2022双球囊封堵联合瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射技术在破裂腹主动脉瘤腔内修复术中的应用（全文）.docx

1、2022双球襄封堵联合瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射技术在破裂腹主动脉瘤腔内修复术中的应用（全文）破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm , rAAA ） 是血管外科最凶险的危急重症。rAAA院前病死率为35%60% ,在医院 内接受急救的患者仍有40%50%死亡1 ,且发病率逐年升高。延误 诊断及治疗将导致患者迅速出现低血容量性休克、急性肾功能衰竭甚至多 器官功能衰竭。因此,快速正确诊断并行及时有效治疗是提高救治成功率 的关键。随着腔内修复术（endovascular aneurysm repair z EVAR ）的 发展及术者经验的积累，EVAR在

2、rAAA的治疗方面呈现出微创、快速、 有效及并发症少等优势2 ,且越来越多地被用于解剖条件复杂的病变, 已成为目前临床研究的热点3 o然而，目前对于EVAR是否应成为rAAA 患者的救治方法，特别是血流动力学不稳定的患者的救治策略尚存较大争 议4 5 。我们回顾性分析本中心接受双球囊交替封堵技术联合瘤腔内 注射人纤维蛋白黏合剂技术辅助下成功实施EVAR的28例rAAA患者的 临床资料，现报告如下。资料与方法一、一般资料回顾性分析2015年1月至2019年12月于我科接受双球囊交替封 堵技术联合瘤腔内注射人纤维蛋白黏合剂技术辅助下EVAR治疗的28例 rAAA患者的临床资料。男性23例，女性5例

3、，年龄（62±5 ）岁（范围：院内接受急救的rAAA患者病死率仍达50%，其中接诊医师延误诊治 及院内诊治流程繁琐是影响患者病死率的重要原因13。本组28例患 者术前准备时间（45.5±8.5 ） min （范围：20-100 min ）,大幅缩短了 术前响应时间。对于rAAA患者,救治成功的关键是迅速控制出血并在术 中保持血流动力学稳定。我们认为，对于既往存在腹主动脉瘤病史、突发 腹腰部疼痛伴血流动力学不稳定、体检触及腹部搏动性包块的患者，需要 接诊医师迅速做出判断，并启动应急救治流程，第一时间送至介入导管室 行主动脉造影明确诊断；诊断明确后，立即穿刺股动脉置入大球囊导管

4、阻 断瘤体近端瘤颈，稳定血流动力学状态。目前单球囊阻断腹主动脉血流被广泛应用,可暂时稳定患者血流动力 学状态，为进一步手术争取时间14 。然而，主动脉单球囊阻断技术并 不能提高rAAA的救治成功率，其原因可能是：（1 ）单球囊阻断腹主动 脉近端瘤颈后，手术过程中需要多次释放球囊，以通过导丝、导管及支架 输送系统,期间会引起主动脉阻断不确切，血液可继续自瘤体破口涌出, 影响患者术中血流动力学状态；（2 ）术中需要单次长时间阻断腹主动脉 （45-75 min），阻断过程中双肾动脉、肠系膜动脉、骼内动脉及下肢动 脉长时间血流不足，可能引起肾脏、盆腔器官及双下肢的缺血损害；（3 ） rAAA修复术后，

5、球囊阻断平面以下器官组织血流恢复，引发缺血再灌注 损伤，可导致急性肾功能衰竭、肠缺血、心肌及肺损伤，甚至多器官功能 衰竭等严重并发症。双球囊交替封堵技术较单球囊阻断技术具有明显优势：双球囊交替封 堵类似"船闸”装置，不仅能持续、有效维持血流动力学稳定，可避免被迫 放松球囊时血压的较大波动，而且通过交替阻断主动脉血流能够缩短重要 器官及双下肢的缺血时间，减少术中及术后并发症,大大降低病死率。本 组病例应用主动脉双球囊交替封堵,救治成功率达到92.9% ,主动脉近端 的肾上球囊单次阻断时间(13±2) min (范围：1230 min ),较单球 囊单次阻断时间明显缩短。我们的

6、经验是,肾下球囊阻断应在患者进入介 入导管室后于局部麻醉下进行，以避免全身麻醉下诱发血压波动大导致瘤 体破裂进展；肾上球囊单次临时阻断肾上腹主动脉30 min是安全的,对 于肾功能正常的人群基本无损害，这与近期Nakayama等15 的研究 结果一致。既往文献报道，EVAR术后内漏的发生率为24% ,其中66%于支架 释放完毕后立即出现，37%持续存在16 。降低内漏发生率是确保EVAR 获得良好疗效的关键。对于复杂腹主动脉瘤，如短瘤颈、瘤颈过度扭曲成 角、锥形瘤颈、瘤腔巨大、或已破裂等，EVAR术后最主要的失败原因是 瘤颈与支架之间黏附不佳，出现缝隙导致I型内漏产生,术后瘤腔内压 力仍持续增

