神经外科患者围手术期出血及凝血功能障碍的处理

1、胡锦 吴惺 袁强 虞剑 孙一睿 吴雪海 周良辅复旦大学附属华山医院神经外科复旦大学附属华山医院神经外科上海市神经外科急救中心上海市神经外科急救中心上海市临床神经外科中心上海市临床神经外科中心男，48岁高血压病史5-6年口服缬沙坦1片 QD2周前发现说话不流利，言语结巴，口角歪当地医院诊断为脑梗塞头颅CTA显示右侧大脑中动脉梗塞；神经内科给予阿司匹林100mg及波立维75mg口服 QD1. 2周后清晨打喷嚏后出现剧烈头疼，恶性呕吐2. 半小时后送入院查头颅CT提示右额脑内血肿，术前准备过程中发现患者迅速意识障碍，查体发现右侧瞳孔散大，光反射消失，立即予开颅手术3. 术前检查提示患者凝血功能，血小

2、板全部在正常范围术后患者神志清楚，送ICU病房监测，次日早发现患者深昏迷，呼吸鼾声如雷，查体发现右侧瞳孔再次散大，复查头颅CT发现如图电话求助如何处理？脑组织血运丰富；组织结构层次复杂；颅内血管细脆（大多数情况下不能用丝线结扎止血）；手术部位深在、视野狭窄且操作不便（解剖生理学基础）对于脑损伤患者，脑组织内富含凝血酶原激酶快速激活外源性凝血途径导致血小板及凝血因子被耗竭，纤维蛋白溶解系统被激活，致血液循环中的凝血因子进一步减少，这种恶性循环进一步导致出血（脑损伤诱发的凝血功能障碍）颅脑创伤常常合并多发伤，患者大量失血和血液稀释导致血液中大量凝血因子丢失，另外，患者休克诱发酸中毒和低体温，进一步

3、诱发凝血功能障碍，造成围手术期出血（系统诱发的凝血功能障碍）1 1）正常出血）正常出血手术手术组织损伤、血管断裂组织损伤、血管断裂( (毛细毛细 血管、小血管、小 静脉、小动静脉、小动脉脉) )不可避免渗出血，不可避免渗出血，2 2）异常岀血）异常岀血 多为操作失误-外科性出血发生率0.05-4;围术期凝血功能障碍（出血的主要原因之一，特围术期凝血功能障碍（出血的主要原因之一，特别是对于颅脑创伤患者，不容忽视）别是对于颅脑创伤患者，不容忽视）上图：上图：损伤前状态利于血液流通。损伤前状态利于血液流通。血管内皮细胞产生一氧化氮、前列环素和肝素，防止血小板和白细胞粘附于血管壁。中中图：图：初级初级

4、止血止血。血小板黏附。内皮下胶原暴露，少量组织因子释放。血小板通过糖蛋白Ia（GPIa）与胶原结合，并通过GPIb、GPIIb/IIIa与vW因子和纤维蛋白原结合。下下图：图：次级次级止血止血。纤维蛋白栓子形成，血小板活化聚集，活化的血小板释放颗粒内容物，促进凝血反应。组织因子通路中产生的少量凝血酶大量增加；内源性途径激活，凝血酶大量产生。纤维蛋白交联，最终形成稳定的纤维蛋白栓子。1. 初始期：血管壁损伤，组织因子(TF)暴露，与血液中循环着的凝血因子VII/VIIa结合，形成TF/VIIa复合物，启动凝血过程。在组织因子呈递细胞的表面，TF/VIIa复合物激活FIX为FIXa，FX为FXa；

5、2. 放大期：FXa/FVa复合物将少量的凝血酶原转化为少量的凝血酶，少量的凝血酶在局部激活FVIII, FV和血小板，FXIa使FIX转化为FIXa，活化血小板与FVa, FVIIIa 及FIXa结合；3. 增殖期：FVIIIa/FIXa复合物在活化血小板表面激活FX，FXa和FVa形成的复合物促进大量的凝血酶原转化为凝血酶，产生“凝血酶爆发”，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，活化纤维蛋白稳定因子FXIIIa。Annu Rev Physiol. 2011;73:515-25.Annu Rev Physiol. 2011;73:515-25.和和Semin Semin Thromb Hemost.

