、血脂其他：眼底、肾功、血脂胎儿监测胎儿监测 先天畸形先天畸形 ：早孕：早孕HbA1C 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡沫、羊水泡沫 1:2 (+) 宫内缺氧宫内缺氧 胎动、胎动、B超超 (生物物理评分、脐生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI) 胎心监护：胎心监护：NST,C

19、ST ； 生化：生化：HPL,SP1； 开始可从开始可从28周起。周起。围产期处理围产期处理 选择分娩的时机选择分娩的时机: : 无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1GDM A1级以及级以及GIGT,GIGT,胎儿监测无异常的情胎儿监测无异常的情况下况下, ,孕孕3939周左右收入院周左右收入院, ,严密监测下严密监测下, ,等到预产期终止妊等到预产期终止妊娠。娠。 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2GDM A2级者级者, ,如果血糖如果血糖控制良好控制良好, ,孕孕37373838周收入院周收入院, ,妊娠妊娠3838周后周后, ,检查宫颈成熟检查宫

20、颈成熟度度, ,孕孕38383939周终止妊娠。周终止妊娠。 有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 糖尿病伴微血管病变者糖尿病伴微血管病变者, ,孕孕3636周后入院周后入院, ,促胎儿肺成熟后及促胎儿肺成熟后及时终止妊娠时终止妊娠 选择分娩的方式选择分娩的方式: : 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划产程中分娩计划, , 产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心产程中密切监测孕妇血糖、宫缩

21、、胎心变化，避免产程过长。变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限子痫前期或胎儿生长受限( FGR) ( FGR) 、胎儿窘迫、胎位异常、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。分娩时血糖控制分娩时血糖控制 分娩时血糖供应分娩时血糖供应2.5mg/（kg.min） 血糖维持血糖维持70-120mg/dl(3.9-6.7mmol/L

22、) 需剖宫产时，术前血糖在需剖宫产时，术前血糖在70-140mg/dl(3.9-7.8mmol/L)才可行剖宫产才可行剖宫产 1型糖尿病患者每小时监测型糖尿病患者每小时监测1次血糖次血糖产时胰岛素应用产时胰岛素应用产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关密切相关血糖高可皮下注射短效胰岛素血糖高可皮下注射短效胰岛素4-8U4-8U，1-4h1-4h监测监测1 1次血糖次血糖围产期胰岛素的应用围产期胰岛素的应用小剂量胰岛素持续静滴小剂量胰岛素持续静滴血糖血糖(mmol/L) (mmol/L) 胰岛素量胰岛素量(iu/h) (iu/h) 滴注液体滴注液体(12

23、5ml/h)(125ml/h) 5.6 0 12.2 2.5 12.2 2.5 生理盐水生理盐水 产妇的产后处理产妇的产后处理: : 密切监测血糖，防止产后低血糖的发生密切监测血糖，防止产后低血糖的发生 产后胰岛素使用：糖尿病患者妊娠据血糖水平调整胰岛素产后胰岛素使用：糖尿病患者妊娠据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的用量，常减少至产前的1/2-1/31/2-1/3；哺乳可减少胰岛素的用；哺乳可减少胰岛素的用量量 应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染 产后膳食总热量约产后膳食总热量约25kcal/25kcal/（kg.d),kg.d),产后自行哺乳的产妇，产后自行哺乳的产妇，给予给予27k

24、cal/27kcal/（kg.d)kg.d) 新生儿处理：新生儿处理： 新生儿生后易出现低血糖新生儿生后易出现低血糖, ,出生后出生后30min30min内进行末梢血糖测内进行末梢血糖测定；定； 新生儿均按高危儿处理新生儿均按高危儿处理, ,注意保暖和吸氧等；注意保暖和吸氧等； 提早喂糖水、开奶提早喂糖水、开奶, ,动态监测血糖变化以便及时发现低血动态监测血糖变化以便及时发现低血糖糖, ,必要时必要时10%10%的葡萄糖缓慢静点；的葡萄糖缓慢静点； 常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素；红素； 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发

25、生。密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 新生儿体检新生儿体检产后随诊产后随诊v6 6周周8 8周周、6 6月、月、1 1年、年、2 2年。如正常每年。如正常每 三三年一次年一次OGTTOGTT 母：母： OGTT OGTT、血压、肾功、眼底；、血压、肾功、眼底； 子：子： 血压、体格发育、智力血压、体格发育、智力 IQ IQ 分娩后分娩后2%2%继续表现为继续表现为2 2型糖尿病，型糖尿病，8%8%表现为糖耐量受损，表现为糖耐量受损，60%60%患者分娩糖耐量正常，多数患者在多年后或步入中年患者分娩糖耐量正常，多数患者在多年后或步入中年后出现后出现2 2型糖尿病型糖尿病 产后适当控制饮食，避

26、免肥胖是预防或推迟产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2 2型糖尿型糖尿 病发病发生的基本措施。生的基本措施。GDMGDM产后产后DMDM的高危因素的高危因素 空腹血糖高如空腹血糖高如105130mg/dl 43% 130mg/dl 86% 50gGCT11.2mmol/L GDM诊断孕周早诊断孕周早 需用需用INS治疗者尤治疗者尤24周前周前 合并子痫前期者合并子痫前期者 美国美国GDM产后产后型型DM从从6月月28年随访积累可达年随访积累可达2.6%70；香港；香港513， 再次妊娠再次妊娠GDM复发率复发率5269 妊娠与糖尿病 妊娠与糖尿病的概论妊娠与糖尿病的概论 GDMGDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠处理原则糖尿病患者合并妊娠处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理妊娠期间酮症酸中毒处理糖尿病患者合并妊娠的处理原则糖尿病患者合并妊娠的处理原则 计划生育计划生育 妊娠前的处理妊娠前的处理 孕期糖尿病的处理孕期糖尿病的处理 围产期处理围产期处理 全面评估有无血管并发症全面评估有无血管并发症 改口服降糖剂