7、高，最终导致动脉瘤破裂。近年来，有学者尝试应用纤维蛋白 黏合剂注射至动脉瘤腔内治疗EVAR术后I型内漏的经验,得到良好的效 果17o该技术应用纤维蛋白黏合剂填充瘤腔,降低瘤腔内压力，快速 促凝形成血栓，减少各型内漏；同时，促进术后瘤腔与瘤壁快速重塑，减 少并发症发生。本组病例中22例近端动脉瘤颈锚定区较短或瘤腔直径6 cm的患者术中应用纤维蛋白黏合剂瘤腔内注射，以预防、降低复杂近端 瘤颈的rAAA患者EVAR内漏的发生率，术中覆膜支架植入后即时造影显 示内漏患者9例，瘤腔内注射黏合剂后内漏明显减轻，术后1个月内漏均 消失，无明显不良反应及支架和瘤腔内感染发生。根据我们的临床经验，瘤腔内纤维蛋白

8、黏合剂注射的技术要点是：（1 ） 近心端瘤颈处预置顺应性球囊并充盈，可避免在注射纤维蛋白黏合剂时出 现逆流至主动脉及内脏动脉引起异位栓塞；（2 ）注射纤维蛋白黏合剂前, 单弯导管应充满造影剂,注射时可了解黏合剂的走向；（3）由于黏合剂 在导管内极易粘着堵塞,注射时应快速、匀速注入；（4）黏合剂用量： 一般812 ml/A，根据瘤腔大小和内漏情况决定。既往文献报告rAAA术后并发症发生率为53%78% 18 z本组患 者术后并发症发生率为57.1%。由于腹主动脉瘤患者均老年人,破裂前合 并症多，全身各个器官功能均减退，动脉瘤破裂大出血会进一步损害各个 器官功能，因此rAAA患者术后并发症多且病情

9、危重。ACS是最常见的严 重并发症,本组病例发生率为21.4% （ 6/28 ）,经积极综合治疗均逐渐恢 复。我们认为，通过膀胱测压监测ACS的严重程度，通过利尿、输注白 蛋白、血浆营养支持、抗感染等治疗对ACS进行及时干预，从而避免开 腹清除血肿引发后腹膜或支架感染。此外，术后肾功能不全也是常见并发 症，对于术前存在肾功能不全、术前低血压、较长时间肾上主动脉阻断及 术中应用造影剂过多的患者,术后监测尿量、加强补液、利尿和护肾治疗 很重要，必要时行规律血液透析，常能使肾功能恢复。本研究的局限性为 病例数较少，且为单中心回顾性研究，无法避免单中心偏倚，对于影0向 EVAR治疗rAAA术后主要并发

10、症的因素，仍需要大样本多中心随机对照 进一步明确。综上所述，在规范的急救流程下，早期识别诊断、规范术前处理措施 是成功救治rAAA的重要前提。rAAA患者EVAR术中采用双球囊交替封 堵配合术中瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射的手术成功率较高，术后内漏和严 重并发症发生率较低，中长期效果良好。4688 岁）。瘤体最 大径（65.2±10.5）mm（范围:47.3 100.5 mm ）, 均为肾下型rAAA。合并高血压25例,冠心病13例，糖尿病8例，慢性 肾功能不全5例,慢性阻塞性S市部疾病3例，长期吸烟史19例。所有患者均因突发腹腰部疼痛伴血压下降急诊入院。患者术前均出现 血流动力学不稳定

11、情况，就诊时收缩压（115±15 ）mmHg（范围：45187 mmHg ） （ 1 mmHg=0.133 kPa） z其中5例就诊时无低血压患者在转 运至手术室和麻醉过程中，出现血压明显降低；血红蛋白（95±20 ） g/L （范围:47545 g/L）o 19例患者神志清醒,6例神志淡漠,3例昏迷。9例患者合并腹水，15例患者合并后腹膜血肿，4例同时合并腹腔及后腹 膜血肿。术前经全主动脉CT血管造影明确诊断16例，直接经主动脉造影 明确诊断12例。解剖学条件：近端瘤颈成角（47±15）°（范围0。70。）, 近端瘤颈长度（21 ±8 ） m

12、m （范围：10-53 mm ）,最低肾动脉水平主 动脉直径（22±3 ） mm （范围：1628 mm ）。所有患者术前均签署手 术知情同意书。二、治疗方法（-）rAAA急救策略对高度怀疑rAAA的患者开通紧急救治绿色通道，立即建立双静脉通 道，合理补液，采用限制性低血压策略（即收缩压维持在8090 mmHg , 以保证颅脑和重要器官的基本血供，且较大程度降低血流冲击导致的动脉 瘤破裂进展）,并紧急完善必要的术前准备。对于生命体征平稳及腹部症 状、体征轻的患者，尽量完善术前CT血管造影检查，了解主动脉的解剖 条件及瘤体病变情况;对于生命体征不稳定或者意识改变患者，第一时间 送介入导

