2010-心律失常的诊治

1、目目 录录心律失常概述1快速性心律失常2心脏传导系统概念病因机制分类临床表现诊断治疗预防 正常心律：起源于窦房结， 频率6 0次100次/min（成人），比较规则。 窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室， 传导时间恒定（ 成人0.120.20秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（ 1 0 0 次次/min。窦房结本身结构或电活动异常所致的窦速问题，包括：（1）不适当窦速；（2）窦房结折返性心动过速。病因：病因：各种器质性心脏病及心力衰竭常见的是生理性因素，如运动、激动、交感神经兴奋等，及其他系统疾病（如高热、甲状腺功能亢进、药物影响等）。症状症状:轻重取决

2、于患者发作前的基础心率、基础心脏功能状态及发作时的心率：心功能越差、基础心率越慢、发作时心率越快者症状越明显。患者可有心悸、气短、胸痛、烦躁不安等症状。体征：体征： 颈动脉搏动增强、心尖搏动有力、心律规整、心率增快（成人100160次/min。窦房结心房房室结心室成人心率超过100次/min，1岁以内超过140次/min，16岁超过120 次/min，6岁以上与成人相同。窦房结心房房室结心室窦性心动过速(窦速)窦性心动过速(窦速)治疗：治疗：寻找并去除引起窦速的原因；首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂；不能使用受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫卓。窦房结心房房室结心室房性早搏（

3、房早）窦房结心房房室结心室房性早搏（房早）治疗治疗对于无器质性心脏病且单纯房性早搏，去除诱发因素外可服用稳心颗粒治疗。症状十分明显者可考虑联合使用受体阻滞剂。伴有缺血或心衰的房性早搏，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤的房性早搏应给予稳心颗粒治疗。窦房结心房房室结心室心房扑动（房扑）心房率（ F波频率）为300次/min左右（250350次/min）但这些激动仅部分（2:l4:1）传到心室，尤以2:l传导最常见，故心房扑动时患者心室率常为150次/min左右。窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）颤动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，

4、代之以不规则的细微颤动，使心房或心室失去排血能力。根据发生部位，常把颤动分为心房颤动（简称房颤）和心室颤动（简称室颤）两种。心房颤动为临床比较常见的心律失常类型之一，查体时根据典型“三不等”体征往往可以确立诊断，即心音强弱不等、心律绝对不整、脉率与心率不等（脉搏短绌）。窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）发生于无器质性心脏病的患者，称为特发性房颤。特发性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般分为三种类型：类型：能够自行终止者为阵发性房颤,发作7天；经过治疗可以终止者为持续性房颤，发作7天；持续1年以上，经治疗不能终止称为永久性房颤，。治疗：治疗：（1）控制心

5、室率永久性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状，保护心功能。地高辛、受体阻滞剂和稳心颗粒是常用药物，必要时可联合使用,剂量根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意者可以换用稳心颗粒联合地尔硫卓或维拉帕米。个别难治者也可选用稳心颗粒合用胺碘酮或行射频消融改良房室结。慢快综合征导致的房颤患者需安置起搏器后用药，以策安全。窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）治疗：治疗：（2）心律转复及窦性心律(窦律)维持房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多在 24h内能自行转复。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。超过1年的持续性房颤者，心律转复成

6、功率不高，即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后,房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病本身的治疗不能代替复律治疗。电转复效果最确切，成功率高，不良反应小。窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）治疗：治疗：（2）心律转复及窦性心律(窦律)维持心功能正常者可试用静脉药物转复，可用依布利特、普罗帕酮、胺碘酮等。药物转复常用a、c及类等抗心律失常药物，有器质性心脏病、心功能不全的患者选用静脉胺碘酮。房颤心律转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各

7、有效药物的维持量。偶发的房颤可以不需维持用西药，而是服用稳心颗粒预防。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。阵发性房颤发作时，往往心室率过快，还可能引起血压降低甚至晕厥(如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病)，应该紧急处理。对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花甙C，效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓。窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）治疗：治疗：（3）房颤血栓栓塞并发症的预防风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人

8、工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病性房颤的发生率增加明显（80岁的人群中超过10%），非瓣膜病性房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高45倍。临床上非瓣膜病性房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有：高血压；糖尿病；充血性心衰；既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史；高龄(75岁)尤其是女性；冠心病；左房扩大(50mm)；左室功能下降(左室缩短率25%，LVEF0.40)。窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）治疗：治疗：（3）房颤血栓栓塞并发症的预防小于60岁的“孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危因素1个时，栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随

