脑静脉系统血栓形成全面概要课件

1、脑静脉系统血栓形成全面概要 (Cerebral Venous Thrombosis，CVT)第一页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 概述概述(i sh) 脑静脉、动脉血栓的区别脑静脉、动脉血栓的区别 脑静脉系统组成脑静脉系统组成 CVT 的的病理生理特点病理生理特点 CVT的的病因病因 CVT的的临床表现临床表现 各种脑静脉血栓的临床特点各种脑静脉血栓的临床特点 CVT的的辅助检查辅助检查 CVT的诊断的诊断 CVT的治疗的治疗第二页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要脑静脉脑静脉(jngmi)血栓血栓(xushun)形成形成第三页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 动脉动脉静脉静

2、脉第四页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要静脉血栓静脉血栓起起 病形式多样，多呈渐进性，病形式多样，多呈渐进性， 动脉血栓动脉血栓常突然起病常突然起病(sudden onset)。头痛、癫痫的发生率在头痛、癫痫的发生率在脑静脉血栓中高于动脑静脉血栓中高于动 脉性血栓。脉性血栓。第五页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 （Cerebral Venous Sinuses） 又称硬脑膜窦又称硬脑膜窦(dural sinuses)上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦 汇。汇。脑静脉脑

3、静脉(jngmi)(jngmi)系统组成系统组成第六页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要A.上矢状窦上矢状窦B. Galen B. Galen 静脉静脉(jngmi)(jngmi)C.C.眼静脉眼静脉D. D. 面静脉面静脉E. E. 海绵海绵 窦窦F. F. 下岩窦下岩窦G. G. 颈静脉颈静脉H. H. 乙状窦乙状窦I. I. 上岩窦上岩窦J. J. 橫窦橫窦K.K.直窦直窦L. L. 下矢状窦下矢状窦第七页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第八页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第九页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要脑静脉脑静脉 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦

4、直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉眼静脉眼静脉 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 第十页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉大脑大静脉 (Galen vein)。第十一页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 血液淤积于静脉系统和毛细血管内血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗塞静脉性脑梗塞 出血出血 颅内压增高颅内压增高 阻断阻断(z d

5、un)蛛网膜颗粒吸收蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 颅内压增高颅内压增高第十二页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增多症、抗凝血酶多症、抗凝血酶III缺乏等）、先天性心脏病、充血性心力缺乏等）、先天性心脏病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、手术衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、手术(shush)后、自后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症、酮症酸中毒、阵身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症

6、、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、蛋白和蛋白发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、蛋白和蛋白缺乏症等。缺乏症等。头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。肿等。第十三页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要48小时内，小时内，28%。48小时小时-30天，较常见，天，较常见，42%。病情进展超过病情进展超过30天，天，30%。第十四页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 80%CVT存在头痛。存在头痛。 颅内压增高；窦壁肿胀或脑表面血液颅内压增高；窦壁肿胀或脑表面血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所致。渗出致使硬脑膜上的痛觉纤

7、维受刺激所致。 亚急性亚急性多见，可多见，可慢性慢性或或急性急性，有时，有时很突然或呈发作性。很突然或呈发作性。 根据国际头痛协会根据国际头痛协会(xihu)分类标准，与分类标准，与CVT有关的头有关的头痛应伴有以下临床表现之一：痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高颅内压增高；抽搐发作抽搐发作；局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损。第十五页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第十六页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要发病初期：发病初期：1215%；病程中：40%最常见病灶部位：最常见病灶部位：前中央沟区域发作类型：发作类型：局灶型，全身型。两种类(zhngli) 型常同时出现。第十七页，

8、共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要发病初期：发病初期：15%；病程中：；病程中：60%。以以运动障碍和感觉障碍为主运动障碍和感觉障碍为主，下肢为著。，下肢为著。颅神经麻痹：颅神经麻痹：可提示一些特殊可提示一些特殊(tsh)部位的血栓，部位的血栓， III、IV、VI颅神经麻痹对应于海绵窦血栓；颅神经麻痹对应于海绵窦血栓； IX、X颅神经损害对应于颈静脉血栓。颅神经损害对应于颈静脉血栓。其它：其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。失语、视觉障碍、小脑体征等。第十八页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要发病初期少见，约有发病初期少见，约有4%； 发病中期：近一半患者有不同程度发病中期：近一半患者有