13、管室行数字减影血管造影（digital subtraction angiography , DSA ）明确诊断，并立即置入球囊扩张导管阻断瘤体近端血流，稳定血流 动力学状态，为进一步行EVAR争取时间。同时，术前行深静脉置管，以 便术中监测中心静脉压和快速补液准动脉穿刺以监测动态血压。根据CT 血管造影或DSA图像评估患者情况，决定行开腹手术或EVAR治疗。（二）手术适应证与禁忌证本研究中双球囊封堵技术的手术适应证为：（1 ）血流动力学不稳定 的rAAA ;（ 2 ）至少有一侧上肢动脉和骼动脉无明显狭窄或闭塞病变；（3） 左（右）肱动脉直径5 mm ,可置入12 F （ 1 F0.33 mm

14、）血管鞘（经 该鞘管置入CODA球囊）。禁忌证：无明确禁忌证。本研究中瘤腔内注射人纤维蛋白黏合剂技术的适应证为：（1 ）非感 染性腹主动脉瘤破裂；（2）化验检查显示无明显炎症反应；（3）瘤体较 大，最 大径6 cm ; （ 4 ）近远端锚定区较短1.5 cm ; （ 5 ）支架近远 端锚定区经球囊成形后仍存在较明显内漏。相对禁忌证：（1 ）怀疑感染 性腹主动脉瘤破裂或体内存在明显炎症反应；（2）近端明显la型内漏, 单弯导管头端注射时经瘤腔向主动脉反流（笔者经验是导管头端紧贴瘤体 中下壁注射，可较大程度避免黏合剂反流引起异位栓塞）。（三）手术方法1. 置入肾下球囊导管并封堵腹主动脉：消毒铺巾并

15、行局部麻醉后，于 右侧股动脉穿刺置入12 F导管鞘，并置入5 F黄金标测导管配合超滑导丝 上行至腹主动脉上段。行全主动脉造影明确主动脉解剖形态，动脉瘤位置、 大小、累及范围、瘤颈长度和直径、破口位置，以及入路血管的条件等。 经260 cm加硬导丝（Stiff ）置入球囊导管A （ 36 mmx40 mm ,顺应 性球囊，美国COOK公司）至腹主动脉上段,并借助加硬导丝支撑固定于 瘤颈近端处，快速充盈球囊行腹主动脉血流临时阻断，以减少出血。同时 予迅速扩容、输血及升压等支持生命体征治疗。2. 肾上一肾下双球囊交替封堵：在稳定血流动力学的同时，行气管插 管全身麻醉，切开、解剖、游离左侧腋动脉并穿刺

16、置入12 F导管鞘，将 相同规格的球囊导管B从近心端置入至肾上主动脉段。充盈球囊导管B行 临时主动脉封堵，并于左侧腋动脉置鞘处行适当对抗性牵拉防止球囊被血 流冲击下移。松开球囊导管A,并造影检查定位肾动脉并测量瘤体各径线 值。双球囊交替阻断主动脉血流，确保手术过程中血压零波动3. 双球囊交替封堵下常规行EVAR :双球囊交替封堵下，于左侧股动 脉穿刺置入导管鞘后，根据术中测量的动脉瘤各个径线值，选择直径为动 脉瘤最大径110%120%的大动脉覆膜支架，置于肾动脉下方腹主动脉 瘤颈处。将球囊导管A置入支架主体内临时阻断血流，同时松开球囊导管 B并将其移至支架内瘤颈锚定区临时阻断主动脉（以恢复肠系

17、膜动脉、双 肾动脉血流），再次松开球囊导管A ,交换置入22 F大导管鞘，预置一 根5F单弯导管于瘤腔内，并常规进行支架延长支释放。松开球囊导管B , 经一侧股动脉交换5F黄金标测导管再次行主动脉造影，了解支架在位形 态、瘤体隔绝效果、有无内漏、肾动脉和骼内动脉通畅情况等。如发现存 在内漏，可通过球囊导管扩张支架近远端和重叠区，如内漏未明显减少，则经预置单弯导管注射纤维蛋白黏合剂填充瘤腔；必要时近端再次植入裸 支架（或Cuff覆膜支架）。观察患者生命体征情况,术毕拔出导管、导 丝及鞘管，缝合穿刺点及切口（图1）。图1破裂腹主动脉瘤患者（男性，82岁）行双球囊封堵联合瘤腔内 纤维蛋白黏合剂注射术

