静脉治疗护理技术操作解读云

1、静脉治疗护理技术操作规范解读沂水杨增云静脉治疗护理技术操作规范编制背景静脉治疗护理技术操作规范标准编制 遵循的原则最低标准 各级各类医疗适用性机构（含诊所/乡生院）镇卫内容简练把握大原则， 不宜过细指导性遵循标准制定要求和循证护理理念 科学依据， 用词精准、符合国情科学性1、 范围2345678、规范性文件、术语和定义、缩略语、基本要求、操作程序、静脉治疗相关并发症处理原则、职业防护静脉治疗护理技术操作规范在静脉治疗相关护理技术操作；排除动脉治疗相关的护理技术操作和医生操作的技术本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准适用于各在含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院的护士、医师、乡村医生。级各

2、类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护。静脉治疗护理技术操作规范下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则是注日期的文件，仅WS/T 313员手卫生规范医务人所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。临床输血技术规范（2000年）静脉治疗护理技术操作规范3.1静脉治疗（ infusion therapy）将各种（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。常用工具包括：静脉输液、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输

3、液辅助装置等。静脉治疗护理技术操作规范3.2中心静脉导管（central venous catheter）导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。锁骨下静脉置管静脉治疗护理技术操作规范3.3经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherallyinserted central catheter）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3.5无菌技术 （aseptic technique）在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物

4、品及无菌区域不被污染的技术。3.6导管相关性血流感染 （catheter relatedblood stream ）带有内导管或者拔除内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38）、寒颤或低血压等表现，除导管外没有其他明确的源。微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。非腐蚀性理化性质缩写名称英文全称中文全称CRBSIcatheter related blood stream infection导管相关性血流CVCcentral venous catheter中心静脉导管PIeripherally inse

5、rted central catheter经外周静脉置入中心静脉导管PNparenteral nutrition肠外营养PORTimplantable venous access port输液港PVCperipheral venous catheter外周静脉导管5.1静脉的配置和使用应在洁净的环境中完成。解读:配置和使用的环境，应在空气中的细菌总数500cfu/m3的医疗环境内进行。有条件的医院可在空气中的细菌总数应在10cfum3层流环境中配置。5.2从事静脉治疗的护士应持有护士，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、 且

6、有5年及以上临床工作经验的护士完成。5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。解读：（1）护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行确认。（2）无腕带的医院或科室要同时要采取反问式询问患者姓名配合查对床头卡信息两种方式。6.1基本原则6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的敏史。识别，询问过红色圆点提示过敏（3）操作前应询问患者有无剂、导管材料等过敏史。、6.1.2穿刺6.1.4静脉注6.1.3血源职业易发生原体的高针、导管、注射器及输液附 加装置等应一 人一用一灭菌，使用的医疗器具不应重复使用。射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿

7、刺和维护应遵循无菌技术操作原则。危病区宜选用安全型注射和输液装置。静脉治疗护理技术操作规范解读：（1） 薄膜手套有4%-63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透；（2） 使用者可能在摘手套时无意中污染了手部；（3） 戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分保护工作人6.1.5操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生。员，不能充分防止交叉。静脉治疗护理技术操作规范6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。解读：最大无菌屏障原则包括：穿刺手卫生、置管操作（CVC、PIORT）应穿戴帽子、无菌手术衣、无菌手套并采用覆盖整个身体的无菌巾。静脉治疗

8、护理技术操作规范6.1.7用PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使护理包。解读:护理包内含： 无菌铺巾、 75%棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱静脉治疗护理技术操作规范6.1.8穿刺及维护时应选择的皮肤2剂，宜选用的婴儿慎用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75。静脉治疗护理技术操作规范6.1.9或遵循。时应以穿刺点为中心擦拭，至少两遍剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读：以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍；后自然待干，避免吹、扇等动作。静脉治疗护理技术操作规范6.1.10置管部位不应使用、乙醚等，不宜在穿刺

9、部位使用抗菌油膏。解读：和乙醚是化学品，不应接触，影响效果；局部使用抗菌油膏，可促发霉菌和细菌耐药。6.2操作前评估6.2.1评估患者的、病情、过敏史、静脉治疗方案、性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。解读：（1）在满足治疗前提下，根据静脉直径选择导管型号（2）导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧。左侧右侧6.2.3性静脉输液不应使用宜用于短期或单次给药，腐蚀静脉输液。解读：头皮的实用范围：（1）静脉输注刺激性小的溶液或（2）输液量少，输液治疗4h（3