6、2009 Feb;35(1):9-22Thromb Hemost. 2009 Feb;35(1):9-22.术术前系统评估、前系统评估、预防为主预防为主术术中彻底中彻底有效止血有效止血术术后严密观察、及时后严密观察、及时处理处理询问病人有无询问病人有无出血倾向出血倾向或血液病病史以及家族史，有无口服抗或血液病病史以及家族史，有无口服抗血血小板及小板及抗凝抗凝药药进行进行血液学方面检验：血小板计数、血液学方面检验：血小板计数、活化活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间( (APTT)APTT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间比值比值(PT)(PT)与纤维蛋白原与纤维蛋白原(Fig)(Fig)，有异常者

7、应，有异常者应先给予先给予相应的治疗相应的治疗，对于口服对于口服抗血小板药物，如阿司匹林者，择抗血小板药物，如阿司匹林者，择期手术时术前期手术时术前需停需停药药714 d714 d；对于口服华法令抗凝者，一般凝血；对于口服华法令抗凝者，一般凝血酶原酶原国际标准化比率国际标准化比率(INR)(INR)1.51.5时可以时可以手术手术有高血压有高血压病史者，尤其是对高血压性脑出血病人，术前病史者，尤其是对高血压性脑出血病人，术前控制控制血压，血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高血压升高发生发生出血出血术术前常规准备中必须备血，配血量前常规准备中必须备血

8、，配血量根据根据具体病情而具体病情而定定对于对于脑血管病性出血，脑血管病性出血，尤其是尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内血动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内血肿，术前肿，术前首先要首先要进行脑血管造影或进行脑血管造影或CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)来确定来确定其部位其部位、形态、大小、与邻近动脉关系、侧枝循环等，形态、大小、与邻近动脉关系、侧枝循环等，视情况视情况给予血管内给予血管内治疗。治疗。1你鼻出血的情况是否增多，即使是在没有明确诱因的情况下？2你经常发生血肿吗，即使是在没有撞到任何东西的情况下？如果你回答“是”请报告这些症状是否在躯干或其它不平常的地方发生。3嚼口香糖的时候会出

9、血吗，即使没有明显诱因？4你每周会出现至少一次或两次的出血或血肿么？5割伤或擦伤（例如刮胡子的时候）后你的出血时间比以前更长吗？6你曾经有过术后或术中严重出血或出血延长的情况吗？7你在拔牙期间或之后有出现过出血时间延长或严重出血的情况吗？8你在手术中有接受过血液或血液制品吗？请报告手术的类型。9你的家族存在出血倾向吗？10你在服用镇痛药或抗风湿药吗？如果这样，请写下药名。11你在服用其它药物吗？如果这样，请写下药名。 下面的问题仅适用于女性12你的月经时间会延长吗（7天），或者更换卫生棉的频率很高吗？如果其有一个问题的答案为如果其有一个问题的答案为“ “是是” ”，则患者的出血史被评，则患者的

10、出血史被评估为阳性。（问题估为阳性。（问题1111，针对抑制凝血的药物），针对抑制凝血的药物）掌握正确止血方法，合理使用止血器械，恰当使用止血材料是手术当中止血的关键保持术中血压稳定，避免急剧升高；避免使用明显扩张脑血管的麻醉剂；避免病人手术结束时麻醉变浅后出现挣扎、呛咳、屏气等，以防颅内静脉压升高再出血充分暴露，彻底止血骨蜡明胶海绵可与凝血酶合用可提高止血效果，因此，有人在使用明胶海绵时，先用100u/m1的凝血酶浸透，用前排除过多的凝血酶液，干纱布压迫30s即可达到止血效果氧化纤维素和氧化再生纤维素(速即纱)柔软，易塑形，可以很好的用于各种复杂的出血部位，和组织表面有非常好的贴合，可使用电

11、凝在速即纱上直接进行电凝明胶基质-凝血酶封闭剂纤维蛋白胶由纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶和氯化钙组成的一种生物止血黏合剂微纤维止血微纤维止血胶原胶原(艾微停粉、网、海绵) 可吸收性局部止血材料，在出血创面黏附、聚集血小板形成凝血块迅速止血。通常需30s即可达到止血效果微孔多糖止血球微孔多糖止血球止血粉手术区域局部应用注射用血凝酶可以减少术中出血，尤其是难以控制的渗血，并可降低血肿清除术后的残血容量可将纱布、明胶海绵及棉球等敷料用注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2-4 U用生理盐水1020 ml溶解)浸润后直接湿敷、压迫或填塞。浸润注射应根据出渗血情况，可直接在局部浸润注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2

12、4 U用生理盐水5一10 ml溶解凝血酶能使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血液凝固，还可以形成凝固膜，保护创面，一般应用10002000 U在创面局部应用 术中自体血回输严密观察病情，防止高碳酸血症和缺氧，以免二氧化碳在体内蓄积引起脑血管扩张增加再出血机会术后早期避免过度脱水，以免造成低颅压，诱发或增加颅内出血量保持血压在正常水平并保持稳定，避免突然升高或下降术后处理术后局部会有渗血，一般给予止血药物治疗3 d术后常规复查血常规、凝血功能！止血敏（作用于血管壁）注射用血凝酶(巴曲亭)（加速凝血系统）止血芳酸（抗纤溶系统药物）维生素K（作用于凝血系统）重组活化因子(rFVIIa)（作用于凝血系统

