连续性肾脏替代治疗

1、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）2014.4.191CRRT目 录v定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管通路vCRRT时机的选择和剂量、参数的设定v置换液的配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.192CRRTCRRT的概念 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是一种连续、缓慢清除水分和溶质、维持内环境稳定、对脏器功能起重要支持功能的血液净化技术。2014.4.193CRRT概述 CRRT是近20年来血液净化领

2、域最新成就之一, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，成成为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置. .2014.4.194CRRT2014.4.195CRRT我国CRRT机器情况2014.4.196CRRTCRRT的优势v血液动力学稳定血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小。v持续稳定地调整内环境持续稳定地调整内环境: CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环

3、中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点。v维持水电解质平衡维持水电解质平衡v有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿v提供充分的营养支持提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡。v改善组织氧代谢改善组织氧代谢: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加。2014.4.197CRRTCRRT的优越性v设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要。的抢救治疗需要。v只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所

4、以是目前只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。2014.4.198CRRTCRRT的缺点v单位时间内效率低单位时间内效率低v治疗时间长、治疗时间长、间断性治疗会降低疗效v需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率出血危险性高、循环内凝血发生率高等高等v滤过可以丢失有益物质,如营养物质v乳酸盐对肝功能衰竭患者不利v能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整v费用较高2014.4.199CRRTv定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管通路vCRRT时机的选择和剂量、参数的设定v置换液的

5、配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.1910CRRT2014.4.1911CRRT2014.4.1912CRRT2014.4.1913CRRT2014.4.1914CRRT2014.4.1915CRRTvCRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的v因此，治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率。v溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素。2014.4.1916CRRT清除水清除溶质水和溶质清除的机制2014.4.1917CRRT2014.4.1918CRRT2014.

6、4.1919CRRT溶质的分子2014.4.1920CRRT 氯化钠氯化钠 Sodium Chloide 58.5尿素尿素 Urea 60磷酸磷酸 Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180乳酸乳酸 Lactic Acid 90小分子物质小分子物质2014.4.1921CRRT2014.4.1922CRRT2014.4.1923CRRT主要清除小分子物质主要清除小分子物质2014.4.1924CRRT主要清除中分子物质主要清除中分子物质2014.4.1925CRRT主要清除大分子物质主要清除大

7、分子物质2014.4.1926CRRTCRRT的模式的模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration

8、 CVVH连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous u

9、ltrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRT2014.4.1927CRRT目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Co

10、ntinuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration2014.4.1928CRRT2014.4.1929CRRT2014.4.1930CRRT2014.4.1931CRRT2014.4.1932CRRT2014.4.1933CRRT2014.4.1934CRRT2014.4.1935CRRTv定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管

11、通路vCRRT时机的选择和剂量、参数的设定v置换液的配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.1936CRRTCRRT的适应症n肾脏适应症： 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。v非肾脏疾病 MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液

12、体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 2014.4.1937CRRTCRRT的禁忌症2014.4.1938CRRT临床并发症v血流动力学不稳定v电解质紊乱v导管导致的感染v血栓-栓塞事件（凝血）v出血（管路断开、抗凝血剂）v不必要的病人液体清除/增加v生物相容性和过敏反应v低温v营养丢失2014.4.1939CRRT技术并发症v血管通路不畅v血流下降和体外循环凝血v管道连接不良v气栓v水、电解质平衡障碍v滤器功能丧失2014.4.1940CRRT目录v定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管通路vCRRT时机的选择和剂量、参数的设定v

13、置换液的配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.1941CRRTCRRT的血管通路v中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。导管置入的部位有颈内静脉、股静路之一。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。脉和锁骨下静脉。v导管主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不导管主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点同类型导管各有其优缺点 。目前双腔导管最目前双腔导管最常用。常用。v正确的尺寸和放置 右颈内静脉：15 cm 股静脉： 25 cm2014.4.1942CRRT不同部位置管的优劣 置

