stop ascvd acs患者他汀治疗策略课件

1、2022-3-20ACSACS患者他汀治疗策略患者他汀治疗策略2014年1月发表了 ACS患者强化他汀治疗专家共识中国介入心脏病学杂志 2014年第1期一. 制定共识的必要性二. 强化他汀治疗的推荐三. 强化他汀治疗的安全性中国介入心脏病学杂志 2014年第1期10.06.04.02.00.0051015202530天进入CCU后的天数累积死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者是发生心血管事件的极高危人群ACS后近期死亡风险高5通过谨慎

2、的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。2011 ESC NSTEMI管理指南European Heart Journal (2011) 32, 29993054Circulation published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.18194

3、02007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南共识对强化他汀治疗的定义 强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗 急性期强化治疗是他汀剂量的强化 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化 建议LDL-C水平达到50% 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后共识对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐1. ACS患者入院后，应尽早 (24小时内) 启动强化他汀治疗；2. 入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于

4、基线LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；3. 通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；4. 长期强化他汀治疗目标是LDL-C50%；5. 强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50%共识为何推荐急性期“尽早”“强化大剂量”他汀治疗？综观ACS、PCI相关指南：“早期”“大剂量”他汀管理策略受到推荐2011 美国PCI指南 12012 ESC STEMI 指南 32013 ACCF/AHASTEMI 指南 4PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合

5、理的（I，A/B*）所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗（I，A）所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）1. Levine GN, et al. Circulation. 2011; 124:e574-e6512. European Heart Journal (2011) 32, 299930543. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926194. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e

6、425* A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011 ESC NSTE-ACS指南 2所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B)研究入选患者治疗干预围术期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小时内接受支架手术，之前他汀未治疗（n=171）阿托伐术前12h 80mg，术前2h 40mg vs 安慰剂7% vs 27%（P=0.001）88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐术前12h 80mg，术前2h 40mg vs 安慰剂

7、13% vs 24%(P=0.017)50%(P=0.039)NAPLES II择期PCI（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=668）术前24h阿托伐80mg vs 未用他汀44%（P=0.014）37%（P=0.029）2010 年JACC荟萃分析入选21项侵入性手术前他汀治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为PCI、CABG和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照围术期MI（ 43%，P0.0001）2011年Circulation荟萃分析入选13项研究，共3341例接受PCI治疗患者术前高剂量他汀 vs低剂量或无他汀 44%，P0.00001 44%，P0.0000

8、1ACS患者“早期大剂量”他汀治疗的意义（一）：保护心肌，预防围术期心梗1.Patti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:12721278.2.Sciascio GD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:5585653.Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-21634.David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109;5.Patti G, et al. Circulation. 2011;123:

9、1622-1632ACS患者早期强化他汀治疗的意义（二）：预防对比剂肾病研究入选患者治疗干预CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他汀（n=241）阿托伐术前12h 80mg，术前2h 40mg vs 安慰剂66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的择期PCI患者（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=410）术前24h 阿托伐80mg vs 未用他汀78%（P=0.005）2011荟萃分析Zhang BC. et al8个随机对照研究，接受个随机对照研究，接受PCI治治疗者，疗者，N=1,423术前短期高剂量他汀术前短期高剂量他汀 vs 常规剂量他汀

10、常规剂量他汀/安慰安慰剂剂49%（P=0.001）2011荟萃分析专门评估阿托伐他汀7个随机对照研究，PCI或CABG患者，N=1,251术前阿托伐他汀40/80mg vs 低剂量/无他汀/安慰剂44%（P=0.03）1.Giuseppe Patti, et al. Am J Cardiol. 2011;108(1):1-72.Quintavalle C, et al. Circulation. 2012;126:3008-30163.ACC 2013年会公布4.Zhang BC, et al. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 8518585.

