基层中医药适宜技术培训咳嗽

1、整理ppt中医药适宜技术培训中医药适宜技术培训 咳嗽咳嗽 顺德中医院康复科 盘庆东 2015 .7整理ppt 1 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。 2 咳嗽与西医病名的关系：西医学上的咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的，可参考本篇辨炎等或其他疾病兼见咳嗽

2、的，可参考本篇辨证论治。证论治。概概 述述整理ppt “皮毛先受邪气皮毛先受邪气” “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” -素问素问咳论咳论 “咳嗽之要，止惟二证。何为二证咳嗽之要，止惟二证。何为二证? ? 一曰外感，一曰内伤而尽之矣一曰外感，一曰内伤而尽之矣” -景岳全书景岳全书咳嗽咳嗽整理ppt病因病机病因病机外邪袭肺外邪袭肺风风 寒寒暑暑湿湿燥燥火火内邪干肺内邪干肺肺脏虚弱肺脏虚弱肺气、肺阴肺气、肺阴痰湿蕴肺痰湿蕴肺脾为生痰之源脾为生痰之源肺为贮痰之器肺为贮痰之器肝火犯肺肝火犯肺木火刑金木火刑金 肾脏亏虚肾脏亏虚 肾气、肾阳、肾阴肾气、肾阳、肾阴风风为为百百病病

3、之之长长整理ppt病理：病理：痰痰（寒热）（寒热） 火火（虚实）（虚实） 痰郁而化火，火灼津为痰痰郁而化火，火灼津为痰病位：病位：肺肺为主，为主，涉及：肝、脾、涉及：肝、脾、 胃、肠、肾胃、肠、肾、肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣，肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之而鸣风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之而鸣劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣整理ppt咳嗽中的几点注意符合普通胸片符合普通胸片“正常正常”的慢性咳嗽患的慢性咳嗽患者，并不代表胸部无异常者，并不代表胸部无异常注意心影后病变、肺底部病变、气管、注意心影后病变、肺底部病变、气管、

4、支气管病变等等支气管病变等等对慢性咳嗽，抗生素并非万金油对慢性咳嗽，抗生素并非万金油咳嗽的原因很重要咳嗽的原因很重要整理ppt辨证论治之辩证要点 -表里虚实外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴无汗发热头痛等肺卫表证伴无汗发热头痛等肺卫表证外感咳嗽以风寒风热风燥为主、一般均属邪外感咳嗽以风寒风热风燥为主、一般均属邪实实内伤咳嗽，多问久病，常反复发作，病程长、内伤咳嗽，多问久病，常反复发作，病程长、可伴它脏见证可伴它脏见证内伤咳嗽多为虚实夹杂、本虚标实、其中痰内伤咳嗽多为虚实夹杂、本虚标实、其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚：肺阴亏耗咳湿、痰热、肝火多为邪实

5、正虚：肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚实夹实，应分清标本主次嗽则属正虚，或虚实夹实，应分清标本主次缓急缓急整理ppt辨证论治之辩证要点 -病证鉴别咳嗽的辩证要点鉴别：色、质、量、味色、质、量、味 加重因素加重因素整理ppt 病证鉴别声音若咳声嘶哑，势急而病程短者外感风寒、若咳声嘶哑，势急而病程短者外感风寒、风热、风燥。病势缓而病程长为阴虚或风热、风燥。病势缓而病程长为阴虚或者气虚者气虚咳嗽声音粗浊者，多为风热或者痰热伤咳嗽声音粗浊者，多为风热或者痰热伤津所致津所致咳而声低气怯者咳嗽时作，白天多于夜咳而声低气怯者咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重或咽痒则咳嗽者，间，咳而急剧、声重或咽痒则咳嗽者，多

