妇产科护理查房

1、精品妇产科护理查房姓名：沈小林学校：成都大学医护学院班级： 08 级护理本科2 班2011 年9月2日-可编辑 -精品一：病人基本情况姓名：张晗梅住院号： IP28430登记号： 137845年龄 :23 岁 民族：汉职业：干部职员发病节气：立春入院时间： 2011年 8月25日孕次： 2产次： 0+1第一次产前检查日期：2011 年 2月19日产前检查共 6次预产期： 2011年9月16日二：病史主诉：停经 37 周，不规律腹痛半日，阴道流液1h 。现病史：孕 4+ 月至今感胎动， 孕中晚期，否认胸闷，气紧，无头晕，眼花，皮肤瘙痒，否认多食，多饮，多尿，否认双下肢水肿。近两周盆浴及性交史。半

2、日前无明显诱因出现不规律腹痛， 1h 前出现阴道流液，遂收入院。妊娠期间精神可， 食欲可，睡眠可，大小便无异常，体重增加 10+kg ，无发热，恶寒及多汗等不适。既往史：平素身体良好，否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。个人史：吸烟：否认 饮酒：否认家族史：否认遗传病史，传染病史，肿瘤史，畸形史，高血压史，糖尿病史，否认多胎妊娠史。月经生育史：5 天13 岁2011 年9月16日28 天配偶身体一般，否认再婚史，否认近亲婚配，流产 1 胎，否认葡萄胎，宫外孕史。三：体格检查一般情况 :体温：36.5 脉搏：80次/ 分呼吸： 20次/分血压：110/7

3、0mmHg身高： 156cm体重： 61KG-可编辑 -精品发育：正常 营养：良好 体形：适中 体位：自主体位 步态：正表情：自如 面容：正常面容 神态：清楚 配合检查 :合作专科检查：腹围： 97cm身高： 35cm胎位： LO胎心： 135 次/ 分宫缩：有不规律宫缩外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。髂前上棘间径 26cm ，髂嵴间径 28cm ，骶耻外径 18cm ，坐骨结节间径 8cm, 出口后失状径未测，肛查先露头 -3-2 ，宫口容受 1 指尖，内骨盆未见异常，综上，估计胎儿约 30003500g 四：辅助检查2011 年 8 月 25 日 B 超：胎方位：头位，有胎心胎

4、动， 脐带绕颈，羊水偏少，阴道流液呈碱性。五：初步诊断周宫内孕活胎待产：胎膜早破：脐带绕颈1、G2 0+137LO23P4、胎儿畸形待排六：相关知识1、概念：胎膜早破（ PROM ）：是指在临产前胎膜自然破裂。是常见的分娩期并发症，其发生率在妊娠满37 周为 10% ，妊娠不满 37 周的胎膜早破发生率为 2.0%3.5% ，胎膜早破对妊娠和分娩均造成不利影响，可导致早产及围生儿死亡率的增加，可使孕产妇宫内感染率增加。2、病因1营养因素：缺乏维生素 C，锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂。2下生殖道感染：可由细菌、病毒或弓虫体上行感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂。3胎先露部不能衔接：胎先露

5、部高浮、头盆不称、胎位异常可使胎膜受压不均导致破裂。4羊膜腔内压力升高：常见于多胎妊娠、羊水过多等。5宫颈内口松弛：由于先天性或创伤使宫颈内口松弛、前羊水囊楔入，受力不均及胎儿发育不良而发生胎膜早破。3、临床表现1症状：孕妇突感有较多液体自阴道流出，可混有胎脂及胎粪，继而少量间断性排除，当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时，羊水即流出。-可编辑 -精品2体征：肛诊检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。羊膜腔感染时母儿心率增快，子宫压缩。六：护理诊断、P1疼痛：与宫缩、胎动及阴道流液有关。I1减轻疼痛1、鼓励产妇描述对疼痛的感受， 产妇家属及助产人员陪伴在侧耹听，帮助其采取有效的措施来

6、缓解疼痛， 如指导产妇深呼吸等。 若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感觉。O 1 患者的疼痛得到一定的缓解P2焦虑：与知识缺乏及担心胎膜早破等诊断影响胎儿分娩有关。I2减轻或消除焦虑1、充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。2、积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。O 2 患者的焦虑情绪得到缓解P3 舒适的改变：与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂有关。 I3 促进舒适1、提供良好的环境： 病房保持安静无噪音， 尽量避

7、免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。2、 补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。3、排尿：临产后，鼓励产妇每 24h 排尿 1 次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。O 3 产妇表示不同程度的不适减轻，没有痛苦面容P4有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关。I4 积极预防感染1、嘱孕妇保持外阴清洁，每日用新洁尔灭棉球擦洗会阴部两次2、放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫， 保持清洁干燥，防止上行性感染。3、 按医嘱一般于胎膜破裂后 12h 给抗生素预防感染 O 4 孕妇无感染发生-可编辑 -精品P5有胎儿受伤的危险I