粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨

1、粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨肾动脉狭窄发病率肾动脉狭窄发病率的统计的统计u 6565岁以上老年人群中岁以上老年人群中ARASARAS患病率至少为患病率至少为7 7；u 其中动脉粥样硬化所致占其中动脉粥样硬化所致占9090; ;较少见的病因是血管肌纤维发较少见的病因是血管肌纤维发育不良和育不良和动脉炎动脉炎。u 肾动脉狭窄介入治疗包括球囊扩张术及支架植入肾动脉狭窄介入治疗包括球囊扩张术及支架植入术术。常见病因常见病因- -动脉粥样硬化动脉粥样硬化u 约占约占9090、常见于老年男、常见于老年男性性 病变病变多位于肾动脉起始多位于肾动脉起始部部u 在动脉

2、内膜形成大小、长在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块短不一的粥样斑块, ,偏心性偏心性多多见见u 是全身性血管病变的局部是全身性血管病变的局部表现表现少见病因少见病因- -纤维肌纤维肌性性发育不良发育不良u 不足不足10%10%，常见于青年人，常见于青年人, ,女女性多于男性。性多于男性。u 动脉损害主要发生在中、远动脉损害主要发生在中、远1/31/3段段, ,常延及分支常延及分支。u 血管呈多发性和串珠样改变血管呈多发性和串珠样改变。u 除损害肾动脉外除损害肾动脉外，髂动脉、髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有肠系膜动脉和头臂动脉也有发生发生。少见病因少见病因- -大动脉炎大动脉炎u 多为青年

3、女性，近多为青年女性，近90%90%病例病例在在3030岁以下。岁以下。u 大动脉炎侵犯肾动脉者约大动脉炎侵犯肾动脉者约占占60 %60 %以上，以上，87%87%病变侵犯病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭肾动脉多为向心性局限狭窄，少见扩张。窄，少见扩张。 u 大动脉炎主要侵犯主动脉大动脉炎主要侵犯主动脉及其大的分支造成血管狭及其大的分支造成血管狭窄或闭塞。窄或闭塞。 肾动脉狭窄肾动脉狭窄临床表现临床表现u肾性高血压肾性高血压 原有较长期高血压，突然加重；一般抗高血压药物效果不满意原有较长期高血压，突然加重；一般抗高血压药物效果不满意。u缺血性肾脏病缺血

4、性肾脏病 肾功能缓慢进行性减退。先肾小管功能减退（夜尿多，尿比重及渗透压肾功能缓慢进行性减退。先肾小管功能减退（夜尿多，尿比重及渗透压减低），减低），后肾小球后肾小球功能受损（血清肌酐增高）。尿改变轻微，后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧功能受损（血清肌酐增高）。尿改变轻微，后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不肾动脉病变程度不 等）等）。u急性肺水肿急性肺水肿u血管杂音血管杂音腹部腹部或腰部可闻或腰部可闻及（及（高调、粗糙收缩期或双期杂音）高调、粗糙收缩期或双期杂音）。目前目前临床试验临床试验的结果的结果Expert Rev. Cardiovasc. Th

5、er. 12(12), 14191425 (2014)目前目前临床试验临床试验的结果的结果u 单中心回顾性研究的结果证实肾动脉狭窄介入治疗可以有效改善血单中心回顾性研究的结果证实肾动脉狭窄介入治疗可以有效改善血压压。u 前瞻性随机对照研究结果均不能证实肾动脉狭窄介入治疗较药物治前瞻性随机对照研究结果均不能证实肾动脉狭窄介入治疗较药物治疗更有优势疗更有优势。u 前瞻性随机对照研究仅发现介入治疗可以减少患者的降压药数量前瞻性随机对照研究仅发现介入治疗可以减少患者的降压药数量。临床试验临床试验阴性结果原因阴性结果原因选择偏倚选择偏倚？ CORAL CORAL试验试验p 设计：设计：入选入选 947

6、947人，均为重度狭窄患者人，均为重度狭窄患者( ( 直径减小直径减小 80% 80% 100% 100%，或直径减小或直径减小 60% 60% 80% 80%伴狭窄处收缩相压力梯度伴狭窄处收缩相压力梯度20 mmHg)20 mmHg)，收缩，收缩压压155mmHg155mmHg，并且正在服用二联以上，并且正在服用二联以上抗抗高血压高血压药物药物，GFR60ml/minGFR60ml/min。p 试验终点试验终点：心血管心血管和肾脏不良事件的和肾脏不良事件的生存率生存率。p 结果结果：与单纯药物组相比，支架植入组加药物组在预防心血管及肾与单纯药物组相比，支架植入组加药物组在预防心血管及肾脏事件

