心房颤动内科讲课

1、心房颤动内科讲课心房颤动内科讲课心房颤动：目前的认识和治疗l背景l发病机制l房颤的分类l节律控制l心率控制l预防血栓栓塞一、背景一、背景患病率患病率l最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%l影响患病率的因素 随年龄增长而增高40岁的0.3%6080岁的5%9% 因器质性心脏病存在而 增多一、背景一、背景危害性危害性l常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等l导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应l增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人l成倍增加死亡率房颤的危害在增加房颤的危害在增加l房颤是一种新的流行病l在发达国家占总人口的1（J Intern Me

2、d，2001）l在美国，至2050年，房颤的估计人数 Atrial 研究提示未来50年房颤将增至560万（倍） Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）l由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计未来未来50年房颤的估计人数年房颤的估计人数二、发病机制二、发病机制多子波学说多子波学说l心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。二、发病机制二、发病机制诱发因素诱发因素l房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变快速冲动快速冲动

3、二、发病机制二、发病机制l发放冲动的心房局部病灶： 肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉Marshall韧带韧带二、发病机制二、发病机制l发生房颤的条件： 心房（如同蓝子）扩大能同时容纳个以上的折返环 折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳个以上的小折返环二、发病机制二、发病机制折返环的大小折返环的大小l折返环（波长）的大小：波长=不应期 传导速度l长期房颤心房电重构（不应期缩短） 折返环（苹果）变小 心房（蓝子）能容纳多个微折返环二、发病机制二、发病机制心房的大小心房的大小l心房越大，易发生房颤l哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高二、

4、发病机制二、发病机制基因基因l ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制 特发性房颤具有一定的遗传背景 ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。分类特性分类特性病因学病因学孤立性孤立性瓣膜性瓣膜性非瓣膜性非瓣膜性症状症状症状性房颤症状性房颤无症状房颤无症状房颤（silent）心室率心室率快速快速控制的控制的缓慢缓慢体表心电图体表心电图粗颤粗颤细颤细颤当时的方式当时的方式阵发性阵发性持续性持续性永久性永久性触发方式触发方式迷走性迷走性长间歇依赖长间歇依赖交感性交感性电生理特性电生理特性有序的有序的无序的无序的局灶性房颤消融的反应局灶性

5、房颤消融的反应局灶性局灶性非局灶性非局灶性三、常用的房颤分类方法三、常用的房颤分类方法l2003年欧洲心血管病学会年欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生和北美起搏和电生理学会理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法： 初发房颤（初发房颤（initial event） 阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤永久性房颤 （permanent AF）国际统一的房颤命名和分类国际统一的房颤

6、命名和分类房颤的临床分类法房颤的临床分类法 名称名称临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型 治疗意义治疗意义初始事件（首次初始事件（首次发现的发作）发现的发作）有症状的有症状的无症状的无症状的发生时间不明发生时间不明可复发可复发也可不复发也可不复发不需要预防性抗心律失常药不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重物治疗，除非症状严重阵发性阵发性能自行终止，能自行终止，7d，最常见为最常见为7d或以前转复的或以前转复的反复发作反复发作心率控制和必要时抗凝和心率控制和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常或转复和预防性抗心律失常药物治疗药物治疗永久性永久性不能终止的不能终止的终止后又复发的终止

7、后又复发的没有转复愿望的没有转复愿望的确定的确定的心率控制和必要时抗凝心率控制和必要时抗凝房颤分类2010年ESC房颤指南l房颤分为5类 首发房颤；首次发现房颤 阵发性房颤：持续时间48 h，可以自行终止 持续性房颤：持续时间7d 持久性房颤：持续时间1年 永久性房颤：患者已处于适应状态l首次增加了持久性房颤（又称长程持续性房颤），分类更加细致，便于临床管理四、治疗四、治疗策略l当前心律失常治疗中最薄弱的环节l三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞四、恢复窦性心律恢复窦性心律l是理想的治疗终点之一l选择的对象： 持续性（非自行终止）阵发性房颤 经选择的慢性房颤四、恢

8、复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右l影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗lWPW伴房颤的治疗： 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺 血流动力学不稳定 体外直流电转复四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）l发生的时期：增加药物剂