13、）血液制品：血液制品，包括血小板悬液、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀等 （作用于凝血系统）抗凝抗凝/ /抗血小板药物抗血小板药物逆转逆转实验室检查实验室检查备注备注华法林华法林1.1.维生素维生素K K，5 510mg IV10mg IV2.2.3-3-因子因子PCC,4000IUPCC,4000IU3.3.低剂量低剂量rFVIIarFVIIa，1.0mg1.0mgPT/INRPT/INR1.1.FFPFFP，101015ml15ml，如果没有，如果没有PCCPCC2.2.慢速静注维生素慢速静注维生素K K，0.50.51mg/1mg/分钟分钟3.3.给药后给药后24h24h内每内每6

14、6小时监督小时监督INRINR是是否反跳否反跳普通肝素普通肝素1.1.停止输注停止输注2.2.硫酸鱼精蛋白，硫酸鱼精蛋白，1mg1mg每每U U活性肝素活性肝素PTTPTT1.1.FFPFFP禁忌症禁忌症2.2.慢速给药（慢速给药（5mg/5mg/分钟）以防分钟）以防止鱼精蛋白引起的支气管狭窄和止鱼精蛋白引起的支气管狭窄和低血压低血压低分子量肝素低分子量肝素1.1.硫酸鱼精蛋白，硫酸鱼精蛋白，1mg1mg每每1mg LMWH1mg LMWH2.2.考虑活化考虑活化PCC(FEIBA)PCC(FEIBA)3.3.考虑考虑rFVIIarFVIIa抗抗XaXa试验试验1.1.鱼精蛋白只提供部分逆转鱼

15、精蛋白只提供部分逆转直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂1.1.无特定解药无特定解药2.2.DDAVPDDAVP，0.3ug/kg0.3ug/kg3.3.考虑冷沉淀剂考虑冷沉淀剂PTTPTT1.1.注意低钠血症，抽搐，注意低钠血症，抽搐，ICPICP升高升高 w/DDAVPw/DDAVP戊糖戊糖1. rFVIIa1. rFVIIa，303090ug/kg90ug/kg抗抗XaXa试验试验 阿司匹林阿司匹林1.1.输注输注1U1U血小板血小板2.2.考虑考虑DDAVPDDAVP，0.3ug/kg0.3ug/kg3.3.考虑考虑rFVIIarFVIIa，303090ug/kg90ug/kg考虑考虑PF

16、A-100PFA-100 氯吡格雷或噻氯吡啶氯吡格雷或噻氯吡啶1. 1. 输注输注2U2U血小板血小板2. 2. 考虑考虑DDAVPDDAVP，0.3ug/kg0.3ug/kg3. 3. 考虑考虑rFVIIarFVIIa，303090ug/kg90ug/kg考虑血小板聚集仪考虑血小板聚集仪1.1.注意低钠血症，抽搐，注意低钠血症，抽搐，ICPICP升高升高 w/DDAVPw/DDAVP神经外科围手术期出血防治的专家共识指出：注射用血凝酶具有良好的安全性。可用于术中及术后止血，术前使用可预防及减少术中及术后出血“巴曲亭通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血。需注意其余蛇种来源的血凝酶疗效及安

17、全性差异很大，应用时需谨慎。”“手术创面或出血部位直接使用应根据创面情况，可将敷料用巴曲亭(24U用生理盐水1020ml溶解)浸润后直接湿敷、压迫或填塞。”“一般给予止血药物治疗3天，如巴曲亭12U，肌内注射或静注/静滴，12次/d。”术前系统评估术中出血防治术后出血防治资料来源：中华医学会神经外科分会.神经外科围手术期出血防治的专家共识.中华医学杂志,2010;90(15):1011-1015巴曲亭通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血手术创面或出血部位直接使用应根据创面情况，可将敷料用巴曲亭(24U用生理盐水1020ml溶解)浸润后直接湿敷、压迫或填塞术后一般给予止血药物治疗3天，如巴

18、曲亭12U，肌内注射或静注/静滴，12次/d可以防止术后出血右中动脉M2段动脉瘤破裂，右颞叶脑内血肿,明显占位效应Case 手术行右颞脑内血肿清除和右大脑中动脉动脉瘤夹闭术.手术开始即肌注巴曲亭2单位.病灶去处后,在直视下用双极电凝处理较大的出血点.较小的渗血用巴亭稀释液浸泡的明胶海绵贴敷.术后复查:脑内血肿清除干净,动脉瘤夹闭完全,术区无迟发性出血.减压满意. 经巴曲亭稀释液浸泡的明胶海绵贴敷在脑组织创面上止血非常彻底.资料来源：石全红等. 注射用血凝酶在脑外伤围手术期的应用. 中国医药, 2011;6(8):955-956.减少脑外伤手术中的出血降低术后颅内血肿的发生率降低异体输血量及并发症*n=60 T-test * P1.2，APTT36秒，血小板10109/L，满足其中一项即可诊断为凝血功能障碍。颅脑创伤凝血功能障碍的处理原则控制出血损伤控制理论适当的液体复苏 积极纠正酸中毒识别和预防低体温 积极补充各种凝血底物恰当使用止血药物 386u 输血后，启动大量输血机制，在超过10 u PRBC后，即以PRBC, FFP, Platelet