11、Takagi H, et al. International Journal of Cardiology 153 (2011) 323337ACS患者早期强化他汀治疗的意义（三）：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53FMIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL0.8%的绝对风险P=

12、0.045CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同15研究显示：即使LDL-C1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益主要不良心脏事件累积发生率主要不良心脏事件累积发生率非他汀治疗组非他汀治疗组他汀治疗组他汀治疗组P=0.02414.5%20.4%PCI术后时间（月）术后时间（月）从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏

13、事件（MACE）的影响。MACE包括全包括全因死亡、因死亡、MI、再次再次PCI或或CABGKi Hong Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:166471法国FAST-MI研究评估15年来STEMI患者30天死亡风险降低原因 数据来自4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素 入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例 主要终点：发病后30天的死亡率变化JAMA. 2012;308(10):998-1006法国15年随

14、访， STEMI患者无论是否接受再灌注治疗30天死亡均降低30天死亡率（%）无再灌注治疗 溶栓治疗JAMA. 2012;308(10):998-10064项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的死亡率变化分析STEMI患者48小时内药物管理变化：早期他汀治疗是30天死亡降低的重要原因JAMA. 2012;308(10):998-1006他汀发病后48小时内药物管理变化抗血小板药物GP IIb-IIIa抑制剂低分子量肝素普通肝素-受体阻滞剂ACEI/AR

15、B增加80.1%P0.001他汀他汀多效性多效性ARMYDA-EPCsARMYDA-EPCs：2 2EPCEPC（服药後术前，术后（服药後术前，术后8 8小时、小时、1212小时）小时） 抗凝抗凝抗血小板抗血小板扩张冠脉微血管：扩张冠脉微血管： 4 4冠脉血流速度储备冠脉血流速度储备ARMYDA-CAMsARMYDA-CAMs：1 1CAM-1 CAM-1 E-Selection E-Selection 1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 J Am Coll Cardiol 2007;49:103542

16、; 4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100；7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2. 抗炎抗炎（24小时以内）小时以内）5,6加速内皮修复加速内皮修复（24小时以内）小时以内） 8抗栓抗栓（3-24小时）小时）3改善内皮功能改善内皮功能（1小时以内）小时以内）7ACS患者“早期大剂量”他汀治疗的获益机制：迅速出现的多效性“早期大剂量”他汀治疗国人证据不断积累：保护心肌，预防围术期

17、心梗研究入选患者治疗干预主要终点安全性郑州大学第一医院ACS择期PCI术（包括急性MI和UA）（n=136）术前12h阿托伐80mg，术后80mg/d vs术前12h 20mg，术后20mg/d，各6个月术后30天MACE：80mg组显著低于20mg组（P0.05肌无力：2.9% vs 1.5%，P0.05广州军区广州总医院ACS，紧急或则期PCI（n=100）入院后30min内阿托伐40mg vs 20mg，各维持1个月术后30天MACE：40mg组较20mg组显著降低（P3XULN：两组均无1例CK10XULN：用药5天-12例 vs 13例；用药30天-9例 vs 12例山东齐鲁医院NS

18、TE-ACS，行早期PCI（发病后4天内）（n=81）术前12h阿托伐80mg，术前2h40mg，术后20mg vs 术前不给他汀，术后20mg，随访1个月术后30天MACE：2.4% vs 22.6%（p=0.0161）AST/ALT升高1-3倍：6 vs 5例AST/ALT3倍：两组均无CK升高1-5倍：2 vs 3例CK5倍：两组均无北京朝阳医院杨新春（未发表）发病12h以内接受PPCI的STEMI患者（n=278）造影前在急诊室：负荷量阿托伐他汀: 80 mg ；vs 不给他汀90天心脏死亡, MI, TVR发生率：两组无差异。但心肌灌注得到改善肝酶停药：3.5% vs 2.9%，NS 肌痛 ：1 vs 0，NS 李浪 不同他汀比较不稳定心绞痛患者，n=48术前2天阿托伐他汀80mg/d vs瑞舒伐他汀20mg/d ,术后持续治疗大剂量阿托伐他汀显著改善炎性因子崔炜 河北医大二院回顾性分析，择期PCI患者 n=293术前常规他汀治疗3天以上 vs 非他汀治疗围术期心肌损伤：NS1.李京倡， 张 晓。中国现代医学杂志。2012年11月第22卷第31期第61-64页2.吴涛, 邱健, 洪长江等。实用