7、方面并无额外获益脏事件方面并无额外获益 。临床试验临床试验阴性结果原因阴性结果原因选择偏倚选择偏倚？ CORAL CORAL试验试验“选择偏倚选择偏倚”p 研究中约研究中约5050患者的肾动脉狭窄并未严重到引起肾脏缺血、血压升患者的肾动脉狭窄并未严重到引起肾脏缺血、血压升高及肾功能下降的程度高及肾功能下降的程度。p 排除了部分从介入手术可能获益的患者。排除了部分从介入手术可能获益的患者。p 部分部分手术者经验不足。手术者经验不足。JACC Cardiovasc Interv 2014;7(1):111-13 Nephrol Dial Transplant 2014. Epub ahead of

8、 print 临床试验临床试验阴性结果原因阴性结果原因选择偏倚选择偏倚？ ASTRALASTRAL研究研究p 入选入选：血肌酐平均血肌酐平均181umol/l181umol/l，平均基础血压，平均基础血压151/76mmHg151/76mmHg、平均肾动、平均肾动脉狭窄脉狭窄76%76%。p 结果：结果：随访随访1 1年，两组肌酐水平、肾脏事件发生率两组无显著差异；年，两组肌酐水平、肾脏事件发生率两组无显著差异；总死亡率、脑卒中、冠脉事件亦无显著差异。随访总死亡率、脑卒中、冠脉事件亦无显著差异。随访4 4年，两组平均血年，两组平均血压下降无明显差异压下降无明显差异临床试验临床试验阴性结果原因阴

9、性结果原因选择偏倚选择偏倚？ ASTRAASTRA试验试验“选择偏倚选择偏倚”p 入选入选标准模糊导致选择偏倚，可能受益的患者被排除标准模糊导致选择偏倚，可能受益的患者被排除。p 41%41%患者肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄70%70% 70% 为重度狭窄，具备介入的解剖指征；为重度狭窄，具备介入的解剖指征；u 狭窄狭窄 50%-70% 50%-70% 系临界狭窄，血液动力学检测有意义时才考虑介入治疗。系临界狭窄，血液动力学检测有意义时才考虑介入治疗。u 获益的适应症：获益的适应症： 心功能障碍综合征（急性肺水肿或急性冠脉综合征），伴重度高血压；心功能障碍综合征（急性肺水肿或急性冠脉综合征），伴重

10、度高血压； 顽固性高血压顽固性高血压 至少使用至少使用 3 3 种降压药物（至少包括种降压药物（至少包括 1 1 个利尿剂）个利尿剂）的最大耐受剂量也无法控制的高血压，或者无法耐受降压药物的最大耐受剂量也无法控制的高血压，或者无法耐受降压药物 ； 慢性肾脏病伴缺血性肾病，估算肾小球滤过率（慢性肾脏病伴缺血性肾病，估算肾小球滤过率（eGFReGFR）45 ml/min20 mmHg20 mmHg。u 同时伴有同时伴有以下以下1 1项以上的临床情况：项以上的临床情况： 高血压高血压级；级； 突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释；突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释； 短期内患侧肾脏

11、出现萎缩；短期内患侧肾脏出现萎缩； 使用降压药，尤其是应用使用降压药，尤其是应用ACEIACEI或或ARBARB类药物后肾功能出现恶化；类药物后肾功能出现恶化； 伴有不稳定心绞痛；伴有不稳定心绞痛； 反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。需要筛选出能够从介入治疗中最大获益的患者需要筛选出能够从介入治疗中最大获益的患者肾动脉狭窄定义：肾动脉狭窄定义：u 外观评定直径狭窄外观评定直径狭窄70%70%；u 外观评定外观评定50%50%直径狭窄直径狭窄70%70%，并且用直径，并且用直径5F5F导管或压力导丝导管或压力导丝测量跨病变压力阶差峰值测量跨病

