贫血和恶性肿瘤的治疗策略讲述

1、简介l 1999年1月至1999年12月浙一医院血液科进修；l 2000年1月至2000年6月浙江省肿瘤医院进修；l 2008年10月至11月在上海复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科进修；l 2010年10月至12月在上海放疗科进修。 浙江省癌症康复与姑息专业委员会委员； 浙江省基层医院癌痛协作用组委员； 台州市肿瘤学组委员； 台州市肿瘤放、化疗及内分泌治疗学组委员； 台州市血液病学组委员。贫血l 接下去应进一步查什么？l 贫血原因：造血原料不够、血液丢失、溶血、骨髓性、l 外周血镜检l 可能出血原因、部位的检查l 网织红细胞l 血清铁蛋白 叶酸 VIT12l 骨穿：骨髓常规及铁染色常见贫血类型l

2、IDA 1. 小细胞低色素 男 Hb120g/L ，女性 110g/L，孕妇100g/L ，MCV80fl,MCH26pg, 2. 血清铁蛋白 14ug/L 3. 骨髓外铁消失，细胞内铁15% 治疗 1. 原发原因治疗 2 . 补铁 一周内ret上升，一周末HB上升，正常需继续补铁3-6个月，以补足贮存铁。常见贫血类型l 铁粒幼细胞性贫血：三类 1，遗传性多为性联部分隐性遗传，多为男性；2，MDS-型，多见于中、老年；3，继发于类风关等自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物如异烟胼、氯霉素等、中毒如铅、酒精等l 诊断：小细胞低色素贫血 骨髓中环状铁粒幼细胞5% 血清铁、铁蛋白增高常见贫血类型l 巨幼细

3、胞性贫血 l 再障l 溶贫出血原因的初步分析l 止血系统：血小板数量与质量 骨髓性、免疫性、消耗l 凝血系统：凝血因子活性不够、数量不够l 血管内皮通透性增加肿瘤治疗理念的改变l 传统医疗：个人经验、理论推导；证据级别：D级l 循证医学：大型临床研究得出结论；证据级别：A、B、C 级l 精准医疗：也为个体化治疗，精准医学是将复杂的癌症从基因水平细化为多种不同类型的疾病并分别给予更精准的、有针对性的个体化治疗。精准医学给临床肿瘤学带来改变，为精准医学的临床研究也带来了新的机遇和挑战。肿瘤治疗理念的改变 肿瘤治疗：l 多学科讨论l 综合l 规范l 精准或个体化肿瘤治疗分类l 根治：治疗手段：手术、

4、放疗、化疗。Tubiana 1999年报告45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗18%，化疗5%；l 姑息：手术、放疗、化疗外还有免疫、靶向，后者是目前发展最快也是最有前景的治疗手段，2008年WTO提出的肿瘤为慢性病，可带瘤生存，治疗方法l 手术：目前还是主要手段，特别是能根治的病人主要手段，但对恶性淋巴瘤、鼻咽癌例外，对早期大多数头颈部肿瘤来讲并不是最好选择，更多的选择是能保留器官功能、美容的同步放化疗；目前手术做得越来越 精细，切得越来越少，更注重功能器官的保留，微创、达芬奇机器手术，但也达到了一个瓶颈，很难有明显的OS提高。治疗方法l 放射治疗：用放射线杀灭肿瘤细胞，放疗是一

5、把双刃剑，既有杀癌作用，又有致癌作用，我们无时无处都在接受放射线的照射，太空辐射、天然本底辐射；儿童拍片、乳腺钼靶检应少做；l 放射治疗：65%75%的肿瘤患者在治疗过程中接受过放疗；l Tubiana 1999年报告45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗18%，化疗5%Indexing Patient Daily Setup射线直接直接作用射线作用产生的间接作用前列腺轮廓1234Patient Neck Skin Problem Leopold Freund化疗l 通过化学药物治疗肿瘤，是一种非常成熟的治疗手段，自第一次世界大战无意发现芥子气使淋巴瘤缩少，发展很快，目前研发成功在临

6、床使用的都是高选择性的药物，杀敌一千，自毁一百。单化根治的占5%，绝大多数与手术、放疗联合，或姑息时单用，提高OS 及PFS，改善QQL化疗常见不良反应处理l 恶心呕吐25种抗肿瘤药致吐性比较顺铂氮烯咪胺放线菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲（罗氮芥）氯乙亚硝脲（卡氮芥）阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺 急性恶心急性恶心/ /呕吐呕吐：用药后数分钟到数小时内出现。 迟发性恶心迟发性恶心/ /呕吐呕吐：用药24小时后出现。顺铂“双相反应” 。 预期性恶心预期性

7、恶心/ /呕吐呕吐：条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，年轻人发生率高于老年人。 突破性恶心突破性恶心/ /呕吐呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。 难治性恶心难治性恶心/ /呕吐呕吐：预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。化疗所致恶心/呕吐的分类NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2014: Antiemesis. NCCN, 2014 止吐治疗研究的发展史l 1979 类固醇类固醇l 1981 大剂量胃复安大剂量胃复安l 1983 大剂量胃复安与类固醇并用大剂量胃复安与类固醇并用l 198

8、7 5-HT3拮抗剂拮抗剂l 1990 5-HT3拮抗剂与类固醇并用拮抗剂与类固醇并用l 1993 5-HT3与多巴胺与多巴胺D2拮抗剂并用拮抗剂并用l 2003 第二代第二代5-HT3拮抗剂拮抗剂(帕洛诺司琼帕洛诺司琼)、NK-1拮抗剂拮抗剂NCCN推荐选择止吐药物原则l 在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂l 每天口服或静脉使用每天口服或静脉使用地塞米松地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用，最后一次化疗结束后继续使用2-3天地天地塞米松。塞米松。l 在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用

9、帕洛诺司琼帕洛诺司琼，代替其它，代替其它5-HT3受体拮抗剂每天口服和静脉使用受体拮抗剂每天口服和静脉使用l 在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用可选用阿瑞吡坦阿瑞吡坦。在化疗前。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮受体拮抗剂抗剂+地塞米松。开始化疗后第地塞米松。开始化疗后第2-3天口服天口服80mg阿瑞吡坦。阿瑞吡坦。骨髓抑制l 分级l 与药物种类、剂量、化疗时间、骨髓储备功能相关l 10-14天最低期，在此之前1-2度也要处理，14天后1-2度不需处理，G-CSF

10、用后单核细胞上升说明处于恢复期， G-CSF二个作用：促释放及刺激骨髓造血；贫血恢复慢，中度以下可用EPO；血小板少恢复快，首先恢复，TPO及IL-11靶向治疗l 靶向治疗，是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法。是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”靶向治疗l 乳腺癌 Her-2基因扩增 赫塞汀、阿帕替尼l 恶性淋巴瘤 CD20+ 美罗华l 多发性骨髓瘤 万珂l 肠癌 贝伐单抗、C225l 慢粒 格列卫l 胃肠间质瘤 格列卫l 肺癌 EGFR突变：第一代 易瑞莎等、第二代 阿法替尼、第三代 AZD9291 CO1686靶向治疗l 靶向药物的疗效管理l 靶向药物的副作用处理谢谢 谢谢/p>