18、前、术中、术后影像学图像：1A、1B分别示术前 CT、CT血管造影图像，可见腹主动脉瘤并局部穿透性溃疡破裂先兆；1C 示术中造影显示造影剂外溢于瘤腔外（腹主动脉瘤破裂）；1D示充盈球 囊导管，快速阻断腹主动脉瘤血流,减少出血；1E示肾上和肾下腹主动脉 内球囊交替充盈以阻断腹主动脉瘤血流;1F示将腹主动脉主体覆膜支架释 放于肾动脉下方腹主动脉瘤颈处；1G示将肾下球囊退至腹主动脉主体支 架内充盈阻断血流，并释放露动脉分支支架；1H示造影显示存在明显内 漏；11示经预置导管注入纤维蛋白黏合剂；1J示术后造影显示支架形态良 好，双肾动脉和一侧骼内动脉通畅，无内漏（四）术后处理患者术后均转入外科ICU治

19、疗，加强抗感染、输血（包括浓缩红细胞、 血浆、人血白蛋白等）、补液等生命支持治疗，配合适当利尿剂，以改善 血流动力学、增加肾脏血流灌注、纠正凝血功能障碍和酸碱失衡。常规应 用三腔导尿管进行膀胱内压监测，当压力30cmH2O（ 1 cmH20=0.098 kPa）,且存在无尿、腹部体征严重膨胀时考虑出现腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment syndrome , ACS ）,应选试行腹腔（后腹 膜）穿刺引流，如效果不佳，则立即行开腹（切开后腹膜）血肿清除术。三、观察指标和随访方法记录患者术前准备时间、手术时间、住院时间、手术救治成功率、术 后主要并发症ACS、肾功能损伤、

20、心肌缺血、脑血管意外、多器官功能 衰竭、臀肌和下肢缺血等发生率。分别于术后1、3、6、12个月及之后 每年于门诊随访,复查CT血管造影或电话随访评估术后恢复情况,记录 随访期间主动脉支架形态、内漏发生率、分支支架通畅率及支架感染率。 随访截至2020年12月31日。四、统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以X- ±s表示；分类资料以频数（百分比）表示。结果一、围手术期结果28例患者术前准备时间（45.5±8.5 ） min （范围：20-100 min ）, 手术时间（100.0±15.5 ） min （范围:85-210 m

21、in ） , ICU 停留时间（7 ±2）d （范围：117d），住院时间（13.5±2.5）d（范围：543 d ）, 术中显性出血量约为（145±25 ） ml （范围：50350 ml ）,术中输血量 为（450±50 ） ml （范围：2001 000 ml ）。本组病例共植入分叉型主 体覆膜支架28枚,接腿分支支架67枚，肾动脉烟囱覆膜支架3枚。术中 肾上主动脉球囊阻断时回13±2 ）min（范围：1230 min ）。22侧78.6% ） 患者应用瘤腔内注射外用冻干人纤维蛋白黏合剂（2ml,上海莱士血液制 品股份有限公司,国药准字S

22、20030070 ）,使用量（14±2）ml（范围： 628 ml ）。术后输血（600±150 ） ml （范围：2002 000 ml ）。手术救治成功率92.9% （ 26/28 ），死亡2例，1例73岁患者死于 术后并发多灶性腔隙性脑梗塞及消化道大出血，在院期间经积极内科治疗 及介入栓塞胃十二指肠动脉止血效果不佳；1例84岁患者因术前腹主动 脉瘤破裂出现大量腹水,术后并发ACS，继发多器官功能衰竭死亡。二、并发症情况术后主要并发症发生率为57.1% (16/28 ) , ACS 6例，经积极综合 治疗恢复(3例予胃肠减压、积极输血、营养支持及利尿,2例配合腹腔 和后

23、腹膜腔穿刺引流，1例切开后腹膜清除血肿减压)；肾功能损害(血 清肌酊值上升20 Mmol-L-1d?1 ) 3例，其中1例急性肾功能衰竭，经 规律血液滤过治疗2周后肾功能逐渐恢复，另2例出现轻中度肾功能损害, 经予加强补液、利尿和护肾治疗后好转；多器官功能衰竭死亡1例；1例 57岁患者既往存在十二指肠溃疡术后并发多灶性腔隙性脑梗塞合并消化 道大出血而死亡；1例术后并发心肌梗死经冠状动脉支架植入术康复；1 例并发逝顶叶局灶性脑梗塞，术后予抗凝、抗血小板、改善脑循环治疗康 复；1例80岁男性患者行双侧骼内动脉栓塞术,术后出现臀肌缺血疼痛, 经扩血管、改善循环治疗好转；2例术后并发急性下肢动脉栓塞，经股动 脉切开取栓术后康复。三、随访结果术后26例存活患者的随访时间为(30±3)个月(范围:13-48个 月)，3年随访率为69.2% ( 18/26 )；失访6例，其中1例术后15个 月死于心肌梗死,1例术后死于突发颅脑出血,2例术后24个月无