9、量（药物治疗的滴定期）l高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗四、恢复窦性心律恢复窦性心律药物治疗药物治疗l药物治疗的优点： 简便易行 一次性费用少 患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%90%l适用于： 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗） 药物转复失败者150J体外电复律体外电复律四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l禁忌证： 洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭l因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症四、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转

10、复l注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电l并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞低血压 肺水肿一过性ST段抬高l消除急性血流动力学障碍l改善心排血量l提高患者生活质量l提高运动耐量l预防心动过速性心肌病l减少血栓栓塞的机会不规则心律vs.规则心律 心排量下降15%更明显的二尖瓣返流五、控制心室率重要性6040200Initial1 month4 months8 monthsAF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF (%)Improved EF in80-year-old femalew

11、ith chronic AFbut with improvedrate controlPrimary Rx: digoxin and propranololGrogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.五、控制心室率重要性l药物 钙拮抗剂 阻断剂 洋地黄l非药物 希氏束消融 +起搏 外科迷宫手术五、控制心室率方法五、控制心室率药物治疗l治疗中的一个重要方面。l即刻控制心室率的最有效方法静脉用药 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺。五、控制心室率药物

12、治疗l长期口服用药： 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。五、控制心室率消融阻断或改良房室交界区l对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。l方法：消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。五、控制心室率消融或改良房室交界区l国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果开始放电开始放电心室起搏心室起搏五、控制心室率消融或改良房室交界区lWood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等

13、。结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高（）， 年总病死率降低为6.3%， 年猝死率降低为2.0% 。射频消融阻断AV Junctionl优点 使心室率减慢 使心室律规则 避免长期用药(控制心室率) 改善生活质量l缺点 起搏依赖 永久AVB, 失去其它新的治疗机会了心率控制 vs 节律控制l理论上理论上 节律控制应优于心室率控制节律控制应优于心室率控制l临床试验临床试验AFFIRMAFFIRM，RACERACE，PIAFPIAF和和STAFSTAF等研究表明，节律控制等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制AF

14、FIRM (4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM Investigators N Engl J Med 2002, 347: 1825-33l两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势趋势l维持窦律组住院率高于控制心室率组维持窦律组住院率高于控制心室率组l生活质量两组没有区别生活质量两组没有区别l考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势优势l本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清

15、楚尚不清楚AFFIRM (4060 pts)rate vs rhythm controlAFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据心率控制l优点 消除急性血流动力学障碍 改善心输血量 提高生活质量、运动耐量 预防心动过速性心肌病 相对简单、便捷l适合于 老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的6070）l不足 房颤心律l不适合 年轻患者 症状明显的患者 新近发生的房颤 合并心衰的患者节律控制l优点 恢复正常窦性心律 预防心衰 减少血栓栓塞l不足 住院次数增加 目前抗心律失

16、常药物的局限 有效性不足：无反应和耐药 药物的副作用 其它非药物治疗的局限 导管消融成功率？ 外科手术治疗适合人群有限l症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段疗是合理的治疗手段l年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案控制可能是较好的初始治疗方案2006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南心率控制 vs 节律控制决奈达隆：房颤药物治疗的新

17、希望2010年ESC房颤指南l决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见l2010年ESC指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的A类用药， 适用于合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能级的房颤患者 对于NYHA 级或不稳定的NYHA 级房颤患者，不宜服用决奈达隆决奈达隆的特点决奈达隆的特点lIII类抗心律失常药物l胺碘酮相似，但不含碘 （没有甲状腺毒性）Dronedarone (MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NHATHENAATH

18、ENA研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院率或死亡率的复合终点达率或死亡率的复合终点达2424* Standard therapy may have included rate control agents (beta-blockers, and/or Ca-antagonist and/or digoxin) and/or anti-thrombotic therapy (Vit. K antagonists and /or aspirin and other antiplatelets therapy) and/or other cardiovasc

19、ular agents such as ACEIs/ARBs and statins.Mean follow-up 21 5 months.Months01020405030Cumulative Incidence (%)6121824300Placebo on top of standard therapy*DR 400mg bid on top of standard therapy*pPlacebo23271858162510723853DR 400mg bid23011963177611774032Patients at risk:Hohnloser SH et al. N Engl