10、）单次抽血检查的患者腐蚀性避免使用以免造成外渗。静脉治疗护理技术操作规范6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性等持续性静脉输注。解读：留置针的使用范围（1） 需短期静脉输液的患者、连续多次血标本的患者。（2） 输入发泡剂及刺激性，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及液体外渗。静脉治疗护理技术操作规范输液引起的外渗或渗出：静脉治疗护理技术操作规范6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。解读 任何性质值极限等包括腐蚀性、渗透压高、PH 耐高压注射设计：可耐受最大= 30

11、0 psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制静脉治疗护理技术操作规范6.2.6CVC可用于任何性质的输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外） 。PORT 不可用于血力学监测。6.3.1PVC穿刺(静脉输液+外周静脉留置针)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针， 敷料外应注明日期、护士签名取舒适体位， 解释说明穿刺目的及注意事项P V C穿刺步骤穿刺点上方扎止血 带 ， 绷紧皮肤进针，见回血后再进入少许如为外周静脉留置针则固定针芯， 送外套管入静脉,松止血带选择穿刺

12、静脉，皮肤解读：（1）选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带（2）直刺，进针速度要慢，同时注意观察（3） 回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉, 以保证外套管也在静脉内（4） 使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察再进少许解读：PIV透明敷料的固定边撕边框边按压抚平敷料无张力持膜塑型封闭针座处肝素帽高于导管尖端，“U”型固定延长管高举平台法固定肝素帽6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项：a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺； 小儿不宜首选头皮静脉；b)c)d)接受根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧

13、肢体进行穿刺，有血栓史和应进行置管；手术史的静脉不e)静脉输液穿刺处的皮肤范围直径应范围直5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤径应8cm，应待液自然干燥后再进行穿刺；f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务。解读：（1）相对来讲由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢静脉瓣较多，下肢输注通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液，所以首选上肢静脉。（2）小儿头皮皮下脂肪薄，输液过程中一旦发生渗出或外渗不易吸收，局部会出现疤痕，影响美观，所以小儿不宜首选头皮静脉穿刺。（3）面积大于5×5cm，外周静脉留置针静脉输液面积大于8×

14、8cm，用力摩擦皮肤1分30秒，并风干 。6.3.2PICC穿刺步骤进行：a)b)c)核对确认置管医嘱，查看相关化验报告；确认已签署置管知情同意书；取舒适，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°90°，对患者在操作过程需要配合的动作进行指导；d)、铺巾、建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心，直径20cm；用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；皮肤e)f)在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至量的刻度；g)抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定

15、导管，敷料外应注明日期、护士签名；通过X线片确定导管尖端位置；h)i)应导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。消毒穿刺铺巾确定位置送管连接6.3.2.2PICC穿刺时应注意以下事项：接受根治有血栓史、手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管；宜选择肘部或上臂静脉（肘下两横指处）？作为穿刺部位，避开肘窝、及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；6.46.4.1应用静脉注射6.4.1.1应根据性质及病情选择适当推注速度。6.4.1.2注射过程中,应注意患者的用药反应。

16、6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况， 确保导管在静脉管腔内。6.46.4.2应用静脉输液6.4.2.1应根据及病情、调节滴速。6.4.2.2输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。6.4.36.4.3.16.4.3.2PN（肠外营养）宜由经培训的医护在层流室或超净台内进行配制配好的PN上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。6.4.3.3解读：宜现用现配，应在24小时内输注完毕。PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性

17、，应在24h内输注 完毕6.4.3PN（肠外营养）6.4.3.4如需存放，应置于4冰箱内，并应复温后再输注。6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。PN输注应使用单独输注器， 保证肠外营养液的稳定性6.4.3.6输入。6.4.3.7应使用单独输液器匀速单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照说明书6.4.3.8任何6.4.3.9在输注的PN中不应添加。应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并。静脉治疗护理技术操作规范6.4.4密闭式输血6.4.4.1 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。解读（1）输血前核对输血 单（交叉配血报告单）、血袋各项内容；查血6

18、.4.4.2输血前和床旁输袋有无破损，血液质量是否异常；输血时核对血液质量、血液的有效期、输血装置是否完好；（2）输血患者需要重点监测的阶段：开始输血前、开始输血后15min、输血过程中至少每小时1次、输血结束后4h。血时应分别双人核对输血信息，无误后方可输注。6.4.4.3 输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、及输注血制品的成分调节速度。静脉治疗护理技术操作规范密闭式输血6.4.46.4.4.46.4.4.5个6.4.4.66.4.4.7血液制品不应加热，不应随意加入其他。全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，1的全血或成分血应在在4h内输完。输血过程中

