上消化道出血护理查房

1、上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房三腔二囊管三腔二囊管【适应症适应症】 食道、胃底静脉曲张破裂大出血食道、胃底静脉曲张破裂大出血【禁忌症禁忌症】 冠心病、高血压，心功能不全者慎用冠心病、高血压，心功能不全者慎用【介绍介绍】 门脉高压症引起食管下段静脉及门脉高压症引起食管下段静脉及 胃底静脉曲张破裂大出血，可应胃底静脉曲张破裂大出血，可应 用三腔二囊管分别压迫胃底及食用三腔二囊管分别压迫胃底及食 道下段破裂的静脉，道下段破裂的静脉， 以达到止血的目的。以达到止血的目的。【物品准备物品准备】三腔二囊管三腔二囊管 石蜡油注石蜡油注射器射器2 2副（副（50ml50ml） 止血钳止血钳2 2把把

2、 血压计宽胶布血压计宽胶布 绷带绷带 纱布纱布 手套手套 换药碗换药碗 生理盐水生理盐水 胃肠减压器胃肠减压器 滑滑轮牵引固定架轮牵引固定架 0.5kg0.5kg重沙袋重沙袋一个或其它同等重量替代物一个或其它同等重量替代物 治疗盘治疗盘 气管切开盘气管切开盘 剪剪刀刀【压迫止血示意图压迫止血示意图】【操作前准备操作前准备】1.1.选择合适的三腔二囊管选择合适的三腔二囊管2.2.三种方法检查三腔二囊管有无老化或漏气三种方法检查三腔二囊管有无老化或漏气3.3.气囊放入水中看有无气泡逸出气囊放入水中看有无气泡逸出4.4.气囊的注气量与抽气量是否相等气囊的注气量与抽气量是否相等5.5.将气囊放在耳旁倾

3、听有无漏气声将气囊放在耳旁倾听有无漏气声6.6.正确标记三个腔道正确标记三个腔道7.7.床边备气管切开盘和剪刀床边备气管切开盘和剪刀8.8.解释放置三腔二囊管的目的、意义和方法解释放置三腔二囊管的目的、意义和方法【操作方法操作方法】认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上管壁上4545、6060、65cm65cm三处的标记及三腔通道的外口三处的标记及三腔通道的外口抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石抽尽双囊内气体，将

4、三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至三腔管顺利送入至65cm65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。物，表示管端已至幽门。【操作方法操作方法】用注射器先向胃气囊注入空气用注射器先向胃气囊注入空气250250300ml300ml（囊（囊内压内压6.7 6.7 9.3kPa9.3kPa即即505070mmHg70mmHg），使胃气囊），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有

5、中等度弹性阻力时，表示胃向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以气囊已压于胃底部。再以0.5kg0.5kg重砂袋通过滑车重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。 经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气空气100100150 ml150 ml（囊内压（囊内压4.74.76kPa6kPa即即353545 45 mmHgmmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。段的曲张静脉。【操作方法操作方法】定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继

6、续定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。每每2 23 3小时检查气囊内压力一次，如压力不足小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每应及时注气增压。每1212小时食管囊放气并放松小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡151520 20 mlml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。3030分钟分钟后再使气囊充气加压。后再使气囊充气加压。【操作方法操作方法】出

7、血停止出血停止2424小时后，取下牵引砂袋并将食小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察察2424小时，如未再出血，可嘱病人口服液小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡体石蜡151520 ml20 ml，然后抽尽双囊气体，缓，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。缓将三腔管拔出。【操作并发症操作并发症】 呼吸道压迫症状，窒息，甚至死亡呼吸道压迫症状，窒息，甚至死亡 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻腔粘膜损伤、糜烂、坏死、甚至穿孔鼻腔粘膜损伤、糜烂、坏死、甚至穿孔 心律失常、心脏骤停（迷走神经）心律失常、心脏骤停（迷走神经） 勿做旋转动作，防止气

8、囊缠绕在管腔上，充气时气囊在胃勿做旋转动作，防止气囊缠绕在管腔上，充气时气囊在胃内或食道内旋转引起病人的不适。观察病人是否有呼吸困内或食道内旋转引起病人的不适。观察病人是否有呼吸困难、紫绀、胸闷、憋气等表现，防止误入气管。难、紫绀、胸闷、憋气等表现，防止误入气管。 【注意事项注意事项】 【三腔二囊插入后三腔二囊插入后】 表情、神志、呼吸、血压表情、神志、呼吸、血压 心率的变化心率的变化 管腔是否有外脱管腔是否有外脱 呼吸道迫症及继续出血现象呼吸道迫症及继续出血现象【护理护理】严格交接班，必要时专人护理严格交接班，必要时专人护理保持鼻腔清洁、湿润保持鼻腔清洁、湿润每日每日2 2 3 3次滴入液体