20、J Med 2009;360:668-78.24%P=2x10-8ANDROMEDA:ANDROMEDA:在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高决奈达隆可使早期死亡率升高Cumulative Incidence03060120150180210Time(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240决奈达隆 400 mg bid安慰剂 Analysis up to January 16 th 2003Placebo(n=317) Dronedarone 800 mg(n=310)12Number o

21、f patients who died 25Relative risk (relative to placebo)2.395% CI 1.071; 4.247Log rank p value0.02717决奈达隆的临床试验决奈达隆的临床试验lEURIDIS 、ADONIS及DAFNE等研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤复发、降低房颤患者的住院率及死亡率等有显效。其显著的优势在于其安全性，但其总体疗效劣于胺碘酮l在直接对比决奈达隆和胺碘酮的DIONYSOS研究中，决奈达隆的房颤复发率明显高于胺碘酮组(63.5 对 42.0%)，尽管决奈达隆的副反应发生率较低六、预防血栓栓塞l

22、房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍l全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关l房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9% , 发生率随年龄而增加l房颤人群死亡率加倍(与血栓有关)02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin背景华发林抗凝作用背景华发林抗凝作用荟萃研究荟萃研究u 缺血性脑卒中发生率下降2/3u 病死率下降1/3u 复合终点事

23、件下降1/2u （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）由此确立了华发林抗凝治疗的重要性由此确立了华发林抗凝治疗的重要性 背景临床试验的荟萃分析结果背景临床试验的荟萃分析结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA） 华法林抗凝治疗的优点华法林抗凝治疗的优点l适应证范围广泛适应证范围广泛 高危房颤，房颤复律，瓣膜移植，深静脉血栓，肺栓高危房颤，房颤复律，瓣膜移植，深静脉血栓，肺栓塞等塞等l疗效肯定疗效肯定l使用经验丰富使用经验丰富l监测手段成熟监测手段成熟l已经成为多种疾病的标准治疗，指南推荐级别高已经成为多种疾病的标准治疗，指南推荐级别高l价格便宜价格便宜 为为Vit KVit

24、K活性依赖性活性依赖性 通过细胞色素通过细胞色素P450P450系统代谢，系统代谢，影响因素多，食物、药物及影响因素多，食物、药物及其他其他 治疗谱窄（治疗谱窄（INRINR在在2 23 3之间）之间） 出血的风险出血的风险 抗凝监测，频繁抽血检查，抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响患者的顺从性受影响 剂量调整剂量调整华法林抗凝治疗存在的问题华法林抗凝治疗存在的问题由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗很多房颤高危患者未用抗凝治疗54应用华法林的效益受众多因素的影响应用华法林的效益受众多因素的影响 NSAIDs=no

25、nsteroidal antiinflammatory drugs; CYP2C9=cytochrome P450 2C9; GI=gastrointestinal; VKORC1=vitamin K epoxide reductase complex, subunit 1.Merli GJ et al. G. J Thromb Thrombolysis. 2009;27(3):293-299.华法林华法林患者因素患者因素/喜好喜好l药物相互作用影响(如：非甾体抗炎药, 阿司匹林)l饮食中维生素k的摄入 l草药补充剂的影响l酒精 的影响l不能遵守使用华法林时的限制(如饮食，药物，酒精限制等)l

26、用药依从性不好 l剂量错误 l频繁静脉穿刺监测INR带来的不适或不便药物相关因素药物相关因素患者临床特征患者临床特征l年龄 l遗传 (CYP2C9*, VKORC1*)l急性腹泻 l肾功能损伤 l肝功能障碍 l胃肠道吸收障碍 l恶性肿瘤实际接受华法林治疗的房颤患者的比例实际接受华法林治疗的房颤患者的比例55545165524164050100接受华法林治疗患者比例接受华法林治疗患者比例(%)ATRIA1N=11,082NABOR2N=945N=4053Medicare4N=17,272N=116,9695N=50,0716Euro HeartStudy7N=2,706适合接受华法林治疗的房颤患