9、不同程度(chngd)的醒觉水平下降。的醒觉水平下降。 具有可逆性，但通常提示预后不佳。具有可逆性，但通常提示预后不佳。第十九页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要多见于炎性多见于炎性CVT。 表现为不规则发热表现为不规则发热(f r)、寒颤、多汗、全身肌肉、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象。疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象。第二十页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 按部位按部位CVT可分为可分为(fn wi)： 大脑浅静脉大脑浅静脉(皮层静脉皮层静脉)血栓血栓 大脑深静脉血栓大脑深静脉血栓 小脑静脉血栓小脑静脉血栓 颈静脉血栓颈静脉血栓 静脉窦血栓静脉窦血栓 上矢

10、状窦血栓上矢状窦血栓 侧窦侧窦(横窦横窦 及乙状窦及乙状窦)血栓血栓 岩上窦及岩下窦血栓岩上窦及岩下窦血栓 直窦血栓直窦血栓 海绵窦血栓海绵窦血栓 第二十一页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要其解剖特点决定了血栓其解剖特点决定了血栓(xushun)易在此部位形成。易在此部位形成。 此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。第二十二页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要多种病因可引起多种病因可引起SSST，其中，其中(qzhng)非感染性原因非感染性原因更为多见。更为多见。临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、临床表现主要是颅内压增高、

11、不同程度的意识障碍、 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。第二十三页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第二十四页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第二十五页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要This 58 year-old man complained of a severe headache 12 hours after taking part in the London marathon. He attended the general casualty but no cause was found. He was discharged

12、with a diagnosis of possible migraine. However, the pain persisted and he re-attended the casualty 2 days later. He was found to have bilateral optic disc swellings and an urgent MRI scan was requested. Full blood count revealed high platelet count (thrombocythemia) but otherwise all the other tests

13、 were normal 第二十六页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第二十七页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要预后预后(yhu)： 单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通，颅内压恢复正常，预后良好。 如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及时有效的治疗，其颅压高将持久存在，严重者可造成死亡。第二十八页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要横窦和乙状窦统称为侧窦横窦和乙状窦统称为侧窦。 病因病因 以耳或乳突的急慢性感染最为常见以耳或乳突的急慢性感染最为常见(chn jin)。其感染途径为：如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质，而后脓肿压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变。乳突炎或中耳

14、炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开始为附壁血栓，后渐扩大为静脉窦血栓。第二十九页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要临床表现临床表现 一侧橫窦闭塞一侧橫窦闭塞(bs)时可无症状。时可无症状。 不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构 横窦血栓横窦血栓时，造成外展神经麻痹。时，造成外展神经麻痹。 时时，可影响到可影响到IX、X、XI颅神经。颅神经。 血栓血栓时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓血栓时，会产生严重的颅时，会产生严重的颅 内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或

15、截瘫。 时，可出现失语。时，可出现失语。 第三十页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第三十一页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MRV demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jug

16、ular vein. 第三十二页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR

17、 venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein. 第三十三页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 CT scan demonstrates: a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives. Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse s

18、inus. Axial view of MR venogram demonstrating lack of flow in transverse sinus Coronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.第三十四页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要superior and inferior 岩上窦岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 血

19、栓波及血栓波及(bj)此窦，此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退可出现同侧面部疼痛或感觉减退。岩下窦岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。 此窦血栓可此窦血栓可侵及外展神经侵及外展神经，同时可影响半月神经，同时可影响半月神经 节而节而产生颞骨岩尖综合征产生颞骨岩尖综合征。第三十五页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要起始于起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合大脑大静脉与下矢状窦汇合 处，直行向后与上矢状窦相连处，直行向后与上矢状窦相连(xin lin)。单纯直窦血栓少见，常合并其他部单纯直窦血栓少见，常合并其他部 位血栓。位血栓。如累及到大脑大静脉时，导致急骤

