学金匮要略讲义水气病脉证并治篇有感

1、学金匮要略讲义水气病脉证并治篇有感 内容摘要：金匮要略既是一门基础医学科又是一门临床学科，其“水气病”理疗至今仍指导着肾脏病的临床实践。篇中所提出的发汗、利小便、攻逐水饮的三大治疗原则和“大气一转，其气乃散”的温通阳气以行水的精神，一直被历代医家所推崇，并有效地指导着水气病的治疗。关键词：金匮要略 水气病金匮要略方论是我国东汉时期著名医学家张仲景所著伤寒杂病论的杂病部分，也是我国现存最早的一部诊治杂病的专书，其辨证论治的核心是脏腑经络。金匮要略采取以病分篇，每篇内容以条文形式编排。在金匮要略讲义水气病脉证并治第十四篇里专论水气病，该病是以各种原因所致的以身体浮肿为临床特征的疾病。根据病因和症状

2、分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类，又根据水气病与五脏的关系可分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，统称“五脏水” ，还可根据水与气、血的关系分为气分、血分、水分三类。在学了本篇之后，我感悟到医圣张仲景治病的一些原则，其中主要有：突出望、闻、问、切的治疗原则 师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证肤肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。医生在诊治病人的水肿时，首先可望其症状，闻其主诉，问其病史，切其脉方可大致了解患者为何类水肿，究其病因，发病机制，方可拟出治疗水肿的方法。在

3、本篇中，风水、皮水，病位偏表，一般采取发汗为宜；而正水、石水病位偏里，采取利小便的原则，通过四诊合参，能较快地拟出治法，解决患者的痛苦。学会变通在原文第一条里写：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；而在第三条里写脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水，此指的脉沉滑，并非里证，风水初起，人体正气强盛，与风邪抗争于表，故脉浮，第三条论述风水发展到严重阶段的脉证，因此在诊断病人时，切勿以沉滑脉来否认这一类水肿，应结合其他症状，警示后人诊病时不可拘泥，要学会变通。因势利导，固护津液原文十八条，师曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”水气病由于有水在上下表里的不同，应根据因势利

4、导的原则，采用不同的治法。凡水肿之病，腰以下肿者，提示病位在下、在里，属阴，当用利小便的方法，使潴留于下部在里的水湿从小便排泄；腰以上肿者，提示病位在上、在表，属阳，当用发汗的方法，宣通肺气，开泄腠理，使潴留于上部在表之水，从汗液排泄，水肿自愈。这提示我们在临床上对于水肿病患者应分清寒热虚实，知常达变，审其实者，施以常法，即发汗或利小便法，审其虚者，禁用发汗利小便，这在原文第四条中也有所提醒：“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗”提出风水、皮水、肺胀、黄汗等病使用汗法禁忌证。以上诸病中若有渴而下利、小便数等症状的情况，均不能采用汗法。因为渴、下利、小便数均提示津液已伤，若再用汗法。可致

5、津液枯竭，变生他病。注重临床病变的轻重缓急 病变的轻重缓急直接影响方药的选择和应用，临床对于病变的治疗即使同一疾病在不同阶段也要考虑不同的治疗方法，这种思想正是中医辨证论治的核心内容之一。金匮要略水气病脉证并治第十四中关于病变在气分、水分还是血分的论述正是这种辨证论治学术思想最好的体现。正如条文所述。“问曰：病有血分水分，何也?去水，其经自下。”(20)“师曰：寸口脉迟而涩，名曰气分。”水气病变不论哪个证型，均表现为气分病浅易治，血分病深难治。两者既有区别，又有联系，血病及水，水病及血。仲景在此通过妇人的病变进行说明，但在疾病的具体治疗上不限于妇人，治疗是否正确会出现不同的转归。并且指出气分的

6、治疗原则是温阳散寒和温通阳气。选药精确原文第二十二条：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加勺药”。对于这里的芍药我们应结合临床症狀选用赤芍还是白芍。赤芍主活血化淤，而白芍主柔肝缓急止痛。针对有血淤者 ，选用赤芍采其活血化瘀之效；有肝郁不舒疼痛者，选用白芍柔肝缓急止痛。同病异治本篇中，同一种病采取不同的治疗方法，主要是证不同。证同方同，证异方异。例如在原文22条中“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。本条主要论述风水表虚的证治。风水脉浮，提示病位在表，水湿之邪客于肌肤分肉之间故身重，表虚卫气不固则汗出恶风。此由风水表虚，腠理不固所致，以防己黄芪汤益气固表，利水除湿以治

7、之；而在原文23条中“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越俾汤主之”。本条主要论述风水挟热的证治。风水因风邪袭表，故见恶风；水为风激而泛溢周身，故周身浮肿。脉浮提示病位在表，肺胃有热，故见口渴；风性开泄且表郁化热，热迫津泄，故可见连续不断的自汗出，因汗出热散，故表无大热，但之郁热仍在，此有风水相搏内有郁热所致，以越俾汤发越水气，兼清郁热。这两条都论述了风水，但病机不完全相同，证异故采取了不同的治疗方法。这提示我们在临床拟方时，应抓紧证型，不可单靠哪一种病就粗略拟方，造成不必要的麻烦。 综上所述，我们不难发现仲景在金匮要略对于水气病论述内容丰富，其辨证论治思想体现在从疾病病因病机、临床分型、证候的诊断与鉴别诊断、疾病与脏腑之间的关系以及病变在不同阶段的辨证分析、对于每个具体证型的治疗方药和兼夹症、并发症的治疗，几乎包括疾病发生发展的每个环节，是历史上第一次对于本病的总结。论述详尽，用药精当，充分体现了其独特的辨证特色。提出影响后世对于水肿的重要治疗原则“急则治标，发汗、利小便，攻逐之法因势选用，缓则治本，温肾利水、健脾化水。随证施治，攻逐适当，不忘护正”，至今仍然作为重要治疗原则应用于临床。在具体治疗过程中，可谓守常达变，充分体现辨证论治和三因制宜的中医特色，用药精炼，配方严谨。其中，在利水剂中配伍使用行气或益气的药物，