常见症状评估和护理诊断

1、常见症状评估和护理诊断常见症状评估和护理诊断交通大学护理学院交通大学护理学院章章 雅雅 青青呼吸困难呼吸困难2 2，咯血，咯血3 3常见症状及护理诊断常见症状及护理诊断 发热发热 呼吸困难呼吸困难 咯血咯血体温过高体温过高气体交换受损气体交换受损语言沟通障碍语言沟通障碍有窒息的危险有窒息的危险恐惧恐惧呼吸困难呼吸困难DyspneaDyspneaThe patient The patient 主观上感到空气不足主观上感到空气不足 客观上表现为呼吸费力客观上表现为呼吸费力严重时：严重时： 鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 辅助呼吸肌也参与呼吸活动辅助呼吸肌也参与呼吸活动 并可有呼吸

2、频率、深度与节律的异常。并可有呼吸频率、深度与节律的异常。dyspneadyspnea DefinitionDefinition是呼吸、心血管系统疾病的一个重要症状是呼吸、心血管系统疾病的一个重要症状呼吸困难呼吸困难Nursing DiagnosisNursing Diagnosis ( (气体交换受损、语言沟通障碍）气体交换受损、语言沟通障碍） 定义定义 特征（诊断依据）特征（诊断依据） 主要特征（诊断依据）主要特征（诊断依据） 次要特征（诊断依据）次要特征（诊断依据） 相关因素相关因素 预期结果标准预期结果标准 一般护理措施一般护理措施气体交换受损（气体交换受损（Impaired Gas

3、Impaired Gas ExchangeExchange）个体处于一种个体处于一种现存的或潜在的肺泡与血管系统现存的或潜在的肺泡与血管系统之间气体（氧气和二氧化碳）之间气体（氧气和二氧化碳）通过量降低的状态通过量降低的状态 气体交换受损气体交换受损气体交换受损（气体交换受损（Impaired Gas Impaired Gas ExchangeExchange） 护士不需要处理气体交换受损护士不需要处理气体交换受损 需要对因降低的氧合作用可能会诸如活需要对因降低的氧合作用可能会诸如活动、睡眠、营养及性功能而出现的功能动、睡眠、营养及性功能而出现的功能健康形态问题进行处理。健康形态问题进行处理。

4、如：活动无耐力与日常生活活动的氧合如：活动无耐力与日常生活活动的氧合作用不足有关，这一诊断更好地说明了作用不足有关，这一诊断更好地说明了护士的工作焦点。护士的工作焦点。气体交换受损气体交换受损（Impaired Gas ExchangeImpaired Gas Exchange）- -特征特征 主要特征（一定存在）主要特征（一定存在） 用力时感到呼吸困难用力时感到呼吸困难 次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）意识模糊紧张不安；发绀意识模糊紧张不安；发绀噘嘴呼吸，呼出时间过长；噘嘴呼吸，呼出时间过长；嗜眠及疲劳；肺血管阻力增加；嗜眠及疲劳；肺血管阻力增加；氧含量降低、氧饱含度降低，经血氧含量

5、降低、氧饱含度降低，经血气检查测定二氧化碳增加；气检查测定二氧化碳增加；气体交换受损气体交换受损语言沟通障碍（语言沟通障碍（CommunicationCommunication，Impaired VerbalImpaired Verbal）个体处于或有很大可能会处于个体处于或有很大可能会处于讲话能力降低讲话能力降低但能听懂别人但能听懂别人状态状态语言沟通障碍语言沟通障碍CommunicationCommunication，Impaired VerbalImpaired Verbal- -特征（诊断依据）特征（诊断依据） 主要特征（一定存在）主要特征（一定存在） 不能讲话，但能听懂别人说话或不能

6、讲话，但能听懂别人说话或发音缺陷或运动计划中枢缺陷发音缺陷或运动计划中枢缺陷 次要特征（可能存在）次要特征（可能存在） 气促气促语言沟通障碍语言沟通障碍CommunicationCommunication，Impaired VerbalImpaired Verbal- -相关因素相关因素1 1、情境因素（个体、环境的）、情境因素（个体、环境的）语言沟通障碍语言沟通障碍疲劳、生气、焦虑、疲劳、生气、焦虑、疼痛引起注意力下降疼痛引起注意力下降心理障碍，心理障碍，如恐惧、怕羞如恐惧、怕羞缺乏隐私安全感缺乏隐私安全感没有翻译人员没有翻译人员与与有关有关CommunicationCommunicatio

7、n，Impaired VerbalImpaired Verbal- -相关因素相关因素2 2、治疗因素、治疗因素与说话能力障碍有关，继发于：与说话能力障碍有关，继发于： 气管内插管、口腔外科手术、气管内插管、口腔外科手术、 麻醉造成的嗜睡麻醉造成的嗜睡3 3、成熟因素、成熟因素与老年人听力障碍有关与老年人听力障碍有关与老年人继发的认知障碍有关与老年人继发的认知障碍有关语言沟通障碍语言沟通障碍CommunicationCommunication，Impaired VerbalImpaired Verbal- -相关因素相关因素4 4、病理生理因素、病理生理因素与说话能力出现障碍有关，继发于：与说