6、为外感风寒或发热引起多为外感风寒或发热引起属虚属虚洪亮有力属实洪亮有力属实整理ppt病证鉴别痰色痰白而稀薄的属于风、寒痰白而稀薄的属于风、寒 痰黄而稠的属于热痰黄而稠的属于热痰白质粘的属于阴虚、燥热痰白质粘的属于阴虚、燥热 痰白清稀透明或者成泡沫状的属虚属寒痰白清稀透明或者成泡沫状的属虚属寒 咳吐血痰咳吐血痰 多为肺热或者阴虚多为肺热或者阴虚 如脓血相兼的如脓血相兼的 为痰热瘀结成痈之候为痰热瘀结成痈之候 咳嗽咳吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困咳嗽咳吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阴虚难者，多属心肺阴虚 气不生血气不生血血性痰（脓痰、铁锈色痰）血性痰（脓痰、铁锈色痰）-肺脏风热或

7、痰肺脏风热或痰热热白白-风、寒、湿风、寒、湿 黄黄-热热 灰灰-痰浊痰浊整理ppt病证鉴别-痰量咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚痰多的常属湿痰、痰热、虚寒痰多的常属湿痰、痰热、虚寒咳嗽无痰或者少痰：外感风寒、风咳嗽无痰或者少痰：外感风寒、风热将热，或者不易痊愈热将热，或者不易痊愈咳嗽痰多易出：外感风寒、风热易咳嗽痰多易出：外感风寒、风热易于康复于康复 整理ppt病证鉴别-痰味热腥热腥-痰热痰热 腥臭腥臭-痰热成痈痰热成痈 味甜味甜-痰湿痰湿 味咸味咸肾虚肾虚咳痰有热腥味的或者腥臭气的为痰咳痰有热腥味的或者腥臭气的为痰热热整理ppt病证鉴别-痰质稀薄稀薄-风寒、虚寒风

8、寒、虚寒 粘粘-热、燥、阴虚热、燥、阴虚 稠厚稠厚-湿热湿热整理ppt病证鉴别-时间早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳嗽减轻，多为痰湿或者痰热咳嗽出咳嗽减轻，多为痰湿或者痰热咳嗽午后、黄昏咳嗽加重、或者夜间时有单声午后、黄昏咳嗽加重、或者夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促，多属阴虚肺燥咳嗽，咳声轻微短促，多属阴虚肺燥夜间咳嗽较剧，有痰属食积，无痰多瘀血夜间咳嗽较剧，有痰属食积，无痰多瘀血如夜咳喘息不已、少气、气喘，多属虚寒如夜咳喘息不已、少气、气喘，多属虚寒十二经络气血流注时间十二经络气血流注时间整理ppt病证鉴别-加重因素加重因素：饮食甘肥、生冷而咳嗽加

9、重加重因素：饮食甘肥、生冷而咳嗽加重者多属痰湿者多属痰湿情绪郁怒：多属气火情绪郁怒：多属气火劳累，受凉加重：多为痰湿、虚寒劳累，受凉加重：多为痰湿、虚寒整理ppt病证鉴别-其他疾病哮证及喘证哮证及喘证 肺胀：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部肺胀：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部澎满。喘咳上气、烦躁心慌、甚至颜面紫暗、澎满。喘咳上气、烦躁心慌、甚至颜面紫暗、肢体浮肿等，病情缠绵，经久不愈肢体浮肿等，病情缠绵，经久不愈肺痨肺痨肺结核，除干咳外，有咯血，潮热，盗肺结核，除干咳外，有咯血，潮热，盗汗，身体消瘦等症状，具有传染性，培养痰、汗，身体消瘦等症状，具有传染性，培养痰、结核菌素实验、结核菌素

