冠状动脉性心脏病

1、冠状动脉性心脏病 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 （CHD）冠状动脉性心脏病一、概念：是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足或中一、概念：是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足或中 断，又称缺血性心脏病断，又称缺血性心脏病n二、病因：二、病因：n1 1、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化 最常见最常见 部位：左冠状部位：左冠状A A前降支左、右主干左旋前降支左、右主干左旋 支、后降支、后降 支。病变呈节段性受累。支。病变呈节段性受累。 表现：冠状表现：冠状A硬化硬化管腔狭窄程度管腔狭窄程度供血中断供血中断心肌心肌 缺血（如心绞痛、心肌梗死等）缺血（如心绞痛、心肌梗死等）冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏

2、病狭窄程度分级：狭窄程度分级：级级25%；级级26%50%；级级 51%75%；级级75%。冠状动脉性心脏病正常冠状动脉显影正常冠状动脉显影右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄冠状动脉性心脏病n2 2、冠状、冠状A A痉挛痉挛n3 3、冠状、冠状A A炎炎n发病基础：心肌缺血缺氧发病基础：心肌缺血缺氧冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病n三三.CHD.CHD的临床表现的临床表现n（一）心绞痛（一）心绞痛（angina pectorisangina pectoris）n 定义：为冠状定义：为冠状A A供血供血+ + 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起的临

3、床综合征的临床综合征冠状动脉性心脏病表现：表现： 阵发性胸骨后部位阵发性胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感压榨性或紧缩性疼痛感，可伴放射痛，可伴放射痛，持续数分钟，休息或用药缓解。持续数分钟，休息或用药缓解。类型：类型： 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 3变异性心绞痛变异性心绞痛冠状动脉性心脏病（二）心肌梗死（二）心肌梗死（myocardial infarction, MI）定义：指冠状定义：指冠状A供血中断引起的较大范围的心肌坏死。供血中断引起的较大范围的心肌坏死。 中老年人（中老年人（40岁岁）多见；）多见； 男性女性；冬春季易发病男性女性；冬春季易发病表现：剧烈持

4、久胸骨后疼痛，休息表现：剧烈持久胸骨后疼痛，休息/药物不能完全缓解；药物不能完全缓解； 伴发热、白细胞伴发热、白细胞，血沉，血沉，血清心肌酶活力，血清心肌酶活力；心电图变化伴心律失常、休克或心力衰竭。心电图变化伴心律失常、休克或心力衰竭。 病变：冠状病变：冠状A粥样硬化粥样硬化高度狭窄（高度狭窄（75%）伴复合病变）伴复合病变+痉挛；痉挛；冠状动脉性心脏病n类型：类型：nA.A.心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死nB.B.透壁心肌梗死透壁心肌梗死冠状动脉性心脏病血管分支与梗死部位血管分支与梗死部位左前降支供血区：左室前壁、心尖部，左前降支供血区：左室前壁、心尖部，室间隔室间隔前三分之二及前乳头肌

5、前三分之二及前乳头肌，占，占50%。右冠状右冠状A供血区：左室后壁、室间隔后供血区：左室后壁、室间隔后1/3、右心室、右心室占占25%30%。左旋支供血区：左室侧壁、膈面，占左旋支供血区：左室侧壁、膈面，占15%20%。冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病2.病理变化：病理变化：（1）发展过程）发展过程梗死梗死12h：肉眼无变化。：肉眼无变化。梗死梗死12h：坏死灶心肌呈苍白色：坏死灶心肌呈苍白色梗死梗死1天后：呈土黄色。光镜：心肌早期凝固性坏天后：呈土黄色。光镜：心肌早期凝固性坏死死+间质水肿间质水肿+出血出血 + 少量嗜中性粒细胞浸润少量嗜中性粒细胞浸润梗死梗死4天后：充血出血