27、者中，实际接受治疗的比例仅适合接受华法林治疗的房颤患者中，实际接受治疗的比例仅41%65% ，余下的多被认为，余下的多被认为 “华法林不适合人群华法林不适合人群”ATRIA=Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation, NABOR=National Anticoagulation Benchmark and Outcomes ReportGo AS et al. Ann Intern Med. 1999;131:927-934.Waldo AL et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1729-17

28、36. Hylek EM et al. Stroke. 2006;37:1075-1080. Birman-Deych E et al. Stroke. 2006;37:1070-1074.Walker AM, Bennett D. Heart Rhythm. 2008;5:1365-1372.Williams CJ et al. American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session; March 29-31, 2009; Orlando, FL. Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006;2

29、7:3018-3026. 口服剂型口服剂型 可以预见其抗凝效果可以预见其抗凝效果 剂量固定剂量固定 无必要进行复杂监测无必要进行复杂监测 用药起效快，停药失效迅速用药起效快，停药失效迅速 没有严重的药物食物相互作用没有严重的药物食物相互作用 至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样有效 至少跟华法林一样安全至少跟华法林一样安全假想的华法林替代药物预期特性假想的华法林替代药物预期特性新型抗凝药物的研发：单靶点（新型抗凝药物的研发：单靶点（II aII a或或XaXa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haemat

30、ol 2006TTP889TFPI (tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班（利伐沙班（RivaroxabanRivaroxaban）阿哌沙班（阿哌沙班（ApixabanApixaban）依度沙班（依度沙班（Edoxaban)Edoxaban)BetrixabanYM150注射间接注射间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylated idraparinux直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群（Dabigatran）APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)新型口服抗凝药物药理学性

31、质比较新型口服抗凝药物药理学性质比较性质性质达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班靶点靶点凝血酶凝血酶Xa Xa 因子因子Xa Xa 因子因子Xa Xa 因子因子前体药物前体药物是是否否否否否否生物利用度生物利用度6%6%80%80%60%60%50%50%给药剂量给药剂量b.i.d. b.i.d. (o.d.) (o.d.) o.d. o.d. (b.i.d.)(b.i.d.)b.i.d.b.i.d.o.d.o.d.半衰期半衰期12-14 h12-14 h7-11 h7-11 h12 h12 h9-11 h9-11 h肾排泄肾排泄80%80%33% (66%)3

32、3% (66%)25%25%35%35%监测监测否否否否否否否否相互作用相互作用P-gpP-gp3A4/P-gp3A4/P-gp3A43A43A4/P-gp3A4/P-gpP-gp=P-糖蛋白糖蛋白新型口服抗凝药新型口服抗凝药 研究名称研究名称直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群RE-LY1-3直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AF4阿哌沙班阿哌沙班ARISTOTLE5 AVERROES依度沙班依度沙班ENGAGE AF TIMI 4861. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldg

33、ren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 VS VS 华法林的临床试验华法林的临床试验RELY、ROCKET AF、ARISTOTLE和AVERROES研究均已完成RELYRELY、ROCKET AF & ARISTOTLEROCKET AF & ARISTOTLE研究比研究比较较1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Eng

34、l J Med 2011; 365(11): 981-92. RE-LY: RE-LY: 试验设计试验设计Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951 主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面达比加群酯非劣效于华法林主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面达比加群酯非劣效于华法林 随访期最少为随访期最少为1 1年，最多为年，最多为3 3年，平均为年，平均为2 2年年伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤 (至少伴有一项额外的风

35、险因素至少伴有一项额外的风险因素)*R达比加群酯达比加群酯110 mg BIDn=6000华法林华法林1 mg, 3 mg, 5 mg3.0)n=6000达比加群酯达比加群酯150 mg BIDn=6000*Severe heart-valve disorder, stroke 14 days or severe stroke 6 months before screening, increased haemorrhage risk, creatinine clearance 30 mL/min, active liver disease, pregnancy; BID = twice dai

36、ly; INR = international normalized ratioDabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in ChinaRE-LYRE-LY试验结果：主要终点事件试验结果：主要终点事件BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性Connolly SJ et al. N E

37、ngl J Med 2010;363:18756(95% CI: 0.741.10)P0.001 (NI)P=0.30 (Sup)(95% CI: 0.520.81)P0.001 (NI)P0.001 (Sup)RRR 35%Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China中国入选中国入选541例患者例患者RE-LYRE-LY试验结论试验结论l与华