8、话能力出现障碍有关，继发于： 呼吸障碍（如呼吸短促）；牙齿脱落呼吸障碍（如呼吸短促）；牙齿脱落 发音困难；咽喉充血发音困难；咽喉充血/ /感染感染与紊乱的不现实思维有关，继发于：与紊乱的不现实思维有关，继发于： 精神分裂症；妄想性精神病精神分裂症；妄想性精神病与继发的语言肌肉运动功能障碍有关与继发的语言肌肉运动功能障碍有关与听力受损有关与听力受损有关语言沟通障碍语言沟通障碍CommunicationCommunication，Impaired VerbalImpaired Verbal- -预期结果标准预期结果标准语言沟通障碍语言沟通障碍个体将能够：个体将能够： 1 1表示出自我表达的能力已经

9、得到了表示出自我表达的能力已经得到了改善。改善。 2 2说出对沟通的失望感已经减轻。说出对沟通的失望感已经减轻。呼吸困难的发病原因呼吸困难的发病原因1 1呼吸系统疾病呼吸系统疾病 由于呼吸系统疾病由于呼吸系统疾病肺通气、换气功能不良肺通气、换气功能不良肺活量减低、血中缺肺活量减低、血中缺OO2 2与与COCO2 2（1 1）肺脏疾病）肺脏疾病换气障碍换气障碍 肺炎，肺淤血，肺水肿肺炎，肺淤血，肺水肿（2 2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻通气障碍通气障碍 慢支，哮喘；喉、气管、大支气管的炎症、水慢支，哮喘；喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻肿、肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻呼吸困难

10、呼吸困难发病原因发病原因（etiologyetiology） 1 1呼吸系统疾病呼吸系统疾病（3 3）神经肌肉疾病）神经肌肉疾病 脊髓灰质炎后后遗症，重症肌无力脊髓灰质炎后后遗症，重症肌无力（4 4）胸廓活动障碍）胸廓活动障碍 胸廓畸形，大量胸腔积液胸廓畸形，大量胸腔积液（5 5）膈肌运动受限）膈肌运动受限 高度鼓肠、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤高度鼓肠、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤呼吸困难呼吸困难2 2心脏病（心原性）心脏病（心原性） 冠心病、二狭冠心病、二狭重度心功能不全重度心功能不全3 3中毒中毒尿毒症，糖尿病酮症酸中毒尿毒症，糖尿病酮症酸中毒4 4血液病（血原性）血液病（血原性）严重贫血，高铁

11、血红蛋白症严重贫血，高铁血红蛋白症5 5神经精神因素神经精神因素 缺氧，缺氧，COCO2 2潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等呼吸呼吸中枢功能障碍中枢功能障碍 精神因素：情绪激动，癔病精神因素：情绪激动，癔病发病原因发病原因（etiologyetiology）呼吸困难呼吸困难护理评估要点：护理评估要点：Nursing Assessment Nursing Assessment 呼吸困难呼吸困难分类分类病因病因症状和体征症状和体征吸气性吸气性dyspneadyspnea 呼吸道梗阻呼吸道梗阻（大支气管以上），（大支气管以上），异物、肿瘤等异物、肿瘤等 吸气显著困难，吸气显著

12、困难，“三凹征三凹征”，吸，吸气性哮鸣音气性哮鸣音呼气性呼气性dyspneadyspnea 小支气管痉挛狭窄，小支气管痉挛狭窄，肺组织弹性肺组织弹性,慢阻慢阻肺肺, ,哮喘等哮喘等 呼气延长，缓慢，呼气延长，缓慢，哮鸣音哮鸣音混合性混合性dyspneadyspnea 广泛肺部病变，重广泛肺部病变，重症肺炎，积液，气胸，症肺炎，积液，气胸，大片肺不张大片肺不张 呼、吸气均费力，呼、吸气均费力，频率频率 1 1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难分类分类病因病因症状和体征症状和体征右心功右心功能不全能不全体循环淤血体循环淤血( (肝大、腹水、肝大、腹水、胸水）胸水）呼吸困难呼吸困难左心功左心功能不全能不全

13、肺淤血肺淤血肺组织弹性肺组织弹性劳力性劳力性dyspneadyspnea端坐端坐呼吸，夜间阵发性呼呼吸，夜间阵发性呼吸困难，哮鸣音、湿吸困难，哮鸣音、湿罗音、罗音、HRHR、粉红泡、粉红泡沫 痰 ， 心 原 性 哮 喘沫 痰 ， 心 原 性 哮 喘（cardiac asthmacardiac asthma） 2 2心心源性呼吸困难源性呼吸困难3. 3. 中毒源性呼吸困难中毒源性呼吸困难 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）（深长呼吸）呼吸）（深长呼吸）4 4血液源性呼吸困难血液源性呼吸困难 重度贫血，重度贫血，COCO中毒中毒OO2 2 大出血大出血低容量性低容量性shockBPshockBP呼吸增快呼吸增快 重症颅脑疾病（脑出血）重症颅脑疾病（脑出血） 呼吸深而慢呼吸深而慢 呼吸频速表浅呼吸频速表浅 叹息样呼吸叹息样呼吸5 5神经精神因素神经精神因素神经官能症神经官能症 癔病癔病除外器质性除外器质性伴随症状伴随症状+fever+fever炎症炎症肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿突然性突然性 自发性气胸自发性气胸气管异物气管异物声门水肿声门水肿发作性发作性+ +窒息感窒息感 哮喘哮喘癔病癔病+ + 一侧胸痛一侧胸痛大叶性肺炎大叶性肺炎急性心梗急性心梗急性心包炎急性心包炎肺肺TBTB呼吸困难程度与日常生活活动呼