14、管部位优点缺点股静脉 操作简单、安全操作简单、安全致命性并发症罕见易污染，易污染，保留时间短。保留时间短。导管易折导管易折下肢体活动相对受限。下肢体活动相对受限。锁骨下静脉舒适，耐受性好耐受性好留置时间长不易感染，不易感染，血流量较高血流量较高 操作难度大可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见不易固定舒适度差意识障碍者易感染，易折管2014.4.1943CRRT重症患者的置管部位选择v近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选首选股静脉股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染

15、亦不高于颈内静脉。内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。v颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高染发生率高v锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低难压迫，导管相关性感染发生率低2014.4.1944CRRTv定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管通路vCRRT时机的选择和剂量、参数的设定v置换液的配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.1945CRRT 下回再说吧！CRRT 在危重患者中应用的时机v对

16、急性肾功能衰竭的患者早期行CRRT 治疗，但对“早期”的定义尚不完全统一。v根据急性肾功衰竭的RIFLE标准，早期开始指在Risk、Injury期即开始。2014.4.1947CRRT2014.4.1948CRRT肾小球滤过率vs 血清肌酐含量2014.4.1949CRRT2010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机v急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；v急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。v对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MOD

17、S、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。v肾脏替代治疗剂量选择.doc2014.4.1950CRRTCRRT的剂量v剂量是用来反应CRRT溶质清除效率的指标v推荐采用体重标化的超滤率超滤率作为剂量单位（ml/h/kg）v超滤率=置换液总量+透析液症 +脱水量即废液流量v目前建议，超滤率至少达到35-45ml/h/kg才能得到理想的疗效，尤其是在脓毒、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，提倡采用高容量模式。v超滤率大于42.8 ml/h/kg或大于6

18、0 L/d 定义为高剂量2014.4.1951CRRT参数设置的几个原则v后置换液量+脱水量不得超过血浆流量血浆流量的30%v血浆流量=全血流量（1-Hct）v提高超滤率或血流量均可提高溶质清除效率，但对各类分子的影响不同，v前稀释较后稀释滤过效率下降约（205% ），但可以加大血流量和置换液量来弥补。v血流量是影响清除效率的主要因素v为方便计算，一般采用后稀释占总置换量1/3v透析液流速在血流速100ml/min时，可在0-3000ml/h间调整。2014.4.1952CRRT2014.4.1953CRRTv定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管通路vCRRT时机

19、的选择和剂量、参数的设定v置换液的配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.1954CRRTCRRT的置换液v乳酸盐缓冲液配方乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积。v碳酸盐缓冲液配方碳酸盐缓冲液配方 优点：提高心血管的稳定性，不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置； 目前多数学者推荐碳酸氢盐配方目前多数学者推荐碳酸氢盐配方2014.4.1955CRRT 碳酸氢盐置换液成分及浓度要求 v原则上应接近血浆成分，适当调整。2014.4.

20、1956CRRTCRRT的抗凝v理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险。v常用的抗凝方法包括肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝及局部枸橼酸抗凝等，仍以肝素抗凝最常用，局部枸橼酸抗凝在有高出血风险的患者中的应用日益增多，具有良好的应用前景。v如何进行有效、安全的抗凝仍是一个技术难题2014.4.1957CRRTCRRT的抗凝策略2014.4.1958CRRTCRRT抗凝方法2014.4.1959CRRT肝素抗凝时的滤器中空纤维2014.4.1960CRRT低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维2014.4.1961CRRT枸橼酸抗凝时的滤器中空纤

21、维2014.4.1962CRRT肝素或低分子肝素禁忌肝素或低分子肝素禁忌v1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史v2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)v3、合并明显出血性疾病v4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。2014.4.1963CRRT枸橼酸钠禁忌枸橼酸钠禁忌v1、严重肝功能障碍。v2、低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足。v3、代谢性碱中毒、高钠血症。2014.4.1964CRRT肝素剂量的选

22、择肝素剂量的选择v采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h；v采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h；v治疗结束前3060min 停止追加。v抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。2014.4.1965CRRT低分子肝素剂量的选择低分子肝素剂量的选择v一般给予6080IU/kg 静脉注射。v血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；vCRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。v有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据