6、带。光镜：带内血管充血、天后：充血出血带。光镜：带内血管充血、出血，嗜中性粒细胞浸润。心肌细胞肿胀、空泡出血，嗜中性粒细胞浸润。心肌细胞肿胀、空泡变变核溶解消失核溶解消失肌纤维呈空管状肌纤维呈空管状梗死梗死7天后：边缘区出现肉芽组织天后：边缘区出现肉芽组织梗死梗死28周：梗死灶机化及瘢痕形成周：梗死灶机化及瘢痕形成 冠状动脉性心脏病recent myocardial infarction 冠状动脉性心脏病infarction is about 3 to 4 days old 冠状动脉性心脏病infarction of 1 to 2 weeks in age 冠状动脉性心脏病（2）心肌酶谱改变）

7、心肌酶谱改变增高增高 谷氨酸谷氨酸草酰乙酸转氨酶（草酰乙酸转氨酶（SGOT） 谷氨酸谷氨酸丙酮酸转氨酶（丙酮酸转氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）。）。冠状动脉性心脏病（1）急性左心室衰竭）急性左心室衰竭: 心脏收缩失调心脏收缩失调（2）心脏破裂（）心脏破裂（313%）原因：坏死心肌细胞原因：坏死心肌细胞+坏死嗜中性粒细胞坏死嗜中性粒细胞/单单 核细胞核细胞蛋白水解酶蛋白水解酶酶性溶解作用。酶性溶解作用。时间：时间：MI 2周内（周内（47天多见）。天多见）。表现：表现：血液血液心包腔心包腔心脏填塞心脏填塞猝死。猝死。 室间隔破裂室间隔破裂

8、左心室血左心室血右心室右心室 急急 性右心室功能不全。性右心室功能不全。 3合并症合并症冠状动脉性心脏病心脏破裂心脏破裂冠状动脉性心脏病心脏破裂，心包填塞心脏破裂，心包填塞冠状动脉性心脏病（3）室壁瘤）室壁瘤 (ventricular aneurysm)（1030%）时间：发于纤维化愈合期时间：发于纤维化愈合期/心肌梗死急性期；心肌梗死急性期；部位：左心室前壁近心尖处部位：左心室前壁近心尖处病变：梗死心肌或瘢痕组织病变：梗死心肌或瘢痕组织局限性向外膨局限性向外膨隆隆可继发附壁血栓、心力衰竭。可继发附壁血栓、心力衰竭。 冠状动脉性心脏病心脏的横截面上心室动脉瘤。心脏的横截面上心室动脉瘤。此处动脉

9、瘤的内部形成附壁血栓。此处动脉瘤的内部形成附壁血栓。冠状动脉性心脏病（4）附壁血栓形成（）附壁血栓形成（mural thrombosis）（5）心源性休克）心源性休克:大面积（大面积（40%）左室）左室MI心心排血量骤减所致；排血量骤减所致； （6）急性心包炎（）急性心包炎（15%） 透壁性梗死透壁性梗死浆液纤维素性心包炎浆液纤维素性心包炎（7）心律失常）心律失常:传导系统受累传导系统受累电生理紊乱；电生理紊乱；冠状动脉性心脏病附壁血栓附壁血栓冠状动脉性心脏病n（三）心肌纤维化（三）心肌纤维化n（四）冠状动脉性猝死四）冠状动脉性猝死冠心病小结：冠心病小结：n心绞痛心绞痛- -快速短暂的缺血快速

10、短暂的缺血n心肌梗死心肌梗死- -快速持久缺血快速持久缺血n心肌纤维化心肌纤维化- -持续缓慢缺血持续缓慢缺血n冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死- -快速缺血，心律紊乱快速缺血，心律紊乱冠状动脉性心脏病小结小结1. 动脉粥样硬化动脉粥样硬化基本病变基本病变 脂纹、纤维斑块、粥样斑块、复合性病变脂纹、纤维斑块、粥样斑块、复合性病变2. 主要主要A的病变的病变 主主A、冠状、冠状A 、颈、颈A及脑及脑A 、肾、肾A 、四肢、四肢A 3. CHD表现表现 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维心绞痛、心肌梗死、心肌纤维 化、冠状动脉性猝死化、冠状动脉性猝死 合并症合并症 心力衰竭、心力衰竭、 心脏破裂、室壁瘤、附心