19、应对患者进行监测。输血完毕应，空血袋应低温保存24h。附：各类血液制品输注时间血液种类最长输注时间输注顺序人血浆冷沉淀20min/袋1单采血小板30min/袋2灭活血浆40min/袋3悬浮去白细胞红细胞或全血4h/袋46.5静脉导管的维护6.5.1冲管及封管解读：6.5.1.1经PVC输注前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉少于10ml的注射器可以产生内；经PICC、CVC、PORT输注 前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。较大的，易顺伤导管或导致导管破裂。6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或冲洗装置。6.5静脉导管的维护6.5.1.3给药前后或使用两

20、种不同之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。给药前后建议用NS冲管，与NS存在配伍时可改用5%葡萄糖；脉冲式冲管，即推一下、停一下，使液体在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方面的残留药物冲洗干净。静脉治疗护理技术操作规范冲管及封管静脉治疗护理技术操作规范6.5.1.4输液完毕应解读（1） 正压封管目的： 减少导管发生堵塞 的（2） 肝素液配制： 100U/ml ：12500 u/支肝素注射液1.6ml+100mlNS 10U/ml ： 12500 u/支肝素注射液0.16ml+100mlNS用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水

21、或肝素盐水正压封管。6.5.1.5肝素盐水的浓度：输液港可用100U/ml，PICC及CVC 可用010u/ml。静脉治疗护理技术操作规范6.5.1.6连接PORT时应使用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。6.5.1.7PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。6.5.1.8PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。维护内容：冲管、封管、更换输液接头及敷料等6.5.2敷料的更换.6.5.2.16.5.2.2应观察穿刺点及周围皮肤的完整性无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染

22、等完整性受损时应立即更换。透明敷料纱布敷料贴膜完整性受损静脉治疗护理技术操作规范6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.6.1输注药品说明书所规定的避光时，应使用避光输液器。解读：对光敏感，导降解、氧化，影响的稳定性，使药效降致避光装置低或失效。本院目前常用需避光：左氧氟沙星、硝普钠、铂类化疗等根据说明书要求使用。静脉治疗护理技术操作规范6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.6.26.6.3输注脂肪乳剂、化疗以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。输注的两种不同间有配伍时，在前一种输注结束时，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种输注。配伍减效失效毒性增强6.6.4 使用输血器时，输血前

23、后应用无菌生理两袋血液之间用NS冲管盐水冲洗输道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。有研究表明：导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加。微生物污染导管接头及内腔，可导致导管内细菌繁殖，6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。引起。6.6.6输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。6.6.7经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用围。剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外擦拭 力度： 摩擦 力擦拭部位：接口的横切

24、面及周围擦拭时间：大于15s6.7 输液（血）器及输液附加装置的更换6.7.1输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。6.7.2次。6.7.3用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。降低微生物侵入保持完整保持密闭防止血液流失6.7 输液（血）器及输液附加装置的更换6.7.4外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下

25、后，应立即更换。输注血液制品后（1） 抽回血时不应抽到肝素帽及无针正压接头内。（2） 血液是有利于细菌增殖的液体。（3） 以下情况立即更换输液接头接头中有血液或残留物疑似被污染时从导管中抽取培养样品之前6.8导管的拔除6.8.1外周静脉留置针应72h96h更换一次。无并发症治疗结束拔管72h96h更换6.8 导管的拔除6.8.2应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除，拔管应由培训的医护操作。6.8.3PICC留置时间不宜超过1年或遵照使用说明书。6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭性。

26、密闭24小时7.1 静脉炎7.1.1应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。7.1.2将患肢抬高、制动，避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。7.1.3应观察局部及全身情况的变化并。附：静脉炎分级分级症状0级没有症状1级输液部位发红、有或不伴疼痛2级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成 ，可触 摸到条索状的静脉4级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成， 可触摸到条索状的静脉>1英寸，有浓液渗出7.2渗出与外渗7.2.1应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、

27、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并注：如为。7.3 导管相关性静脉血栓形成7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动（避免血栓脱落） ，不应热敷、，立即通知医师对症处理并。7.3.2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、倾向及功能活动情况。解读：静脉血栓形成的超声可确诊（肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈）7.4 导管堵塞7.4.1静脉导管堵塞时，应分析堵塞，不应强行推注生理盐水。7.4.2确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并。输注粘稠液体前后使用NS脉冲式冲管，如： 血制品、脂肪乳、白蛋