医院医疗质量与安全量化指标评价制度

1、精品医院医疗质量与安全量化指标评价制度各科室为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部三级综合医院评价标准实施细则、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。 （一）临床住院科室质量与安全量化指标 1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点

2、疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理可修改编辑精品4、非预期手术例数同比下降或合理 5、患者安全类指标 （ 1）手术安全核查率 100%（ 2）医疗（安全）不良事件漏报率 0（ 3）各类患者知情同意书签署率 100%6、单病种质量监测指标 （1）平均住院天数缩短 （ 2）平均住院费用下降 （3）患者满意度上升 7、合理用药监测指标 （ 1）全院药比 %，各科药比不超过医院定标（ 2）I 类切口手术抗菌药物预防使用率 30% （3）住院患者抗菌药物使用率 60% 8、医院感染控制质量监测指标（ 1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性 70%（2）多重耐药

3、菌隔离措施执行率 90% （二）手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升 2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理 3、术后非计划重返再次手术例数同比下可修改编辑精品降或合理 4、手术后并发症例数同比下降或合理 5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前 30 分钟至 2 小时；抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下 7、单病种过程（核心）质量管理 （三）急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内

4、出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过 60 分钟。 5、急诊高危患者收住院比例（ %）。6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”（四）重症医学科质量与安全指标1、抗菌药物临床应用相关指标：（ 1）住院患者抗可修改编辑精品菌药物使用率60%（2）全院药比 38.5% ，重症医学科药比不超过医院定标2、非预期的24/48 小时重返重症医学科率3、呼吸机相关性肺炎（）的发生率4、中心静脉导管相关性血行性感染率5、导尿管相关的泌尿系感染率 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率 7、重症患者压疮发生率 8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平

5、 9、人工气道脱出例数（五）麻醉质量与安全指标（ 1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分 4 分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（）。二、实施及评价方法1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化可修改编辑精品趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。 2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。 3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。 4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务部各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。 三、医疗质量与安全指标评价和改进 监测与评价是持续