对民航安全的思考和认识

1、L o g o当前民航安全形势当前民航安全形势的分析及思考的分析及思考汇报人：刘亚威 赵永正 赵庆涛Research Institute of Civil Aviation Safety123国内不安全事件概览国内不安全事件概览不安全事件背后深层次问题的思考不安全事件背后深层次问题的思考学生，飞行员，亚非拉局长学生，飞行员，亚非拉局长目录目录不安全事件原因探究不安全事件原因探究4Research Institute of Civil Aviation Safety国内不安全事件概览国内不安全事件概览-4月份月份l4月12日，厦门航空厦门航空公司B737-800/B-5302飞机执行杭州至广州航

2、班，在广州白云机场落地过程中机尾机尾擦地擦地损伤超标，构成一起严重事故征候严重事故征候。l4月26日中午，桂林航空桂林航空一架直升机在桂林永福县堡里乡坠毁，2名飞行员未能生还名飞行员未能生还。l4月27日，奥凯航空奥凯航空公司B737-300/B-2117货机执行广州至西安航班，在广州白云机场起飞时，因飞机方向发生偏转，机组处置不当，飞机侧滑打转后偏出偏出跑道跑道，构成一起严重事故征候严重事故征候。Research Institute of Civil Aviation Safety国内不安全事件概览国内不安全事件概览-5月份月份l标签：天气原因和机长标签：天气原因和机长疲劳驾驶疲劳驾驶5月1

3、日，东航四川分公司一架空客A319执行成都-康定航班。飞机接地后复飞返航成都。轮胎磨损严重，水平安定面遭外来物击穿。l河南永翔通航河南永翔通航时间：5月1日机型：罗宾逊R44II事故后果：2人获救2人遇难Research Institute of Civil Aviation Safety国内不安全事件概览国内不安全事件概览-5月份月份l标签：维修不当标签：维修不当5月5日，一架A330客机在香港机场更换发动机过程中，发动机掉落地面。摔落的发动机严重受损。l标签：擦尾标签：擦尾5月8日，中国东方航空公司温州至西安的MU-2391航班（机型737-800，注册号B-5101）落地后检查发现飞机的

4、尾撬装置出现轻微损伤。Research Institute of Civil Aviation Safety国内不安全事件概览国内不安全事件概览-5月份月份l标签：发动机故障标签：发动机故障5月9日，长安航空执行首航9H8303（西安珠海）航班，珠海落地经过欢迎仪式水门时，有一台消防车喷出来的水里含有泡沫。l标签：擦尾标签：擦尾5月8日，中国东方航空公司温州至西安的MU-2391航班（机型737-800，注册号B-5101）落地后检查发现飞机的尾撬装置出现轻微损伤。Research Institute of Civil Aviation Safety国内不安全事件概览国内不安全事件概览-5月份

5、月份l标签：擦尾标签：擦尾5月10日，奥凯航空一架西安飞南宁航班（飞机编号B-1739）降落南宁机场发现尾撬擦地，南宁机场检查跑道有擦痕。l标签：单发故障标签：单发故障5月12下午，海航HU7755（深圳-郑州）航班，起飞后20分钟左右挂出“7700”代码，返航，安全降落深圳。接机组后通报飞机1发失效，机组已妥善处置。Research Institute of Civil Aviation Safety不安全事件原因探究不安全事件原因探究 2016年第一季度，全行业共发生了7起人为责任起人为责任原因的运输航空事故征候。民航局就近期发生的多起严重事故征候和不安全事件，对多家公司行政约见，并通报了

6、处罚决定。 如此多的不安全事件集中如此多的不安全事件集中爆发，到底都是因为什么样爆发，到底都是因为什么样的原因呢？的原因呢？Research Institute of Civil Aviation Safety不安全事件原因探究不安全事件原因探究Research Institute of Civil Aviation Safety 一个月不到，4起大的不安全事件都可以归结到“疲劳”和“人员资质不足”两方面原因上来：l4月12日，厦航B737在广州白云机场落地过程中机尾擦地损伤超标事件人员资质（操纵能力）、是否有疲劳因素人员资质（操纵能力）、是否有疲劳因素待证实。待证实。l4月27日发生的奥凯航

