肺小结节的诊疗体会课件

1、Tankertanker DesignTankertanker Design朱坤寿 主任医师福建省肿瘤医院胸外科2014年8月 第一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design肺肺癌癌外外科科病病理理科科内内科科/放放疗疗科科影影像像科科肺癌的多学科肺癌的多学科(xuk)(xuk)诊诊疗疗第二页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design病理学病理学明确诊断基因检测（基因检测（EGFR、ALK）外科学外科学治疗得到越来越多的标本得到越来越多的标本影像学影像学良、恶性

2、初判；手术指征良、恶性初判；手术指征诊断越来越小的结节诊断越来越小的结节证实影像证实影像学诊断；学诊断；进一步指进一步指导导(zhdo)影像学认影像学认识识第三页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design纯纯/混混合合GGO孤孤立立性性小小结结节节(SPN)肿肿块块（mass）肺结节肺结节(ji ji)的的CT演变史演变史3 cm 3cm第四页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design 指最大直径3 cm的肺部结节 恶性者大部分为腺癌 治疗以手术为主，术式VATS

3、为主第五页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design肺小结节以腺癌为主，本讲着重肺小结节以腺癌为主，本讲着重阐述阐述(chnsh)肺腺癌的诊疗肺腺癌的诊疗第六页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design第七页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design第八页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design第九页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会

4、Tankertanker DesignTankertanker DesignPL包括包括非特异性腺样增生非特异性腺样增生(zngshng)（atypical adenomatous hyperplasia, AAH原位腺癌（原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ, AIS）第十页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker DesignMinimally Invasive Adenocarcinoma, MIA第十一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design包括

5、以前(yqin)使用的非黏液性支气管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十二页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design 包括(boku)以前使用的黏液性支气管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十三页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design微小微小(wixio)浸润性腺癌浸润性腺癌（MIA）浸润前病变浸润前病变(bngbin)（PL），包括，包括: 非特异性腺样增生（

6、AAH）原位癌（AIS）浸润性浸润性腺癌腺癌(xin i)（IA）进展进展 PROGRESSING第十四页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design非特异性腺样增生的非特异性腺样增生的病理病理(bngl)表现表现细胞细胞(xbo)聚集，核深染，偶见巨核聚集，核深染，偶见巨核无核分裂相无核分裂相第十五页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变）圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界(binji)清楚，无胸膜皱缩，CT值为-6

7、23 HU术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长第十六页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design非特异性腺(xngxin)样增生第十七页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design非特异性腺(xngxin)样增生（AAH）第十八页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design原位癌的病理原位癌的病理(bngl)表现表现细胞聚集细胞聚集(jj)，核深染，核更大，核深染，核更大可见核分裂相可见

8、核分裂相第十九页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design原位癌（AIS）-箭头所示为腺癌(xin i)细胞第二十页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Designn 包括非特异性腺样增生及原位癌；n 不排除(pich)良性可能；n 可以随访、亦可手术；n 不会快速进展为浸润性腺癌（IA）；n 有充分的术前观察时间。第二十一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Designn 介于浸润前病变与浸润性腺癌之间；n

9、 可迅速进展为浸润性腺癌；n 手术预后与原位腺癌相当；n MIA、IA与VIA治疗上均需及时(jsh)手术切除，方式以VATS为主；第二十二页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker DesignI期肺腺癌不同病理浸润深度对肿瘤生存(shngcn)的影响（广岛大学附属医院胸外科Tsutani等）第二十三页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design不同浸润(jnrn)深度与生存的关系浸润深度浸润深度(shnd)5mm者（者（MIA），），5年无复发生存率年无复发生存率-96.6

10、%浸润深度为浸润深度为5mm-20mm者（者（IA），），5年无复发生存率年无复发生存率-70.6%浸润深度浸润深度20mm者，者，5年无复发生存率年无复发生存率-62.2%第二十四页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design第二十五页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design第二十六页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design术前影像学术前影像学判别判别(pnbi)至关至关重要！重要！第二十七页，

11、共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design如何应用如何应用(yngyng)高分辨率高分辨率CT (HRCT)准确诊断准确诊断MIA？第二十八页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design 2014年年2月上海复旦大学与上海交大胸科医月上海复旦大学与上海交大胸科医院院Zhang Yu等在等在Lung Cancer (肺癌肺癌)杂志杂志(zzh)上上发表一篇十分有意义的文章，关于高分辨率发表一篇十分有意义的文章，关于高分辨率CT在早期肺腺癌中在早期肺腺癌中微小浸润性腺癌微

12、小浸润性腺癌的鉴的鉴别诊断的作用与优势。别诊断的作用与优势。 Zhang Yu et al. High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma. Lung cancer (2014)第二十九页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design第三十页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design肺微小浸润性腺癌(xin i)(MIA)及

13、浸润前病变(PL)的高分辨率CT(HRCT)形态学特征第三十一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design倾向倾向(qngxing)于于MIA诊断的影像学特诊断的影像学特征征第三十二页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-小结节形状：小结节形状：分叶状、不规则分叶状、不规则第三十三页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design结节呈不规则状，病理证实为“微小(wixio)浸

14、润性腺癌”第三十四页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design病理(bngl)证实为MIA第三十五页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-肿瘤边缘：肿瘤边缘：毛刺毛刺(moc)、放射状、放射状第三十六页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design结节(ji ji)带有毛刺，病理证实为MIA第三十七页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTan

15、kertanker DesignCT所示结节周围(zhuwi)可见毛刺，病理证实为MIA第三十八页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-结节内结构：结节内结构：纯磨玻璃纯磨玻璃(b l)样变样变 PL混合性磨玻璃样变混合性磨玻璃样变 MIA第三十九页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design重要重要(zhngyo)概念概念第四十页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design

