第7章_体液和酸碱平衡紊乱

1、第1页 第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第2页第2页教学目标与要求教学目标与要求 掌握掌握水、电解质紊乱的类型和特点水、电解质紊乱的类型和特点酸碱平衡紊乱的诊断指标与判断方法酸碱平衡紊乱的诊断指标与判断方法 熟悉熟悉 了解了解体液体液电解质电解质的分布特点的分布特点混合型酸碱平衡紊乱的判断混合型酸碱平衡紊乱的判断第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第3页第3页主要内容主要内容 水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 小结小结第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第4页第一节第一

2、节 水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱Metabolic disorder of water & electrolyte第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第5页体液分布体液分布小结小结注：注：* 以体重以体重70 Kg人体为例人体为例 * 各部分体液中阳离子电荷总数和阴离子电荷总数相等各部分体液中阳离子电荷总数和阴离子电荷总数相等 水水*(L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)HCO3-(mmol/L)总阳离子总阳离子(mmol/L) *总阴离子总阴离子(mmol/L) *细胞内液细胞内液细胞间液细胞间液血浆血浆2810.53.51514

3、7142150451114103103027194155.5154194155.5154第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第6页第6页一、水钠代谢紊乱一、水钠代谢紊乱（一）（一）水钠代谢紊乱的分类水钠代谢紊乱的分类低钠血症低钠血症高高钠血症钠血症高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水脱脱水水低渗性脱水低渗性脱水等渗性水过多（水肿）等渗性水过多（水肿）水水过过多多高渗性水过多（盐中毒）高渗性水过多（盐中毒）低渗性水过多低渗性水过多低钠血症低钠血症第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第7页第7页（二）水钠代谢紊乱的特点（二）水钠代谢紊乱的特点体液变化特点：体液变化特

4、点： 脱水（脱水（dehydration，water loss） 水过多（水过多（water excess） 水中毒（水中毒（water intoxication）第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第8页第8页低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水失失Na+多于失水多于失水血血Na+ 130 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压150 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压310 mmol/L，细，细胞外液胞外液，细胞内液，细胞内液囗渴囗渴神经细胞脱水，高渗性昏迷神经细胞脱水，高渗性昏迷 脱水热脱水热尿相对密度尿相对密度尿量尿量尿钠尿钠(肾外肾外失水失水)，尿相对密

5、度，尿相对密度尿量尿量 (肾肾性失水性失水)水与水与Na+成比例丢失成比例丢失血血Na+正常正常血浆渗透压正常，细胞血浆渗透压正常，细胞外液外液，细胞内液，细胞内液 易转为高渗性脱水或低易转为高渗性脱水或低渗性脱水渗性脱水 各种脱水的实验室和临床表现各种脱水的实验室和临床表现第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第9页钾平衡钾平衡二二、钾钾代谢紊乱代谢紊乱正常血钾浓度正常血钾浓度K+：3.55.5mmol/L第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第10页（一）高钾血症（一）高钾血症（hyperkalemia）v概念：概念：血清钾血清钾 5.5 mmol/Lv原因：原因：

6、1）摄入过多：静脉输液）摄入过多：静脉输液2）排出障碍：急性肾衰时少尿或无尿）排出障碍：急性肾衰时少尿或无尿3）细胞内钾出细胞）细胞内钾出细胞: 组织损伤、代酸组织损伤、代酸 后果：后果：下调神经肌肉的兴奋性下调神经肌肉的兴奋性 严重者心跳停止于舒张期严重者心跳停止于舒张期第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第11页v原因：原因：1）摄入不足）摄入不足2）排出增多：消化液丢失、肾上腺皮质激素长期使用）排出增多：消化液丢失、肾上腺皮质激素长期使用3）细胞外钾进入细胞内）细胞外钾进入细胞内: Glu+Insulin代碱代碱4）血浆稀释）血浆稀释（二）低钾血症（二）低钾血症（hypok

7、alemia）v概念：概念：血清钾血清钾 3.5 mmol/Lv后果：后果：1）上调神经肌肉的兴奋性、改变细胞膜功能）上调神经肌肉的兴奋性、改变细胞膜功能2）严重者心跳停止于收缩期）严重者心跳停止于收缩期第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第12页三、氯代谢紊乱三、氯代谢紊乱氯是细胞外液中主要阴离子氯是细胞外液中主要阴离子通过膳食及食盐摄入氯通过膳食及食盐摄入氯肾脏是氯的主要排出途径肾脏是氯的主要排出途径氯在体内的变化基本与钠一致氯在体内的变化基本与钠一致血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系 第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊

8、乱第13页第13页第第二二节节 酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱disorder of acid-base balance来源来源1 1 血浆缓冲血浆缓冲2 2 肺调节肺调节3 3 肾调节肾调节4 4 细胞调节细胞调节一、酸碱平衡的调节一、酸碱平衡的调节第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第15页第15页二、酸碱平衡的常用评价指标二、酸碱平衡的常用评价指标血气分析血气分析n 多用动脉血（桡、股动脉）多用动脉血（桡、股动脉）n 全血（冻干肝素抗凝）全血（冻干肝素抗凝）n 与环境氧隔绝与环境氧隔绝n 专门的血气分析仪专门的血气分析仪 尽快测定尽快测定第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱

9、平衡紊乱第16页（一）酸碱度（一）酸碱度（pH值值）u概念：概念：血液的酸碱度用血液的酸碱度用pH表示，表示，pH=lgH+u临床意义：临床意义： 1. pH7.35为酸血症，为酸血症，pH7.45为碱血症为碱血症 2. 血液血液pH值正常：值正常： 正常人正常人 单纯性酸碱平衡紊乱代偿后单纯性酸碱平衡紊乱代偿后 有混合性酸碱平衡紊乱有混合性酸碱平衡紊乱第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第17页（二）动脉血二氧化碳分压（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）u概念：概念：物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的CO2所产生的张力所产生的张力u临床意义临床意义: 1. 判断呼吸

10、性酸碱紊乱的性质判断呼吸性酸碱紊乱的性质 PaCO245mmHg为高碳酸血症：肺通气不足为高碳酸血症：肺通气不足 PaCO250mmHg：呼吸衰竭：呼吸衰竭 2判断代谢性酸碱失衡的代偿情况判断代谢性酸碱失衡的代偿情况第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第18页（三）动脉血氧分压（三）动脉血氧分压（PaO2）u概念：概念：物理溶解动脉血浆中的物理溶解动脉血浆中的O2所产生的张力所产生的张力u临床意义：临床意义： 1PaO2下降下降：见于肺部通气和换气功能障碍：见于肺部通气和换气功能障碍 PaO255mmHg：呼吸衰竭：呼吸衰竭 PaO230mmHg：生命危险：生命危险 2PaO2升

11、高升高：主要见于输：主要见于输O2治疗过度治疗过度第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第19页（四）实际碳酸氢盐四）实际碳酸氢盐(AB)与标准碳酸氢盐与标准碳酸氢盐(SB)u概念：概念： 在实际（在实际（AB）和标准（）和标准（SB）条件下测得的血浆）条件下测得的血浆HCO3-的浓度的浓度u 临床意义：临床意义： 1. 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 正常人正常人AB约等于约等于SB 2. AB=SB=正常：正常： 正常酸碱平衡状态正常酸碱平衡状态 AB=SB正常：为代酸未代偿正常：为代酸未代偿 AB=SB正常：为代碱未代偿正常：为代碱未代偿 ABS

12、B：有：有CO2潴留，为呼酸或代碱潴留，为呼酸或代碱 ABSB：CO2排出过多，为呼碱或代酸排出过多，为呼碱或代酸第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第20页（五）（五）碱剩余（碱剩余（base excess，BE）u概念：概念： 在标准条件下，用酸或碱滴定在标准条件下，用酸或碱滴定1 L全血至全血至pH7.4所需强酸或所需强酸或强碱的量，单位为强碱的量，单位为mmol/Lu临床意义：临床意义： 反映代谢性酸碱中毒的指标反映代谢性酸碱中毒的指标 代谢性酸中毒时代谢性酸中毒时BE负值增加负值增加 代谢性碱中毒时代谢性碱中毒时BE正值增加正值增加第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和

13、酸碱平衡紊乱第21页（六）（六）缓冲碱（缓冲碱（buffer base，BB）u概念：概念：血液中所有具有缓冲作用的阴离子碱性成分的总血液中所有具有缓冲作用的阴离子碱性成分的总和和 包括血浆和红细胞中的包括血浆和红细胞中的HCO3-、HPO42-、Pr-、Hb- 以及以及HbO2-等等u临床意义：临床意义： 反映代谢性酸碱中毒的指标反映代谢性酸碱中毒的指标 在代谢性酸中毒时下降在代谢性酸中毒时下降 在代谢性碱中毒时升高在代谢性碱中毒时升高第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第22页（七）阴离子间隙（七）阴离子间隙（anion gap，AG）u概念：概念：血液中未测定的阴离子和未测

14、定阳离子之差血液中未测定的阴离子和未测定阳离子之差u计算：计算：AG= Na+ - Cl- + HCO3-u临床意义：临床意义：判断代谢性酸中毒判断代谢性酸中毒 1AG增加：增加： 有机酸增加；低钙、低镁或低钾血症有机酸增加；低钙、低镁或低钾血症 2 AG降低：白蛋白降低；高钙、高镁及高钾血症降低：白蛋白降低；高钙、高镁及高钾血症 3. 利用利用AG分析酸中毒的原因分析酸中毒的原因 AG增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等 AG正常：正常：HCO3-大量丢失、服用大量丢失、服用NH4Cl药物等药物等第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第

15、23页（八）潜在（八）潜在HCO3- （PB）u概念：概念：人体的有机阴离子，包括乳酸根离子、乙酰乙酸根人体的有机阴离子，包括乳酸根离子、乙酰乙酸根离子离子；又又称为称为HCO3-前体或者潜在碱前体或者潜在碱u计算：计算：PB = 实测实测HCO3- +AGu临床意义：临床意义：辅助判断是否存在代谢性碱中毒辅助判断是否存在代谢性碱中毒第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第24页u 根据根据pH变化：变化： 酸中毒酸中毒 pH7.45u 根据起始病因：根据起始病因： 1. 代谢性紊乱：代谢性紊乱： HCO3-原发改变原发改变 2. 呼吸性紊乱呼吸性紊乱 ：cdCO2原发改变原发改变