11、脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心包炎、心源性休克、心律失壁血栓形成、心包炎、心源性休克、心律失常常冠状动脉性心脏病 高血压高血压 冠状动脉性心脏病原发性高血压原发性高血压（primary hypertension）一、概述一、概述【概念】：原因不明，以体循环【概念】：原因不明，以体循环A血压持续高于正血压持续高于正常水平为主要表现的独立性全身性疾病。常水平为主要表现的独立性全身性疾病。【诊断标准】：【诊断标准】：成人收缩压成人收缩压140mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压和（或）舒张压90 mmHg（12.0kPa）冠状动脉性心脏病【高血压高血压分类】：分类】：原发性高血压：原发性高血压

12、：90%95%继发性高血压：继发性高血压：5%10%； 继发于其他疾病，原发疾病治愈后血压恢复。继发于其他疾病，原发疾病治愈后血压恢复。【病变特点】：全身细动脉硬化为基本病变，引【病变特点】：全身细动脉硬化为基本病变，引起心、脑、肾及眼底病变起心、脑、肾及眼底病变相应临床表现相应临床表现冠状动脉性心脏病 2.2.病因和发病机制：病因和发病机制：（1）遗传因素：）遗传因素：75%有遗传因素有遗传因素 肾素肾素-血管紧张素基因编码缺陷血管紧张素基因编码缺陷 上皮细胞上皮细胞Na+通道蛋白基因突变通道蛋白基因突变（2）饮食因素：）饮食因素： Na+摄入量摄入量细胞外液细胞外液 BP K+摄入量与摄入

13、量与Bp呈负相关呈负相关机体高反应状态机体高反应状态冠状动脉性心脏病 （3）社会心理因素：）社会心理因素： 长期紧张忧郁、恐惧不安长期紧张忧郁、恐惧不安 大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱 肾素、血管紧张素、醛固酮肾素、血管紧张素、醛固酮 交感神经兴奋交感神经兴奋 细小动脉痉挛硬化细小动脉痉挛硬化 BP 肾上腺素、去甲基肾上腺素肾上腺素、去甲基肾上腺素 （4）肥胖、吸烟：）肥胖、吸烟： 阻塞性呼吸暂停（阻塞性呼吸暂停（60%-80%伴高血压）伴高血压）冠状动脉性心脏病二、二、 类型和病理变化类型和病理变化（一）缓进型高血压：良性高血压（一）缓进型高血压：良性高血压 多见（多见（95%），中、老年

14、人为多，病程长，进展缓。），中、老年人为多，病程长，进展缓。【病理变化】【病理变化】1.第一期（机能紊乱期）第一期（机能紊乱期）【基本改变】：【基本改变】： 全身全身细小动脉间歇性痉挛细小动脉间歇性痉挛 无器质性病变无器质性病变【临床表现】：无明显症状，仅有血压【临床表现】：无明显症状，仅有血压冠状动脉性心脏病 2. 第二期（血管病变期）第二期（血管病变期）（1）细动脉硬化（）细动脉硬化（arteriolosclerosis）：）： 主要特征病变主要特征病变部位：肾入球部位：肾入球A和视网膜和视网膜A病变：细病变：细A壁玻璃样变（透明变性）壁玻璃样变（透明变性）镜检：细镜检：细A管腔变小，内皮