9、年龄增长。90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：对75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及其活动度。临床试验所用阿司匹林剂量75325mg/d，一般临床使用是100mg/d。其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。我国目前缺乏这方面的资料。窦房结心房房室结心室心房颤动（房颤）治疗：治疗：（3）房颤血栓栓塞并发症的预防超过48h未自行复律的持续性房颤,在需要直流电或药物复律前，应使用华法林3周(剂量保持INR23)，并且在复律后继服华法林4周，避免左房

10、耳内血栓脱落或形成新的血栓。中成药往往除了具有很好的抗心律失常作用外，还具有很好的抗血栓作用。如稳心颗粒中的三七（有效成分是三七皂苷，主要是人参三醇苷Rg1），具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成。三七抗血栓形成作用环节包括了抗血小板聚集、抗凝血酶和促进纤维蛋白溶解过程。此外，三七还具有降低心肌收缩力，减慢心率，扩张外用血管，降低外周阻力，降血压，改善心肌供血等作用。有实验证实临床用三七治疗血栓性疾病起效较缓慢，起效需要20天。所以在治疗房颤血栓栓塞并发症时，可先考虑稳心颗粒与西药合用，在稳心颗粒起效后，可逐渐减少西药用量。窦房结心房房室结心室室上性心动过速(室上速)阵发性室上性心动过

11、速（PSVT）指起源于心房或房室交界区的心动过速，包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速。由于阵发性房室折返性心动过速、阵发性房室结折返性心动过速在临床表现和处理原则均无明显差异，且由于心率较快，心电图上P波与前一心搏的T波融合，故常统称为阵发性室上性心动过速。起病突然，患者有突发心悸、气短感，心室率过快的甚至出现眩晕、恶心或晕厥。发作时查体可以发现脉搏细数而规律，心室率在160220次/min，心脏听诊心律规整、心率快而匀齐。发作时间长短不一，可数秒或数分钟，也可长达几小时、数日乃到数月，不过一般不超过两周。发作频度因人而异，少的数年发作一次，多的可每天发作多次。发作时突然体位改变、深

12、吸气、刺激咽部、按压眼球、按摩颈动脉窦等都可使发作突然停止。窦房结心房房室结心室室上性心动过速(室上速)心电图特点：一系列快速（160220次/min）而匀齐（RR间期之差0.1秒）的QRS波群，形态一般正常。当激动在心室内存在差异传导时，也可出现QRS波群变形；阵发性房速者有时可在QRS波群前见到P波，阵发性交界性心动过速时也可在QRS波群前或后见到逆行P波，常因PT融合而不易区分。窦房结心房房室结心室室上性心动过速(室上速)（1）急性发作阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢快型房室结折返性心动过速。这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。终止发作可用

13、刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法终止发作药物治疗：维拉帕米静脉注入；普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。u 以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢性心律失常的患者应慎用；窦房结心房房室结心室室上性心动过速(室上速)（1）急性发作终止发作药物治疗：腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在1040秒内能终止心动过速；静脉注射维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。对于旁路前传的房室折返性心动过速，禁止使用抑制房室结

14、的抗心律失常药物，如维拉帕米、洋地黄类，但可以使用抑制旁路前传的药物，如普罗帕酮。（2）防止发作发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮、莫雷西嗪或稳心颗粒，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。窦房结心房房室结心室房性心动过速(房速)特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多患者有器质性心脏病基础。大多患者有器质性心脏病基础。治疗治疗对于可诱发诸如室上速、房颤的房性早搏应给予稳心颗粒治疗。（1）治疗基础疾病，去除诱因。（2）发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、

15、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射或口服稳心颗粒。对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。窦房结心房房室结心室 心率心率 心律心律 P波波 PR间期间期 QRS 140-250/分分 规则规则 QRS前异前异P 0.20 0.12房性心动过速(房速)窦房结心房房室结心室房性心动过速(房速)治疗治疗（3）对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用无不良反应的稳心颗粒或不良反应少的受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用c类或a类药物或者稳心颗粒。对冠心病患者，选用

16、受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可考虑首选稳心颗粒。（4）对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。（5）对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。窦房结心房房室结心室室性早搏（室早）临床最常见的临床最常见的早搏类型，可发生于有或无器质性心脏病的患者。早搏类型，可发生于有或无器质性心脏病的患者。心电图特征：心电图特征：窦房结心房房室结心室室性早搏（室早）室性早搏的治疗，应视室性早搏的特点和数量、相关症状来决定。室性早搏的治疗，应视室性早搏的特点和数量、相关症状来决定。对于一过性室性早搏，主要是告诫患者避免有关的诱发因素，无需用药治疗。