9、石蜡，以减轻管腔对鼻粘次滴入液体石蜡，以减轻管腔对鼻粘膜的刺激膜的刺激做好口腔护理，及时清除口腔分泌物做好口腔护理，及时清除口腔分泌物嘱病人勿下咽，避免误入气管引起吸入性肺嘱病人勿下咽，避免误入气管引起吸入性肺炎炎【护理护理】三腔管持续压迫三腔管持续压迫1224h1224h后应放气后应放气3030分钟，放分钟，放气前先让患者口服石蜡油气前先让患者口服石蜡油20ml20ml，防止因压迫，防止因压迫时间过久导致食管胃底粘膜缺血糜烂坏死，时间过久导致食管胃底粘膜缺血糜烂坏死，根据病情双气囊可同时放气根据病情双气囊可同时放气保持管腔通畅，如胃管内注入药物后，应同保持管腔通畅，如胃管内注入药物后，应同时

10、用冷开水时用冷开水1020ml1020ml冲洗胃管并夹管冲洗胃管并夹管30603060分分钟，使药液充分吸收，以达到治疗的目的钟，使药液充分吸收，以达到治疗的目的【护理护理】通常胃气囊注气即可达到止血的目的（食道曲通常胃气囊注气即可达到止血的目的（食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉）张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉）出血严重时，食管气囊应同时注气出血严重时，食管气囊应同时注气应严密观察患者有无胸骨后不适应严密观察患者有无胸骨后不适当出现恶心及频发早搏，应考虑胃气囊进入食当出现恶心及频发早搏，应考虑胃气囊进入食管下端挤压心脏所致，应及时调整以缓解症状，管下端挤压心脏所致，应及时调整以

11、缓解症状，还应保持患者呼吸道通畅，防止坠积性肺炎的还应保持患者呼吸道通畅，防止坠积性肺炎的发生发生【护理护理】 防止窒息，密切观察患者有无胸闷憋气的防止窒息，密切观察患者有无胸闷憋气的症状，如突然出现上述症状并伴有紫绀，症状，如突然出现上述症状并伴有紫绀，而三腔管插入深度已不在原有的刻度上时，而三腔管插入深度已不在原有的刻度上时，说明管腔脱出压迫气道，应迅速将双气囊说明管腔脱出压迫气道，应迅速将双气囊内的气体抽尽，解除压迫症状内的气体抽尽，解除压迫症状【护理护理】每每2 23 3小时检查气囊内压力一次，如压力不小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每足应及时注气增压。每8 8121

12、2小时食管囊放气小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡石蜡151520 ml20 ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。坏死。3030分钟后再使气囊充气加压。分钟后再使气囊充气加压。 做好口腔护理，保持患者口鼻清洁，用少量做好口腔护理，保持患者口鼻清洁，用少量石蜡油润滑鼻腔石蜡油润滑鼻腔2 2次次/ /日，以免三腔管粘附鼻日，以免三腔管粘附鼻粘膜粘膜【护理护理】拔管指征：出血停止拔管指征：出血停止4872h4872h后可考虑后可考虑出血停止

13、出血停止2424小时后，取下牵引砂袋并将食小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察察2424小时，如未再出血，可嘱病人口服液小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡体石蜡151520 ml20 ml，然后抽尽双囊气体，缓，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。缓将三腔管拔出。 【病情简介病情简介】姓名 :刘某性别：男 年龄：49岁主诉：因“反复呕血、黑便6天”入院既往史： 乙肝病史 过敏史：无入院诊断： 上消化道出血 脾大伴脾亢 乙肝后肝硬化 门脉高压 食管胃底静脉曲张【病情简介病情简介】 现病史：现病史： 患者因“反复呕血、黑便6天”入

14、院，6天前无明显诱因出现呕血，量约50ml,遂至我院就诊，急诊予以补液护胃后收入我院感染科（10月21日），于感染科行输血、抑酸、止血等对症支持治疗后，上诉症状未明显缓解，5天前患者再次呕血一次，后间断黑便数次，患者为求进一步手术治疗，转肝胆外科，10月21日全麻下行“食道下段静脉曲张硬化剂闭塞术”。患者术中出血较多，拔管困难随转入我科。【病情简介病情简介】 入科查体入科查体 患者神志镇静，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光感敏，予（带入）气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV+PSV,VT500ml，FIO240%,设f12次/分，PEEP4cmH2O，ps12cmH2O。 心电监护示：HR