38、法林比较，达比加群与华法林比较，达比加群150 mg150 mg明显减少卒中，明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似大出血发生率与华法林相似l达比加群达比加群110 mg 110 mg 预防卒中疗效与华法林相似，预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血但明显减少大出血l两个剂量明显减少颅内出血，危及生命的出血和两个剂量明显减少颅内出血，危及生命的出血和总出血发生率总出血发生率l达比加群的安全性较好达比加群的安全性较好ROCKET AF: ROCKET AF: 试验设计试验设计利伐沙班利伐沙班华法林华法林主要终点：卒中或非神经系统体循环栓塞主要终点：卒中或非神经系统体循环栓塞INR 目标目标

39、(2.03.0)20 mg od(若若CrCl 3049 ml/min 15 mg od )心房颤动心房颤动随机随机双盲双盲/双模拟双模拟每月随访每月随访根据指南进行标准常规治疗根据指南进行标准常规治疗*无卒中，无卒中，TIA或体循环栓塞且仅具备或体循环栓塞且仅具备2项危险因素者仅占入选患者的项危险因素者仅占入选患者的10%危险因素危险因素卒中卒中, TIA , TIA 或体循环栓塞或体循环栓塞或或慢性心衰慢性心衰 高血压高血压 年龄年龄 75 75 糖尿病糖尿病至少具备至少具备2 2或或3 3项项* *Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891R

40、OCKET-AFROCKET-AF结果结果卒中和非中枢神经系统栓塞事件（卒中和非中枢神经系统栓塞事件（ITTITT人群）人群）01234560120240360480600720840960华法林组华法林组HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P-值值 非劣效性非劣效性随机分组后天数随机分组后天数累积事件发生率累积事件发生率 (%)利伐沙班组利伐沙班组利伐沙班组利伐沙班组华法林组华法林组事件发生事件发生率率1.712.16中国入选中国入选496例患者例患者ROCKET-AFROCKET-AF结果结果卒中和体循环栓塞（治疗人群）利伐沙班利伐沙班华法林华法林事件发生率事件发生

41、率1.722.16HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P-值值 优效优效随机分组后天数随机分组后天数累积事件发生率累积事件发生率 (%)相对风险相对风险下降下降21%ROCKET-AFROCKET-AF结论结论l疗效疗效 预防卒中和非神经系统栓塞，利伐沙班不劣与华法林 在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林l安全性安全性 出血与不良事件与华法林相似 利伐沙班颅内出血和致命性出血减少华法林华法林 (目标目标INR 2-3)阿派沙班阿派沙班 5 mg 每日口服每日口服(某些患者某些患者2.5 mg BID)双盲双模拟随机(n = 18,201)ARISTOTLE试验设计心

42、房颤动伴有至少一个危险因素心房颤动伴有至少一个危险因素ARITOTLEARITOTLE主要终点：卒中和体循环栓塞主要终点：卒中和体循环栓塞阿派沙班 212 事件, 1.27% 年 华法林 265 事件, 1.60% 年HR 0.79 (95% CI, 0.660.95); P (优效优效)=0.011 No. at Risk阿派沙班912087268440605134641754华法林908186208301597234051768P (非劣效非劣效21% RRR中国入选中国入选843例例ARISTOTLE:大出血ISTH 定义阿派沙班 327 例, 2.13% per year 华法林462

43、 例s, 3.09% per yearHR 0.69 (95% CI, 0.600.80); P0.001 No. at Risk阿派沙班908881037564536530481515华法林90527910733551962956149131% RRRARISTOTLE结论lARISTOTLE试验证实，在高危房颤患者中，阿派沙班预防血栓栓塞的疗效优于华法林l单一剂量阿派沙班既可减少主要终点事件又可减少大出血和死亡l不同亚组分析与总体试验结果一致抗凝药物的选择-华法林或NOAC（1）l只能华法林（2014年美国指南和2015年欧洲指南均不推荐） 机械瓣换瓣术后机械瓣换瓣术后 中度和重度二尖瓣狭