17、对于持续存在的室早患者，如果无不适症状，也可暂不用药治疗或者服用稳心颗粒常规剂量治疗，定期复查超声心动图和动态心电图。如果患者伴有明显症状，首先应明确症状是否与室性早搏有关，其次是向患者解释室性早搏的预后，以解除其心理压力。服用稳心颗粒改善症状、抗早搏治疗，必要时可短期服用IB或IC类抗心律失常药或-受体阻滞剂。经导管射频消融术，成功率达90%左右。经导管消融治疗的适应症为药物治疗无效的频发室早，患者有明显的相关症状。窦房结心房房室结心室室性心动过速（室速）分型分型心电图表现可分为期前收缩型、多形型、并行心律型、分支阻滞型、双向型、非阵发性（又称加速性心室自主节律）及尖端扭转型室速等。以期前收

18、缩型最为常见，尖端扭转型最为凶险。按心动过速发作时间长短可分为持续性室速（发作时间超过30s，需药物或电复律始能终止）和非持续性室速（发作时间短于30s，常能自行终止）。按室性QRS波群形态可分为单形性室速和多形性室速。 窦房结心房房室结心室室性心动过速（室速）临床表现临床表现除病因相关表现外，室速症状取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏疾患等。非持续性室速患者通常无明显症状持续性室速患者易促发明显血流动力学障碍与心肌缺血。可出现低血压、气促、心绞痛和晕厥等症状，如未进行及时和有效的治疗，可发展为心力衰竭、休克或心室颤动。心脏听诊时，心律略不齐，由于房室分离可及第一、二心音分裂、强弱

19、不一，偶可闻大炮音及颈静脉可见炮波（巨大波）。 诊断诊断典型室速一般根据其心电图表现不典型者尚需与宽QRS型室上性心动过速（室上速）鉴别，包括室上速伴束支传导阻滞、室内差异传导或非特异性QRS波群增宽（如电解质紊乱、药物中毒等）以及房室正路逆传型AVRT等。必要时需作心电生理检查窦房结心房房室结心室室性心动过速（室速）心电图特点心电图特点1.非阵发性室速连续出现310个左右室性QRS波群，频率约60110次分；心动过速逐渐开始和终止；窦房结和心室起搏点可竞争性控制心房和（或）心室激动，可发生房室分离、心室夺获或融合波。2.单形性（阵发性）室速心室率100250次分，基本规则或稍不规则，突发突止

20、。3.尖端扭转型室速发作时室性QRS波群振幅和方向每隔310个心搏转至相反方向，似乎在环绕等电位线扭转；QRS频率l60280次分；易在长一短周期序列以后发作；QT间期常延长，并伴U波高大。 窦房结心房房室结心室1.频率频率100-250/分，律稍不齐分，律稍不齐 4. 偶发生心室夺获或室性融合波偶发生心室夺获或室性融合波2.QRS宽大，畸形，宽大，畸形， 0.12s3.如发现如发现P，频率慢于，频率慢于QRS，PR无固定关系（房室分离）无固定关系（房室分离）窦房结心房房室结心室室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）治疗治疗（一）非持续性室速解除病因和诱因（如纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒

21、等），在此基础上，应用稳心颗粒或者受体阻滞剂有助于改善症状和预后。经上述治疗效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。如患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。无条件植入ICD者按持续性室速进行药物治疗。窦房结心房房室结心室室性心动过速（室速）治疗治疗（二）持续性室速发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，易引起心脏性猝死。治疗基础心脏病，认真寻找可能存在的诱发因素。1、终止室速 同步电复律；药物复律。2、预防复发 有条件者可安置ICD， 无条件安置ICD者可予以稳心颗粒或胺碘酮治疗，若疗效不佳可以合用小剂量受体阻滞剂。 心功能正常者可选用稳心颗粒、索他洛尔或普罗帕酮。窦房结心房房室结心室室性心动过速（室速）治疗治疗（三）尖端扭转型室速其可反复发作，也可恶化为室颤，多见于QT间期延长者。发作期的紧急治疗措施：（1）首先寻找并处理QT间期延长的原因：如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物。（ 2 ）药物终止：首选硫酸镁，首剂25g静注（35min ） ，然后以220mg/min静滴。无效时可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注。（3）心脏起搏：上述治疗不佳可行心脏起搏，缩短QT间期，消除心动过缓，从而预防心律失常进