12、变压力阶差峰值20mmHg,20mmHg,平均值平均值10mmHg10mmHg；u 经血管内超声测量直径狭窄经血管内超声测量直径狭窄70%70%。 mn明确肾功能减退或临床症状与肾动脉狭窄相关性明确肾功能减退或临床症状与肾动脉狭窄相关性需要工具如何做到对介入手术效果有预测价值的检查手段对介入手术效果有预测价值的检查手段肾动脉狭窄肾动脉狭窄评估评估指标指标影像学评估影像学评估血管血管CTA或或MRA血管超声血管超声血管造影血管造影肾动脉狭窄肾动脉狭窄评估评估指标指标功能学评估功能学评估超声检测阻力指数超声检测阻力指数跨病变压力阶差跨病变压力阶差肾数字电影计帧法肾数字电影计帧法肾血流储备分数肾血流

13、储备分数肾动脉狭窄肾动脉狭窄评估评估指标指标-预测价值预测价值u超声检测阻力指数：超声检测阻力指数： 肾阻力指数（肾阻力指数（Renal resistive indexRenal resistive index，RRIRRI）测定肾内动脉阻抗的）测定肾内动脉阻抗的程度，程度， RRIRRI增高（增高（0.80.8）提示小动脉受损。有报道提示）提示小动脉受损。有报道提示RRIRRI对肾动对肾动脉再血管化治疗的反应有预测价值。脉再血管化治疗的反应有预测价值。 Radermacher Radermacher 等研究等研究131131个肾动脉狭窄植入支架患者，阻力大于个肾动脉狭窄植入支架患者，阻力大于

14、0.80.8的患者介入治疗不能改善肾功能，血压及改善预后。的患者介入治疗不能改善肾功能，血压及改善预后。 ZellerZeller等将等将176176个介入治疗患者依据阻力值分成个介入治疗患者依据阻力值分成0.7, 0.70.8, 0.8 0.8三组，结果显示三者血压及肾功能改善方面无差别。其临三组，结果显示三者血压及肾功能改善方面无差别。其临床价值有待进一步研究。床价值有待进一步研究。N Engl J Med.2001;344(6):410417.Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58(4):510515.肾动脉狭窄肾动脉狭窄评估评估指标指标- -预测价值预测

15、价值u跨病变压力阶差跨病变压力阶差（Translesional pressure gradientTranslesional pressure gradient，GRGR）：）： 肾动脉的狭窄程度要造成主动脉与入球动脉足够的压差使肾素产生增加，肾动脉的狭窄程度要造成主动脉与入球动脉足够的压差使肾素产生增加，血压升高。血压升高。 收缩期收缩期GR20mmHgGR20mmHg或平均或平均GR10mmHgGR10mmHg有功能意义的狭窄，是行再血管化治有功能意义的狭窄，是行再血管化治疗的指征。疗的指征。 研究提示，当肾动脉狭窄近、远端压力下降研究提示，当肾动脉狭窄近、远端压力下降10-20%10-2

16、0%时，相当于血管腔狭时，相当于血管腔狭窄窄70-80%70-80%，肾素的产生方增加。，肾素的产生方增加。 但但GRGR本身存在其局限性，器官灌注主要与狭窄远端的灌注压有关，影响本身存在其局限性，器官灌注主要与狭窄远端的灌注压有关，影响血流的因素如心输出量、血压、肾微血管的状态等均可影响血流的因素如心输出量、血压、肾微血管的状态等均可影响GRGR。 肾动脉狭窄肾动脉狭窄评估评估指标指标- -预测价值预测价值u肾数字电影计帧法（肾数字电影计帧法（Renal frame countRenal frame count，RFCRFC） 用每秒用每秒3030帧的数字电影的方法来评估肾血流量。帧的数字电

17、影的方法来评估肾血流量。 肾帧数定义为造影剂到达肾实质远端最小可见血管分支的电影帧数。肾帧数定义为造影剂到达肾实质远端最小可见血管分支的电影帧数。 肾帧数考虑到肾动脉及其分支的血流和肾皮、髓质的阻抗，是评价肾血肾帧数考虑到肾动脉及其分支的血流和肾皮、髓质的阻抗，是评价肾血流量的有用方法流量的有用方法。 有小样本研究提示该法可量化预测患者能否从肾动脉支架术中获益。有小样本研究提示该法可量化预测患者能否从肾动脉支架术中获益。JACC Cardiovasc Interv. 2008 Jun;1(3):286-292.肾动脉狭窄肾动脉狭窄评估评估指标指标- -预测价值预测价值u肾血流储备分数（肾血流储备分数（Fractional flow reserveFractional flow reserve，F