10、实验、X X线片有助于鉴别线片有助于鉴别肺癌：多为刺激性呛咳，咳血、呈恶液质痰、肺癌：多为刺激性呛咳，咳血、呈恶液质痰、X X线胸片及痰脱落细胞有助于确诊线胸片及痰脱落细胞有助于确诊整理ppt辩证论治辩证论治1 1、外感：宣肺散邪、外感：宣肺散邪 内伤：祛邪扶正内伤：祛邪扶正2 2、治肺、治肺、 整体治疗整体治疗治上：肺（温宣、清肃治上：肺（温宣、清肃）治中：肝脾胃肠治中：肝脾胃肠治下：肾（补肾）治下：肾（补肾）整理ppt治疗原则1 1、分清虚实主次、分清虚实主次外感咳嗽多新病，属邪实，治以宣肺散邪为外感咳嗽多新病，属邪实，治以宣肺散邪为主主内伤咳嗽多宿疾，常反复发作，多属邪实正内伤咳嗽多宿疾

11、，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治虚，治当祛邪扶正，标本兼治2 2、咳嗽的治疗，除直接治肺外，还从整体、咳嗽的治疗，除直接治肺外，还从整体出发，注意肝脾肾出发，注意肝脾肾3 3、初期一般忌敛涩滞邪，当因势利导，肺、初期一般忌敛涩滞邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止：日久当祛邪止咳，扶正气宣畅则咳嗽自止：日久当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼治补虚，标本兼治整理ppt证候分型证候分型咳咳 嗽嗽外感咳嗽外感咳嗽内伤咳嗽内伤咳嗽风风寒寒袭肺证袭肺证风风热热犯肺证犯肺证风风燥燥伤肺证伤肺证痰湿痰湿蕴肺证蕴肺证痰热痰热郁肺证郁肺证肝火肝火犯肺证犯肺证肺阴肺阴亏耗证亏耗证整理ppt 一、外感咳嗽

12、 （一）风寒袭肺（一）风寒袭肺1 1、辨证依据、辨证依据主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀痰稀薄色白。薄色白。兼症：伴兼症：伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，楚，恶寒，发热，无汗等表证。无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。2 2、治法：疏风散寒，宣肺止咳。、治法：疏风散寒，宣肺止咳。整理ppt3 3、方药：三拗汤合止嗽散加减。、方药：三拗汤合止嗽散加减。常用药：麻黄常用药：麻黄3 3、杏仁、杏仁1010、桔梗、桔梗1010、前胡、前胡1515、甘草、甘草6 6、紫菀、紫菀1515、百部、百部151

13、5痰多：法夏痰多：法夏1010、陈皮、陈皮1010、云苓、云苓1515整理ppt（二）风热犯肺证 1 1、辨证依据、辨证依据主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄痰黏稠或黄，咳时汗出。，咳时汗出。兼症：常伴兼症：常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热或见恶风、身热等表证。舌脉：舌苔薄黄，等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。脉浮数或浮滑。2 2、治法：疏风清热，宣肺止咳。、治法：疏风清热，宣肺止咳。整理ppt3 3、方药：桑菊饮加减。、方药：桑菊饮加减。常用药：桑叶常用药：桑叶101

14、0、菊花、菊花1010、薄荷、薄荷1010、连翘、连翘1010，前胡前胡1010、牛蒡子、牛蒡子1515、杏仁、杏仁1010、桔梗、桔梗1010、大贝、大贝母母1010、枇杷叶、枇杷叶1010，身热较著，口渴喜饮，加黄芩身热较著，口渴喜饮，加黄芩1515、知母、知母1010；咽痛，加射干咽痛，加射干1515、山豆根、山豆根1515、赤芍、赤芍1515；咽燥口干，舌质红，加南沙参咽燥口干，舌质红，加南沙参1515、天花粉、天花粉15 15 、芦根、芦根2020。 整理ppt（三） 风燥伤肺证 1 1、辨证依据、辨证依据主症：主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛

15、，唇鼻干燥。干燥。无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。有血丝，口干。兼症：初起或伴兼症：初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。等表证。舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。或小数。2 2、治法：疏风清肺，润燥止咳。、治法：疏风清肺，润燥止咳。3 3、方药：桑杏汤加减。、方药：桑杏汤加减。整理ppt常用药：常用药：桑叶桑叶1010、薄荷、薄荷1010、豆豉、豆豉1010，杏仁，杏仁1515、前、前胡胡1010、牛蒡子、牛蒡子1515，南沙参，南沙参1515、大贝母、大贝母10