44、窄中度和重度二尖瓣狭窄 严重肾功能不全严重肾功能不全 透析透析抗凝药物的选择-华法林或NOAC（2）l倾向于华法林 其他瓣膜问题（灰色地带）：生物瓣换瓣术后、二尖其他瓣膜问题（灰色地带）：生物瓣换瓣术后、二尖瓣修复术后等瓣修复术后等 2014年美国指南不推荐年美国指南不推荐NOAC 2015年欧洲指南建议可以使用年欧洲指南建议可以使用NOAC 需要三联抗栓治疗（双联抗血小板需要三联抗栓治疗（双联抗血小板+抗凝药物）抗凝药物） 易发生胃肠道出血易发生胃肠道出血抗凝药物的选择-华法林或NOAC（3）l倾向于NOAC 不愿意或不方便服用华法林者不愿意或不方便服用华法林者 服用华法林后服用华法林后ti

45、me-in-therapeutic range of 65% 亚裔房颤患者亚裔房颤患者 亚洲房颤患者卒中亚洲房颤患者卒中/SE发生率更高、出血风险较高发生率更高、出血风险较高 亚洲房颤患者华法林使用率偏低、亚洲房颤患者华法林使用率偏低、INR控制率较低控制率较低 华法林治疗的亚洲房颤患者颅内出血风险较高华法林治疗的亚洲房颤患者颅内出血风险较高卒中和血栓栓塞危险评分l2010年ESC房颤指南首次提出CHA2DS2VASc评分系统l2014年美国指南也推荐使用CHA2DS2VASc积分评估血栓栓塞风险危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心衰/LV功能不全11高血压11年龄75岁12糖

46、尿病11脑卒中/TIA22血管疾病（OMI、PAD*、主动脉斑块）1年龄6574岁1性别（女性）1总分69* PAD：peripheral artery disease卒中和血栓栓塞危险评分CHADS2校正的卒中发生率校正的卒中发生率（%/年）年）CHA2DS2VASc评分评分校正的卒中发生率校正的卒中发生率（%/年）年）01.9%00%12.8%11.3%24.0%22.2%35.9%33.2%48.5%44.0%512.5%56.7%618.2%69.8%79.6%86.7%915.20%预防血栓栓塞治疗的出血评估lESC2010指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分 l积分3分时提示

47、“高危”l出血风险高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎字母危险因素分值H高血压（Hypertension）1A肝肾功能异常（Abnormal）1 or 2S脑卒中（Stroke）1B出血（Bleeding）1LINR不稳定（Labile INR）1E年龄65岁1D药物或嗜酒1 or 22016ESC房颤治疗指南指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理综合、结构化管理综合、结构化管理AF患者，将促进对所有患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性

48、病管理框架一致性病管理框架一致综合管理新诊断的综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率率和管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致法不一致AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定AF的综合管理

49、的组成部分包括：的综合管理的组成部分包括：患者参与患者参与多学科房颤团队多学科房颤团队技术工具技术工具进入所有房颤治疗流程进入所有房颤治疗流程AF患者应从5大领域进行评估从从5个领域评估新诊断的个领域评估新诊断的AF患者：患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策症状评估和节律控制的决策治疗治疗理想结果理想结果患者获益患者获益提高

50、预期寿命提高预期寿命提高生活质量，提高生活质量，生理和社会功能生理和社会功能血流动力学稳定血流动力学稳定降低心血管风险降低心血管风险预防卒中预防卒中症状改善，保留左室功症状改善，保留左室功能能症状改善症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病有卒中风险的患者口服抗凝药治疗有卒中风险的患者口服抗凝药治疗心率控制治疗心率控制治疗抗心律失常药物，抗心律失常药物，复律，导管消融，复律，导管消融，AF手术手术急性心率和急性心率和节律控制节律控制管理诱发因素管理诱发因素评估卒中风评估卒中风险险评估心率评估心率评估症状评估症状AF患者的综合管理的四大组成部分AF患者的综合管