20、如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。颅压增高，昏迷。第三十六页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第三十七页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 ：主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌 急性：多由头面部感染所致 慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。 ：为以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变进入血液，通过 眼动脉入海绵窦。 2、蝶窦、筛窦通过筛静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁 而入海绵窦。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓(xushun)，沿岩窦 扩及海绵窦。 手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。第三十八页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全

21、面概要 主要是主要是III、IV、V1、V2、VI颅神颅神经受损征象以及经受损征象以及眼眶内外静脉回流眼眶内外静脉回流(hu li)障碍障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。球突出。第三十九页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 脑膜炎、脑脓脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、肿、脑外脓肿、颈内动脉颈内动脉(dngmi)病变、脑垂体病病变、脑垂体病变变第四十页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 大脑上静脉血栓大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓大脑下静脉血栓第四十一页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 大脑大静脉血栓大脑大静脉血栓 大脑

22、内静脉血栓大脑内静脉血栓 基底静脉血栓基底静脉血栓第四十二页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要第四十三页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要脑脊液检查脑脊液检查(jinch)脑脊液压力常增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出脑脊液压力常增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。非感染性非感染性CVT，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高。，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高。有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多。有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多。第四十四页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概

23、要影像学检查影像学检查 方法方法 X线平片、线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影 (MRV)、DSA、CTV、TCD及核医学方法。及核医学方法。 临床优选检查路线临床优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选如患者首诊时临床诊断不明，可首选CT扫描，然后扫描，然后X 线头颅平片，再进行线头颅平片，再进行(jnxng)MR检查；检查； 临床已拟诊静脉窦血栓，应首选临床已拟诊静脉窦血栓，应首选MRI、MRV扫描。扫描。 欲进行介入治疗溶栓时，可行欲进行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。检查。 第四十五页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要治疗原则治疗原则

24、： 对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手 术治疗。术治疗。体位、水电解质平衡、输液体位、水电解质平衡、输液(shy)的种类、量、的种类、量、 速度速度第四十六页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要(2)高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水 利尿剂：利尿酸钠、呋喃利尿剂：利尿酸钠、呋喃(fnn)苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。 钙通道阻滞剂钙

25、通道阻滞剂 (3) 脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。第四十七页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给予全面的营养。予全面的营养。对于心功能不全者，及时改善心功能对于心功能不全者，及时改善心功能对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、白塞氏病等者可给予激素治疗。白塞氏病等者可给予激素治疗。对血液对血液(xuy)(xuy)系统疾病应予相应的治

26、疗，如对真性红细胞增多症可进行放血系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进行放血疗法。疗法。对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏症、口服避缺乏症、口服避孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。 第四十八页

27、，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 抗栓治疗抗栓治疗(zhlio)溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗第四十九页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 治疗效果治疗效果 脑动脉脑动脉(dngmi)血栓的溶栓治疗已被血栓的溶栓治疗已被 广泛接受。广泛接受。 infarctionischemic penumbraCVT的溶栓如何的溶栓如何(rh)？第五十页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 CVT溶栓效果？溶栓效果？Vines 在在1971年首先报道年首先报道(bodo)报道报道(bodo)有有效效溶栓药物溶栓药物(yow)剂量剂量 尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千 万单位。万单位。 rt-PA用量为用量为20100mg。第五十一页，共六十页。脑静脉系统血栓形成全面概要 治疗时间窗治疗时间窗 无严格的时间窗。血栓无严格的时间窗。血栓(xushun) 机化延迟。机化延迟。 但应遵循愈早愈好的原则但应遵循愈早愈好的原则 1.静脉窦内置管溶栓（发病静脉窦内置管溶栓（发病1-3个月内）个月内） 2.动脉途径溶栓（病变广泛，病程大于动脉途径溶栓（病变广泛，病程大于3个月或小静脉个月或小静脉血栓者