16、10、天花粉天花粉1515、芦根、芦根2020津伤较甚，干咳，咯痰不多，舌干红津伤较甚，干咳，咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬少苔，配麦冬1515、北沙参、北沙参1515热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏3030、知母知母1515、山栀、山栀1010肺络受损，痰中夹血，配白茅根肺络受损，痰中夹血，配白茅根3030 整理ppt二、内伤咳嗽 （一） 痰湿蕴肺证1 1、辨证依据、辨证依据主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，块，色白或带灰色，每于早晨或食后则每

17、于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重。咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重。兼症：胸闷，兼症：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。大便时溏。舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。整理ppt2 2、治法：燥湿化痰，理气止咳。、治法：燥湿化痰，理气止咳。3 3、方药：二陈汤合三子养亲汤加减。、方药：二陈汤合三子养亲汤加减。法夏法夏1010、云苓、云苓1515、陈皮、陈皮1010、甘草、甘草1010、苍、苍术术1010、厚朴、厚朴1010、苏子、苏子1515、白芥子、白芥子1010、莱、莱菔子菔子1515整理ppt用药加减：用药加减：若咳逆气急，痰多胸闷，加白前

18、若咳逆气急，痰多胸闷，加白前1515、苏子、苏子1515、莱菔子莱菔子1515，化痰降气；，化痰降气；寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜1010、细辛、细辛5 5、白芥子、白芥子1010温肺化痰；温肺化痰；久病脾虚，神倦，加党参久病脾虚，神倦，加党参1515、白术、白术1010、炙甘、炙甘草草1010；症状平稳后，可服六君子丸以资调理，或合症状平稳后，可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。杏苏二陈丸标本兼顾。整理ppt（二） 痰热郁肺证1 1、辨证依据、辨证依据主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质痰多质

19、黏厚或稠黄黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰。痰。兼症：兼症：面赤，或有身热面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。舌，口干而黏，欲饮水。舌脉：舌质红，脉：舌质红，舌苔薄黄腻舌苔薄黄腻，脉滑数。，脉滑数。2 2、治法：清热肃肺，豁痰止咳。、治法：清热肃肺，豁痰止咳。3 3、方药：清金化痰汤加减。、方药：清金化痰汤加减。常用药：黄芩常用药：黄芩1515、山栀、山栀1010、知母、知母1010、桑白皮、桑白皮1515，清泄肺热；杏仁清泄肺热；杏仁1010、贝母、贝母1010、瓜蒌、瓜蒌1515、海蛤壳、海蛤壳1515、竹沥、竹沥1515、半夏、半夏1010、射干、射

20、干1515，清肺化痰。，清肺化痰。整理ppt用药加减：用药加减：痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草3030、象贝母象贝母1515、冬瓜子、冬瓜子1515、苡仁、苡仁3030等，清热化痰；等，清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子配葶苈子1515、大黄、大黄5 5，泻肺通腑逐痰；，泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参1515、天、天冬冬1515、花粉、花粉2020，养阴生津。，养阴生津。整理ppt（三）肝火犯肺证1 1、辨证依据、辨证依据主症：上

21、气咳逆阵作，咳时面赤，主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，量少质黏，或如絮条。或如絮条。兼症：兼症：胸胁胀痛胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，绪波动而增减，舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。弦数。 整理ppt2 2、治法：清肺泻肝，顺气降火。、治法：清肺泻肝，顺气降火。3 3、方药：黛蛤散合加减泻白散加减。、方药：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散，清肝化痰；加减泻白散，顺气降火，黛蛤散，清肝化痰；加减泻白散，顺气降火，清肺化痰。合之使气火下降，肺气得以