23、测定结果调整剂量。2014.4.1966CRRT无抗凝方案v血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；v血液净化治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。2014.4.1967CRRT枸橼酸钠剂量的选择枸橼酸钠剂量的选择v枸橼酸浓度为4%46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠v4%枸橼酸钠血流速度的2-2.5% 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.200.4mmol/L；在静脉端给予10%葡萄糖酸钙 输入，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.2mmol/L；直至血液净化治疗结束。v也

24、可采用枸橼酸置换液实施。v重要的是应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和的输入速度。 2014.4.1968CRRTv定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管通路vCRRT时机的选择和剂量、参数的设定v置换液的配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.1969CRRT 典型压力范围典型压力范围 压力感受器的工作范围压力感受器的工作范围输入压力输入压力 5050到到150mmHg 150mmHg 250250到到300mmHg300mmHg滤器压力滤器压力 100100到到250mmHg 250mmHg

25、 5050到到450mmHg450mmHg废液压废液压 150150到到50mmHg 50mmHg 350350到到400mmHg400mmHg回输压力回输压力 5050到到150mmHg 150mmHg 5050到到350mmHg350mmHgTMP 0TMP 0300mmHg300mmHg压力下降压力下降 0 0150mmHg150mmHg 2014.4.1970CRRT2014.4.1971CRRT2014.4.1972CRRTv动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结 手动解决，按手动解决，按ContinueContinuev动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套停机，冲洗配

26、套v导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移 固定导管固定导管v病人身体移动病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位恢复，寻找舒适的体位v血液流速过快感受器失灵血液流速过快感受器失灵 调整调整PODPOD原因原因处理处理2014.4.1973CRRT TMP( TMP(跨膜压，中空纤维膜两侧压力差跨膜压，中空纤维膜两侧压力差) ) TMP= TMP=（滤器压（滤器压+ +静脉压）静脉压）2-2-废液压废液压 正常范围正常范围0300mmHg0300mmHg 影响影响TMPTMP的因素的因素v 血流速血流速v 置换液流速置换液流速 v 脱水量脱水量2014.4.1974CRRT减低置换液流速减低置换液

27、流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加血流速增加血流速增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量处理后无法使处理后无法使TMPTMP下降时应考虑在半小时内更换配下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗套或停止治疗2014.4.1975CRRTP=P=滤器压滤器压- -静脉压静脉压0150mmHg 0150mmHg 正常范围正常范围150200mmHg 150200mmHg 偏高偏高250 mmHg 250 mmHg 最高限值最高限值200mmHg200mmHg以上以上 考虑更换配套考虑更换配套 原因：管路夹住或扭结，传感器失灵，漏气等。降低血流原因：管路夹住或扭结，传感器失灵，漏气等。降低血流速度

28、（但仍速度（但仍100ml100mlminmin）无有效降低）无有效降低PP时，应在时，应在15min15min内更换配套或停止治疗。当内更换配套或停止治疗。当PP已达到已达到250 mmHg250 mmHg并不能有并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓。效降低时，请勿回血，以免引起血栓。2014.4.1976CRRTv定义及概述v原理及常用模式v适应症、禁忌症及并发症vCRRT的血管通路vCRRT时机的选择和剂量、参数的设定v置换液的配置及抗凝方案的选择v常用监测指标及常见报警的处理vCRRT时药物的剂量调整2014.4.1977CRRTCRRT时抗菌药物的剂量调整 CRRT 选用大孔径，

29、高通透率的滤过膜，一般分子质量30 ku 的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除；同时，高分子合成膜尚能吸附部分药物。因此，危重患者接受CRRT 治疗时可能会显著提高某些药物的清除率，有必要调整，但至今尚未有统一的标准。2014.4.1978CRRTCRRT对药代动力学的影响v药物代谢动力学因素：清除途径、分子量、蛋白结合率、表观分布容积、电荷、筛过系数等vCRRT的因素：CRRT的模式、超滤率、滤器性能等v病人的因素2014.4.1979CRRT药物的总清除率药物的总清除率v药物在体内的清除主要包括包括肾脏、肾外、体外三种清除方式vCRRT属于体外清除，CRRT时某种药物是否需要调整剂量取决于CRRT对其清除占总清除率的比重。2014.4.1980CRRTCRRT时部分药物的剂量调整2014.4.1981CRRTCRRT时