7、空B737货机偏出跑道事件人员人员资质（未严格执行资质（未严格执行SOP+处置不当）、疲劳（事发于凌晨处置不当）、疲劳（事发于凌晨4点，正是人体各项机能最低潮时间）点，正是人体各项机能最低潮时间）l5月1日发生的东航A320飞机在康定进近过程擦挂进近灯事件人员资质（严重违规）、疲劳（早上人员资质（严重违规）、疲劳（早上7点起飞的航班，点起飞的航班，机组正常需要机组正常需要4点多起床）点多起床）l5月10日发生的奥凯航空B737-900ER飞机在南宁擦尾撬事件人员资质（操纵能力）、是否有疲劳因素待证实。人员资质（操纵能力）、是否有疲劳因素待证实。不安全事件原因探究不安全事件原因探究Researc

8、h Institute of Civil Aviation Safety 1、疲劳 民航以超过预期的速度持续高速发展，造成了人力资源的持续紧张。航班延误又使得原本针对正常情况设计的各类工作时间/休息时间限制无法保证。有限的休息时间还要被有限的休息时间还要被会议、学习占用会议、学习占用。公司为了保障运行，削减甚至取消一线员工的休假，让这种积累疲劳无处缓解。不安全事件原因探究不安全事件原因探究Research Institute of Civil Aviation Safety 2、人员资质不足 民航行业高速发展，人力资源的持续紧张造成了行业准入门槛的降低，造成了某些环节培训标准事实上的降低某些环

9、节培训标准事实上的降低。 此外，遵章守纪的底线意识这个基础仍然没有夯实，这与我们的行业发展历史、我们的文化、从业人员特别是管理者的职业素养都有关系。不安全事件原因探究不安全事件原因探究Research Institute of Civil Aviation Safety一项调研：“以罚代管以罚代管”“安全管理体制不顺安全管理体制不顺”，“产产业快速发展成熟飞行员稀缺业快速发展成熟飞行员稀缺”，“疲劳作业疲劳作业”，在各个平台的调研中均位居网友票选的前几名。不安全事件背后深层次问题的思考不安全事件背后深层次问题的思考资料来源于“民航资源网”Research Institute of Civil

10、Aviation Safety系统安全观视角： 每一次事故都是一次组织失效。每一次事故都是一次组织失效。不安全事件背后深层次问题的思考不安全事件背后深层次问题的思考Research Institute of Civil Aviation Safety系统安全观视角： 各个组织层面的问题分析。各个组织层面的问题分析。不安全事件背后深层次问题的思考不安全事件背后深层次问题的思考民航局层面民航局层面航空公司层面航空公司层面飞行员层面飞行员层面1.管理和人才储管理和人才储备跟不上发展备跟不上发展速度速度2.监管不到位，监管不到位，规则和规范解规则和规范解释需要细化规释需要细化规则则1.企业文化企业文化

11、2.被忽略的基础被忽略的基础培训与被用坏的培训与被用坏的QAR系统系统3.安全管理的问安全管理的问题：以罚代管，题：以罚代管，指标不治本指标不治本1.疲劳问题疲劳问题2.飞行基础问题飞行基础问题Research Institute of Civil Aviation Safety学生视角学生视角：1.事故的发生不是简单的因果关系，而是由一系列的隐患和事故症候导致的，主要是人、机、人、机、环境环境三个方面。l 2.随着科学技术的发展，设备的可靠性在不断提高，而人的差错造成的事故在不断上升，可以说，人为因素是安全管理的一大重点和难点。人为因素是安全管理的一大重点和难点。资料表明，飞机失事原因中“人

12、的因素”约占80%，其中机组原因占62%，操作程序占15%，维修因素占3%。 3.作为安全管理者而言，我们并不是要去设计作为安全管理者而言，我们并不是要去设计一个完美的一个完美的“本质安全型本质安全型”的飞机，而是要努力的飞机，而是要努力提高人的安全性，弥补上民航安全的这块短板。提高人的安全性，弥补上民航安全的这块短板。学生，飞行员，亚非拉局长学生，飞行员，亚非拉局长Research Institute of Civil Aviation Safety学生，飞行员，亚非拉局长学生，飞行员，亚非拉局长飞行员视角飞行员视角：1.疲劳问题疲劳问题:近年来每年都有数起机组空中失能事件，更有多起飞行员猝死，长期处于亚健康状态和疲劳状态下，常年得不到足够的休息，应该是一大诱因。 2.飞行基础问题飞行基础问题被忽视：近期发生的几期事故和不安全事件都是基础问题（参考康定的事件），比如在决断高不能目视跑道就必须复飞、着陆不稳定的状态，二次离地复飞的问题、起飞推力调定稳定检查的问题这些都是飞行员基础训练的问题，并不是什么低能见、大侧风、双液压系统失效的叠加故障，也不是双发失效、全部电力系统失效、空中失火等灾难性问题。Research Institute of Civi