15、下间隙区均质状、红管腔变小，内皮下间隙区均质状、红 染，管壁增厚。染，管壁增厚。冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病（2）肌型小）肌型小A硬化：硬化：部位：部位：肾叶间肾叶间A、弓型、弓型A、脑的小、脑的小A病变：病变：内膜中膜胶原纤维及弹性纤维增生；内膜中膜胶原纤维及弹性纤维增生； 中膜平滑肌细胞增生、肥大；血管壁中膜平滑肌细胞增生、肥大；血管壁 增厚，管腔狭窄。增厚，管腔狭窄。冠状动脉性心脏病3.第三期（内脏病变期）第三期（内脏病变期） （1）心脏）心脏 临床突出表现为左心室肥大，心临床突出表现为左心室肥大，心悸、心力衰竭。悸、心力衰竭。【病理变化】：血压升高【病理变化】：血压

16、升高左心室压力性负左心室压力性负荷增加荷增加代偿性肥大。代偿性肥大。 冠状动脉性心脏病【代偿期】：心脏向心性肥大【代偿期】：心脏向心性肥大 【失代偿期】：心脏离心性肥大【失代偿期】：心脏离心性肥大冠状动脉性心脏病正常心肌正常心肌冠状动脉性心脏病 （2）肾脏）肾脏【病理变化】：【病理变化】： 原发性颗粒原发性颗粒 性固缩肾性固缩肾冠状动脉性心脏病肾小球入球小动脉玻璃样变性肾小球入球小动脉玻璃样变性冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病临床表现：临床表现：轻轻中度蛋白尿；中度蛋白尿；肾功能严重损伤肾功能严重损伤多尿、夜尿及低比重尿；多尿、夜尿及低比重尿；血非蛋白氮、肌酐、尿素氮增加血非蛋白氮、肌酐、尿素

17、氮增加严重：尿毒症。严重：尿毒症。冠状动脉性心脏病（3 3）脑）脑n脑水肿脑水肿 机制：缺血缺氧机制：缺血缺氧局部毛细血管通透性增加局部毛细血管通透性增加 主要表现：颅内压升高、头痛、呕吐及视物障主要表现：颅内压升高、头痛、呕吐及视物障碍等。伴有意识障碍、抽搐，病情重危，称之碍等。伴有意识障碍、抽搐，病情重危，称之为高血压危象（为高血压危象（hypertensive crisishypertensive crisis），如），如不及时救治易引起死亡。不及时救治易引起死亡。冠状动脉性心脏病【脑软化】：多发、微小梗死灶【脑软化】：多发、微小梗死灶【脑出血】：最严重、致命并发症。【脑出血】：最严重、

18、致命并发症。n原因：脑细小原因：脑细小A A痉挛痉挛通透性增高通透性增高漏出性出血漏出性出血n血管壁病变血管壁病变弹性弹性微小动脉瘤微小动脉瘤破裂出血破裂出血n部位：基底节、内囊，次为大脑白质，部位：基底节、内囊，次为大脑白质， 脑干脑干n脑出血脑出血血肿占位血肿占位+脑水肿脑水肿颅内高压颅内高压脑疝。脑疝。冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病脑出血脑出血冠状动脉性心脏病临床表现：因出血部位、出血量不同临床表现：因出血部位、出血量不同 内囊出血：对侧肢体偏瘫及感觉消失。内囊出血：对侧肢体偏瘫及感觉消失。 左侧脑出血左侧脑出血失语。失语。 桥脑出血桥脑出血同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪。同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪。结局：小血肿结局：小血肿吸收，胶质瘢痕修复。吸收，胶质瘢痕修复。 中等出血中等出血胶质瘢痕包裹胶质瘢痕包裹血肿或液化囊腔。血肿或液化囊腔。冠状动脉性心脏病（4）视网膜病变：）视网膜病变：病变：视网膜中央病变：视网膜中央A发生细小发生细小A硬化硬化 眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处 静脉受压；视乳头水肿，视网膜渗出、出血静脉受压；视乳头水肿，视网膜渗出、出血表现：视力表现：视力。 冠状动脉性心脏病视网膜中央视网膜中央A发生细小发生细小A硬化硬化冠状动脉性