16、u根据代偿状况：根据代偿状况： 1. 代偿代偿性：性： HCO3-/ cdCO2=20/1；pH=7.357.45 2. 失代偿：失代偿：pH超出正常范围超出正常范围u根据酸碱丢失状况：根据酸碱丢失状况： 1.单纯性紊乱：单纯性紊乱： 2.混合性紊乱：双重混合性和三重混合性混合性紊乱：双重混合性和三重混合性分类方法与类型分类方法与类型三、酸碱平衡紊乱的类型三、酸碱平衡紊乱的类型第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第25页单纯性酸碱平衡紊乱特征单纯性酸碱平衡紊乱特征紊乱类型紊乱类型概念概念机制机制代偿代偿代谢性酸中毒代谢性酸中毒由于血浆HCO3-原发性降低导致血浆pH有下降的趋势固

17、定酸生成、HCO3-降低（丢失）各机制都起作用，尤其是肺和肾代谢性碱中毒代谢性碱中毒由于血浆HCO3-原发性升高导致血浆pH有升高的趋势血HCO3- (H+丢失, HCO3-过量负荷)各机制都起作用，尤其是肺和肾呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒由于血浆PCO2原发性升高导致血浆pH有降低的趋势血浆H2CO3 （CO2排出减少/吸入过多）急性紊乱时细胞内外离子交换为主；慢性紊乱时以肾调节为主呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒由于血浆PCO2原发性降低导致血浆pH有升高的趋势血浆H2CO3降低（通气过度）急性紊乱时细胞内外离子交换为主；慢性紊乱时以肾调节为主第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第26页

18、第26页四四、酸碱平衡紊乱的、酸碱平衡紊乱的判断判断（一）（一）单纯性酸碱平衡紊乱的判断单纯性酸碱平衡紊乱的判断1. 根据动脉血根据动脉血pH变化判断变化判断 pH碱中毒碱中毒 pH酸中毒酸中毒2. 根据原发性变化因素判断根据原发性变化因素判断 PaCO2原发性原发性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCO2原发性原发性呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 HCO3-原发性原发性代谢性碱中毒代谢性碱中毒 HCO3-原发性原发性代谢性酸中毒代谢性酸中毒第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第27页第27页（二）混合（二）混合性酸碱平衡紊乱的判断性酸碱平衡紊乱的判断1. 根据代偿调节的方向性分析根据代偿

19、调节的方向性分析PaCO2和和HCO3-变化方向相反变化方向相反：相加型相加型 升高升高/降低：呼酸降低：呼酸 + 代酸代酸 降低降低/升高：呼碱升高：呼碱 + 代碱代碱PaCO2和和HCO3-变化方向相同变化方向相同：混合型混合型 升高升高/升高升高：呼酸：呼酸 + 代碱代碱 降低降低/降低：呼碱降低：呼碱 + 代酸代酸第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第28页第28页2. 计算代偿预期值计算代偿预期值原理及应用原则：原理及应用原则： 人体发生酸碱平衡紊乱后会有代偿调节，该调人体发生酸碱平衡紊乱后会有代偿调节，该调节具有一定的方向性、代偿范围和最大代偿限度。节具有一定的方向性

20、、代偿范围和最大代偿限度。如果代偿结果符合该规律，则判断为单纯性酸碱如果代偿结果符合该规律，则判断为单纯性酸碱平衡紊乱，反之，则为混合型酸碱平衡紊乱。平衡紊乱，反之，则为混合型酸碱平衡紊乱。第七章第七章 体液和酸碱平衡紊乱体液和酸碱平衡紊乱第29页第29页u确定原发因素；确定原发因素；u用相应测定值计算代偿预期；用相应测定值计算代偿预期；u如果在预期范围内，考虑单纯性酸碱平衡紊乱；如果在预期范围内，考虑单纯性酸碱平衡紊乱；u如果超过预期范围，考虑混合性酸碱平衡紊乱。如果超过预期范围，考虑混合性酸碱平衡紊乱。紊乱类型紊乱类型原发变化原发变化代偿变化代偿变化代偿时限代偿时限代偿预期值计算公式代偿预期值计算公式代偿极限代偿极限代酸代酸HCO3-PCO21224 hPCO2 = 40 -（24-HCO3-） 1.2 210 mmHg代碱代碱HCO3-PCO235 日PCO2 = 40 +（HCO3- - 24） 0.9 555 mmHg急性呼酸急性呼酸PCO2HCO3-10 minHCO3- = 24 +（PCO2 - 40）0.07 1.530 mmol/L慢性呼酸慢性呼酸PCO2HCO3-57 日HCO3- = 24 +（PCO2 - 40） 0.4 2.545 mmol/L急性呼碱急性呼碱PCO2HCO3-10 minHCO3- = 24 -（40 -PCO2） 0.2 2.51