22、清肃，咳清肺化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。逆自平。 常用药：常用药：桑白皮桑白皮15、地骨皮、地骨皮15、黄芩、黄芩15、山栀、山栀10、丹皮、丹皮15、青黛青黛10、海蛤壳、海蛤壳15，甘草，甘草10、苏子、苏子15、竹茹、竹茹15、枇杷叶枇杷叶15。整理ppt用药加减：用药加减：肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌1515、桔梗、桔梗1010、枳壳枳壳1515、旋覆花、旋覆花1010利气降逆；利气降逆；胸痛，配郁金胸痛，配郁金1515、丝瓜络、丝瓜络1515，理气和络；，理气和络；痰黏难咯，酌加海浮石痰黏难咯，酌加海浮石3030、知母、知母1010、贝母、贝

23、母1010、清热豁痰；清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参北沙参1515、麦冬、麦冬1515、天花粉、天花粉1515、诃子、诃子1515，养阴，养阴生津敛肺。生津敛肺。整理ppt(四) 肺阴亏耗证 1 1、辨证依据、辨证依据主症主症：干咳，：干咳，咳声短促，咳声短促，痰少黏白，或痰中痰少黏白，或痰中带血带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热。午后潮热。兼症：兼症：颧红，盗汗，日渐消瘦颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质，神疲，舌质红少苔，脉细数。红少苔，脉细数。2 2、治法：滋阴润肺，化痰止咳。、治法：滋

24、阴润肺，化痰止咳。3 3、方药：沙参麦冬汤加减。、方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参常用药：沙参1515、麦冬、麦冬1515、花粉、花粉1515、玉、玉竹竹1515、百合、百合1515、甘草、甘草5 5、贝母、贝母1010、甜杏仁、甜杏仁1010，桑白皮桑白皮1515、地骨皮、地骨皮1515整理ppt 一、针灸治疗一、针灸治疗 外感咳嗽外感咳嗽 1 1、风寒、风寒 主穴：合谷主穴：合谷 外关外关 发热：曲池发热：曲池 艾灸：肺腧艾灸：肺腧 大椎大椎 2 2、风热、风热 主穴：合谷、肺俞主穴：合谷、肺俞 大椎大椎 曲池曲池 配穴：咳嗽伴咽喉肿痛：少商、商阳配穴：咳嗽伴咽喉肿痛：少商、商阳 发热恶

25、寒：大椎、外关。发热恶寒：大椎、外关。 整理ppt二、拔罐疗法治疗咳嗽拔罐取穴：大椎、风门、肺俞、膏肓。拔罐取穴：大椎、风门、肺俞、膏肓。 拔罐操作：患者取俯伏坐位或俯卧拔罐操作：患者取俯伏坐位或俯卧位，取大小适宜的火罐用闪火法或投火位，取大小适宜的火罐用闪火法或投火法等，将火罐吸拔在所取穴位上，留罐法等，将火罐吸拔在所取穴位上，留罐1015分钟。每分钟。每34天治疗天治疗1次次(根据皮肤反根据皮肤反应而定应而定)， 5次为次为1疗程。疗程。 拔罐主治：实证咳嗽。拔罐主治：实证咳嗽。 配合点刺放血配合点刺放血 疗效更佳疗效更佳整理ppt 三、刮痧法治咳嗽 1.刮痧部位：沿颈椎、胸椎两则（即风池、大椎、风门、肺俞部位）及肩胛部、中府及前胸、足三里各1-2分钟。 2.刮痧部位：颈部（大椎）、背部（风门、肺俞）、胸部（膻中、中府）各12分钟。整理ppt四、穴位按摩法治疗咳嗽 按揉天突穴3分钟，按揉肺俞、膻中、风池穴各2分钟，敲打后背23分钟。整理ppt五、天灸治疗咳嗽三伏天灸、是“天灸”疗法的一种，依据中医学的“冬病夏治”、“春夏养阳”等理论，以经络腧穴及时间治疗学为基础，选择化痰、平喘及补益肺脾肾的药物精制成药膏，在“三伏天”的炎热季节，敷贴穴位以治疗顽固性呼吸系统疾病等。三九天灸、在每年的冬季三九天的时候进