乡级公路检验批表格

1、金寨县2016年农村道路畅通工程检查、记录表检 验 申 请 批 复 单监-08合同号： 承包人： 编号：工程项目名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字： _年_月_日时间： 本项目是口否口可以继续进行： 理由：质量证明附件：监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间签字： _年_月_日时间： 路基、构造物、路面施工增加水准点测量报表 检-01合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号施工水准点BM引用设计时路线水准点BML(km)或n(个)容(mm)测(mm)说 明编号位置高程编号位置高程1. L及n

2、为BM、BM间的测量距离或测站数2. 容为容许闭合差或附合差测为实测的闭合差或附合差测量计算复核承包人自检意见及签 名年 月 日理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、构造物、路面高程测量表检-02合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号测量点或桩号水准尺读数仪器高测 量高 程设 计高 程备 注前 视中 视后 视测 量计 算复 核承包人自检意见及签 名年 月 日理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面中线平面位置检测表检-03合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号桩 号桩间距(m)

3、中心偏移(mm)允许偏差(mm)备 注设 计实 际左 右横 向纵 向测量复核承包人自检意见及签 名年 月 日理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面随机取样位置计算表检-04合同号： 承包人： 共 页第 页检验段起讫桩号检验段长度L(m)检验段结构层宽度(m)选定的随机栏号预定的检验数量计算者取样日期附 注试 样编 号ABC纵向桩号(BL+检验起点桩号)离中线横向距离(m)左右施工负责人： 现场监理： 质检工程师： 记录： 路基、构造物、路面材料试验委托单检-5合同号： 承包人： 共 页第 页委托单位委托单编号取(制)样日期送 样 人取(制)

4、样日期年 月 日 时试验单位试样说明收 样 人收样日期年 月 日委托经手人姓名住址及电话试样(件)名称和规格试样(件)编号试样(件)数量、质量或长度备注委托试验项目：注：此委托单由委托单位详细填写一式两份，试验单位、委托单位各执一份。 路基、路面宽度检测表 检-6合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围桩 号设计宽度(mm)允许偏差(mm)实测值(mm)备 注左右左右实测点数/合格点数合格率检测人工地主管承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面填筑松铺厚度检查表 检-7合同号： 承包人： 共 页

5、第 页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm） 测 量工地主管承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不路基、路面横坡度检测表检-8合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号桩 号实测高程(mm)设计高程(mm)宽度(mm)横坡度(%)左中右左中右左右实测值设计值偏差值左右左右测 量计 算复 核承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写 路基、路面平整度检测表 检-9合同号：

6、 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号允许值测 量 点实 测 值记录测量工地主管承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面弯沉检测表 检-10合同号： 承包人： 共 页第 页试验单位测试层次读 数 者起讫桩号记 录 者测试车型计 算 者后轴重校 核 者轮胎气压测试日期气温测试位置左 侧(0.01mm)右 侧(0.01mm)路 幅桩 号初读数终读数回 弹弯 沉初读数终读数回 弹弯 沉承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见

7、栏不填写。 路基、路面弯沉检测结果报告 检-11合同号： 承包人： 共 页 第 页施工单位结构层名称试验单位工程项目施工技术负责人试验者规范和规程报告者报告日期序号路段起讫桩号测点数测量弯沉平均值(0.01mm)标准差S (0.01mm)与保证率有关的系数Zn代表弯沉值Lr(0.01mm)设计弯沉值LR(0.01mm)弯沉特异值舍弃表实测计算超出L(0.01mm )S的值处理意见承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基压实度（弯沉值）现场质量检验表 检-12承包单位： 监理单位： 合同号： 编号：工程名称施工时间

8、桩号及部位检验时间基本要求实测项目项次检验项目规定值或允许偏差检验结果或检验偏差值质量评定12345678910111213平均值代表值合格率(%)承包人： 日期： 监理工程师： 日期： 水泥混凝土面层现场质量检验表 检-13合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1弯拉强度（MPa）2板厚(mm)代表值合格值3平整度(mm)IRI(m/km)4抗滑构造深度(mm)5相邻板、高差(mm)6纵、横缝顺直度(mm)7中线平面偏位(mm)8路面宽度(mm)9纵断高程(mm)10横坡(%)承包人自检意见及签名 施工负责人： 日

9、期：监理工程师检验意见 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。沥青砼面层现场质量检验表 检-14合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度(mm)IRI(m/km)3弯沉值(0.01mm)4渗水系数5抗滑磨擦系数构造深度6 厚度(mm)代表值极值7中线平面偏位(mm)8纵断高程(mm)9宽度(mm)有侧石无侧石10横 坡(%)承包人自检意见及签名 施工负责人： 日期：监理工程师检验意见 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 沥青表面处治面

10、层现场质量检验表 检-15合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1平整度(mm)(mm)IRI(m/km)h(mm)2弯沉值(0.01mm)3 厚度(mm)代表值极 值4沥青总用量5中线平面偏位(mm)6纵断高程(mm)7宽度(mm)有侧石无侧石8横 坡(%)承包人自检意见及签名 施工负责人： 日期：监理工程师检验意见 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验表检-16合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值

11、或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度(%)代表值极 值2平整度(mm)3纵断高程(mm)4宽度 (mm)5 厚度(mm)代表值极值6横 坡(%)7强 度(MPa)承包人自检意见及签名 施工负责人： 日期：监理工程师检验意见 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 基层和底基层现场质量检验表 检-17合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度(%)代表值极 值2平整度(mm)3纵断高程(mm)4宽度 (mm)5 厚度(mm)代表值极值6横 坡(%)7强 度(MPa)承包人自检意见及

12、签名 施工负责人： 日期：监理工程师检验意见 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路 肩 现 场 质 量 检 验 表 检-18合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度(%)2平整度(mm)土路肩硬路肩3横 坡(%)4宽度 (mm)承包人自检意见及签名 施工负责人： 日期：监理工程师检验意见 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 混凝土施工原始记录表 检-19合同号： 承包人： 共 页第 页项目名称单项工程名称施工部位施工时间开始结束施工气温最高最低混凝土标号水泥品种及标号施工配合比外加剂名称掺入量实测坍落度(mm)123平均留取试样组数编号施工间断情况记录备 注承包人自检意见及签名监理工程师检查意见及签名主 管填 表日 期金寨县2016年农村道路畅通工程 模 板 安 装 检 查 表检-20 合同号： 承包人： 共 页第 页桩号及构件名称检 查 项 目允许值实 测 值合格率（%）轴线偏位（mm)纵 轴横 轴模板标高（mm)模内尺寸（mm)长宽高 平整度 (mm)同一板平整度相邻板高差倾 斜 度预埋件中心位置预埋孔中心位置拱架与支架纵轴平面位置拱架标高跨 径接缝情况支撑稳定情况承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查