51、理患者的综合管理患者参与患者参与多学科治疗团队多学科治疗团队技术工具技术工具治疗选择治疗选择治疗过程中的核心作用患者教育鼓励和增强自我管理能力生活方式和风险因素管理的建议和教育共同参与决策医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式高效的技能、教育和经验交流提供AF信息支持临床决策检查和书面工具医疗专业人员和患者使用监测治疗依从性和有效性生活方式改变抗凝治疗心室率控制抗心律失常药物导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授患者知情、参与和授权权多学科的慢性多学科的慢性AF医护医护团队共同合作团队共同合作支持治疗团队决策的支持治疗团队决策的导航系

52、统导航系统由房颤治疗团队支撑由房颤治疗团队支撑的复合处理决定的复合处理决定综合管理提高医生和患者的依从性所有所有AFAF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住院率和死亡率和降低住院率和死亡率(IIaB)(IIaB)将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体化治疗方法，并提高长期治疗的依从性定制个体化治疗方法，并提高长期治疗的依从性(IIaC)(IIaC)2016ESC：心房颤动的分类急诊中房颤合并心衰患者的管理急诊中房颤合并心衰患者的管理l若病情不稳定则行心脏复律

53、治疗l根据患者卒中风险决定是否行抗凝治疗l使用利尿剂恢复体液平衡以缓解症状l心率控制：起始心率目标110bpm；若存在持续性HF/AF症状，则执行更严格目标l抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统l及早考虑节律控制l对晚期心衰进行治疗，包括装置治疗l治疗其他心血管疾病，尤其是缺血性疾病及高血压房颤患者心率控制的建议房颤患者心率控制的建议房颤患者节律控制的建议房颤患者节律控制的建议房颤的导管消融建议房颤的导管消融建议2016ESC：房颤卒中风险评估房颤卒中预防建议：房颤卒中预防建议：所有所有CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc 记分记分2 2男性的房颤患者男性的房颤患者口服抗凝预防血栓（

54、口服抗凝预防血栓（I,AI,A）建议建议CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc记分记分3 3女性房颤患者口服抗凝（女性房颤患者口服抗凝（I,AI,A）允许允许CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc记分记分1 1分的男性房颤患者口服抗凝（分的男性房颤患者口服抗凝（IIa,BIIa,B）允许允许CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc记分记分2 2分的女性房颤患者口服抗凝（分的女性房颤患者口服抗凝（IIa,BIIa,B）二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者建议建议VKAVKA，INR2-3INR2-3或更高，预防卒中（或更高，预防卒中（I,B

55、I,B）有抗凝指征的房颤患者有抗凝指征的房颤患者可优先给新型口服凝药（可优先给新型口服凝药（NOACNOAC）（）（I,AI,A）2016ESC：预防房颤卒中（华法林）房颤卒中预防建议：房颤卒中预防建议：接受接受VKAVKA治疗患者治疗患者应当保持良好的治疗窗（应当保持良好的治疗窗（TTRTTR）及严密监测（）及严密监测（I,AI,A）接受接受VKAVKA治疗的房颤患者治疗的房颤患者TTRTTR控制不好控制不好（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成NOACNOAC（IIb,AIIb,A）。）。抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险

56、如无其他指征应当避免（如无其他指征应当避免（III,BIII,B）不建议单用抗血小板预防房颤卒中（不建议单用抗血小板预防房颤卒中（III,AIII,A）不建议金属瓣和二尖瓣中、重度狭窄患者使用不建议金属瓣和二尖瓣中、重度狭窄患者使用NOACNOAC（III,BIII,BC C）2016ESC：新型口服抗凝药物（NOACs）Kirchhof P et al, Eur Heart J 在卒中风险高危的房颤患者中应使用口服抗凝药物预防卒中。在卒中风险高危的房颤患者中应使用口服抗凝药物预防卒中。新型口服抗凝药物用于卒中预防作为新型口服抗凝药物用于卒中预防作为IAIA类推荐，新型口服抗凝药物优于类推荐，

57、新型口服抗凝药物优于维生素维生素K K拮抗剂（符合适应症的患者）拮抗剂（符合适应症的患者）房颤合并冠心病：应尽量缩短双联或三联治疗时间推荐推荐类别类别等级等级稳定性冠心病合并有卒中风险的稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件缺血事件IIaB植入支架的植入支架的ACS合并有卒中风险的合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC未植入支架的未植入支架的ACS合并有卒中风险的合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间短治疗时间IIaB部分病人使用氯吡格