16、在在CT图像上，图像上，GGO征定义为征定义为-肺密度云雾样肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然增高，但病变中的血管仍然(rngrn)清晰可见。多清晰可见。多在分化较好在分化较好(中、高分化中、高分化)的肿瘤出现，在小的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。除后，病人有良好的预后。磨玻璃磨玻璃(b l)样病变样病变（Ground Glass Opacity, GGO）第四十一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker DesignGGO的的 病理病理(bngl)基础基础

17、肿瘤细胞沿肺泡壁生长（肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），），有残留的含气肺泡，在有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度稍高密度)与与其周边的含气肺泡其周边的含气肺泡(低密度低密度)构成构成(guchng)对比所对比所致。致。第四十二页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design(1) 纯磨玻璃纯磨玻璃(b l)样变，样变，pure GGO;(2) 混合性磨玻璃样变，混合性磨玻璃样变，mixed GGO第四十三页，共七十九页。肺小结节

18、的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design纯GGO-原位腺癌(xin i)（AIS） 27岁，女性岁，女性(nxng)，右上肺；，右上肺； 原位腺癌，直径原位腺癌，直径7 mm，椭圆形结，椭圆形结节，纯节，纯GGO，边界清楚，无分叶；，边界清楚，无分叶； 病理显示病理显示“肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无浸润征象浸润征象”第四十四页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker DesignPL，原位腺癌(xin i)（AIS）第四十五页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertan

19、ker DesignTankertanker Design结节内结构密度(md)不均匀，为mGGO（箭头所示）, 病理为MIA第四十六页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-结节直径结节直径 MIA，10 mm居多居多(jdu)； PL，多，多 10 mm第四十七页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征-瘤体实性结构直径瘤体实性结构直径 (结节成分结节成分(chng fn)不均一时不均一时) MIA，6 mm居多居多(jdu

20、)； PL，多，多 5 mm第四十八页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-肺静脉异常肺静脉异常 肺小静脉扩张肺小静脉扩张(kuzhng)或僵硬或僵硬 原因是肺静脉管壁增厚、僵原因是肺静脉管壁增厚、僵硬（显微镜下可见）硬（显微镜下可见）第四十九页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker DesignmGGO（箭头（箭头(jintu)） 病理为病理为MIA第五十页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertan

21、ker Design肺静脉僵硬(jingyng)、血管影明显（左图，白色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈内），病理为MIA第五十一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design 异常肺静脉影，异常肺静脉影，白色箭头所示肺静白色箭头所示肺静脉僵硬；脉僵硬；病理病理(bngl)证实为证实为“MIA”第五十二页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-含气支气管征含气支气管征第五十三页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertan

22、ker DesignTankertanker Design 62岁，女性，左下肺岁，女性，左下肺结节形状不规则，混合性结节形状不规则，混合性GGO，直径，直径15 mm 白色箭头所示白色箭头所示含气支气管征含气支气管征（左（左上、下图）上、下图） 病理为病理为MIA，黑色线圈，黑色线圈(xinqun)示示“小支气管扩张小支气管扩张”（右图，黑色线圈（右图，黑色线圈(xinqun)所示）所示）第五十四页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design白色箭头所白色箭头所示示含气支含气支气管征气管征；黑色箭头黑色箭头所示所示胸胸膜皱缩膜皱

23、缩(zhu su)征征病理为病理为MIA第五十五页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-胸膜皱缩胸膜皱缩第五十六页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design病理(bngl)证实为MIA第五十七页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design病理(bngl)为MIA第五十八页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Desi

24、gn特征特征 -瘤体实心瘤体实心(shxn)组分组分的的CT值值第五十九页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker DesignmGGO中实心组分的CT值决定(judng)了结节的性质：CT值越高（-194.7130.9 HU），MIA的可能性越大！第六十页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design多变量回归分析显示：mGGO的实心组分CT值是MIA的独立危险(wixin)因子。第六十一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertan

25、ker Design第六十二页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design结节有分叶、不规则边缘(binyun)毛刺、呈放射状结节直径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大第六十三页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design第六十四页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design病例病例(bngl) （一）（一）第六十五页，共七十九页。肺小结节

26、的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design1 1例从例从pGGOpGGO发发展展(fzhn)(fzhn)到浸润到浸润性腺癌的随访性腺癌的随访5 5年的年的CTCT资料，资料，最终病理为浸最终病理为浸润性腺癌润性腺癌第六十六页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design病例病例(bngl) （二）（二）第六十七页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design本治疗组于2014年4月14日手术病例患者，女，50岁术前检查发现(fx

27、in)右上肺GGO，当时疑为AAH，未予以处理，建议随访术后证实为MIA第六十八页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design随访(su fn)所见（2012.32014.4）2012年3月CT所见（图A），提示GGO密度(md)不均匀，有含气支气管征（白色箭头所示）2013年8月HRCT所见（图B），结节密度不均匀，可见异常肺静脉征及胸膜皱缩征，该时期CT提示MIA可能性大；2014年4月HRCT所见，疾病进一步进展，可见结节形状不规则（图C）、密度不均匀/为mGGO结构(图C-F)、可见异常肺静脉征（图D，黑色箭头）、含气支气

28、管征（图F，白色箭头）mGGO实心组分的CT值为“-186 HU”第六十九页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design2012年年3月月2013年年8月月2014年年4月月ABCDEF2014年年4月月2014年年4月月2014年年4月月第七十页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design2014年第3版NCCN指南关于肺癌(fi i)手术治疗第七十一页，共七十九页。肺小结节的诊疗体会Tankertanker DesignTankertanker Design 以以VATS为首选的手术方式；为首选的手术方式； 肺叶切除肺叶切除+系统性淋巴结清扫系统