15、93次/分，R12次/分，BP165/88mmHg，SPO2 99%，T36【治疗经过治疗经过】神经系统神经系统：患者持续予以地佐辛、右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚持续镇痛镇静，RASS评分在-4至0分范围内呼吸系统呼吸系统 :气管插管接呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果予以及时调节呼吸机参数，期间未曾脱机。循环系统循环系统：带入深静脉导管，测CVP q6h；留置左侧桡动脉留置针。患者10月23日出现血压升高，遵医嘱予以硝酸甘油降压后，血压正常。予输红细胞、血浆、冷沉淀。【治疗经过治疗经过】消化系统消化系统：患者术后留置鼻腔内三腔二囊管压迫止血，接胃肠减压。10月22日协助医生放气 。泌尿系统泌尿

16、系统：留置尿管，记录每小时尿量体温情况体温情况：10月24日出现高热， 最高体温38.6，予持续冰袋物理降温，最低降至37.6。血糖情况血糖情况：住院期间监测血糖q4h，测得血糖在611mmol/L左右【治疗经过治疗经过】电解质电解质：患者住院期间低钙，于静脉补钙；10月24日血气钾2.9mmol/L，予以静脉补钾治疗其他其他：患者入院后持续予以生长抑素0.36mg/h持续静脉泵入。出院：10月24日，患者家属要求转外院治疗，办理出院。【护理问题护理问题】出血的观察三腔二囊管护理气道的护理循环护理管道的护理镇静镇痛的护理水电解质紊乱体温过高营养护理并发症：VAP、DVT、CAUT、CRBSI、

17、输血不良反应等【护理措施护理措施】出血的观察： (1)观察腹部体征，呕血、黑粪的量、次数和性质(肠鸣音是否亢进) (2) 神志，生命体征变化，记录每小时尿量。 (5)观察口鼻腔有无出血，胃肠减压内引流液体性状(4)肢体温湿度、皮肤、甲床色泽，周围静脉尢其是颈静脉充盈情况。下列情况应考虑继续出血或再出血：(1)反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄，呕血色转鲜红，黑粪变暗红，伴肠鸣音亢进。(2)经足量扩容，休克表现(急周循衰竭)未见好转。(3)血RBC、Hb浓度，血细胞比容继续下降，而网红、BUN持续增高。(BUN在补液与尿量足够情况下，持续或再次增高)(4)胃肠减压引流液的性状、颜色及量 评价：患者

18、住院期间未发生再出血评价：患者住院期间未发生再出血【护理措施护理措施】三腔二囊管护理：口腔护理，保持口鼻腔湿润 患者镇静抬高床头保持管道通畅，定时挤压检查鼻腔，防止受压，观察口鼻腔分泌物【护理措施护理措施】人工气道的管理：1、妥善固定，班班交接，气囊压维持在 25-30cmH2O2、观察患者呼吸频率节律，面色皮肤及血氧饱和度，血气分析3、保持气道通畅，做好气道湿化，经气道吸出中量血性黏痰，2h翻身 拍背。4、观察呼吸机运行情况，及时处理报警5、预防VAP发生评价：患者住院期间气道通畅，未发生意外拔管及评价：患者住院期间气道通畅，未发生意外拔管及VAP【护理措施护理措施】 循环问题：1、观察生命

19、体征、神志、皮肤、血气、末梢循环等变化，异常情况及时通知医生监测动脉血压，及时调整硝酸甘油用量，防止低血压。2、监测每小时尿量及24h出入量3、每2/h镇静评分一次，避免镇静过深。评价：患者住院期间生命体征未出现较大波动评价：患者住院期间生命体征未出现较大波动【护理措施护理措施】管道的护理：1、妥善固定各导管，适当约束患者，预防以外拔管2、防止扭曲受压，保持导管通畅2、严格无菌操作及手卫生规范，预防继发感染3、保持胃肠减压有效，准确记录引出液情况4、保持三腔二囊管有效的牵引，维持有效气囊压，定期监测压力（见上述相关知识）。评价：患者留置导管期间各导管通畅，未发生意外拔管评价：患者留置导管期间各导管通畅，未发生意外拔管 【护理措施