第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识

1、.研 究 生：吕 慧 辉导 师：盛 慧 萍时 间：2017-01-182012014 4级临床型硕士研究生读书汇报级临床型硕士研究生读书汇报.u 19911991年美国胸科医师学会（年美国胸科医师学会（ACCPACCP）和危重病学会（）和危重病学会（SCCMSCCM）联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克（感染性休克）和全身炎症反应综合征作出症、脓毒症休克（感染性休克）和全身炎症反应综合征作出明确定义明确定义- -芝加哥标准芝加哥标准 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）诊断标准：诊断标准：

2、具备其中两项以上两项以上即可认为是SIRSSIRS 1. 1.体温体温3838或或369090次次/ /分；分； 3.3.呼吸呼吸2020次次/ /分或分或PaCOPaCO2 232mmHg1212* *109/L109/L或或410%10%。.u 脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）：由感染引起的全身炎症反应综合征，即：由感染引起的全身炎症反应综合征，即感染感染+SIRS2+SIRS2。u 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsissevere sepsis）：脓毒症伴有其导致的器官：脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和功能障碍和/ /或组织灌注不足。低灌注可出现但不限于乳酸或组织

3、灌注不足。低灌注可出现但不限于乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。中毒、少尿或精神状态的急性改变等。u 感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）：在脓毒症基础上感染持续加：在脓毒症基础上感染持续加重，经过充分容量复苏后仍发生低血压。低血压指收缩压重，经过充分容量复苏后仍发生低血压。低血压指收缩压90mmHg90mmHg，或下降，或下降40mmHg40mmHg无其他低血压原因可循。无其他低血压原因可循。.u 20012001年年1212月五个学术机构（月五个学术机构（SCCMSCCM美国危重病医学会美国危重病医学会/ESICM/ESICM欧洲重症监护学会欧洲重

4、症监护学会/ACCP/ACCP美国胸科医师协会美国胸科医师协会/ATS/ATS美国胸科学美国胸科学会会/SIS/SIS美国外科感染学会）美国外科感染学会）2929位专家在华盛顿举行的国际会位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准议上制定新的脓毒症诊断标准- -华盛顿标准。华盛顿标准。u 会议会议发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但认为认为sepsis 1.0sepsis 1.0诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此增加诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此增加了近了近20 20 余条器官功能评价的指标余条器官功能评价的指标。u s

5、epsis 2.0sepsis 2.0：sepsis 1.0sepsis 1.0基础上基础上+2+2条诊断标准（包括一条诊断标准（包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标器官功能障碍指标、组织灌注指标）。组织灌注指标）。.器官功能障碍指标：器官功能障碍指标：l 低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg）l 急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml44.2umol/L44.2umol/L（5mg/L5mg/L）l 凝血功能异常（凝血功能异常（INRINR1.51.5或或APTTAPTT60s60s）l

6、 肠梗阻（肠鸣音消失）肠梗阻（肠鸣音消失）l 血小板减少（血小板减少（PLTPLT100100* *10109 9/L/L）l 高胆红素血症（血浆高胆红素血症（血浆TBilTBil40mg/L40mg/L或或70umol/L70umol/L）. 自自Sepsis 1.0Sepsis 1.0发布发布2020余年来脓毒症、感染性休克以及器余年来脓毒症、感染性休克以及器官功能障碍的定义基本没有更新，已反映不出对其病理生理官功能障碍的定义基本没有更新，已反映不出对其病理生理机制理解的进步。目前认为，脓毒症除了早期的促炎和抑炎机制理解的进步。目前认为，脓毒症除了早期的促炎和抑炎反应外，还包括心血管、神经

7、、生物合成、代谢等多种非免反应外，还包括心血管、神经、生物合成、代谢等多种非免疫性机体反应，并且均与预后有关。而器官功能障碍，即使疫性机体反应，并且均与预后有关。而器官功能障碍，即使非常严重也不能等同于细胞炎性死亡。非常严重也不能等同于细胞炎性死亡。 临床发现，许多住院患者达到临床发现，许多住院患者达到SIRSSIRS诊断标准，但感染并诊断标准，但感染并未发展且从不产生不良结果未发展且从不产生不良结果（特异性差）（特异性差）。此外，在澳大利。此外，在澳大利亚和新西兰地区开展的研究分析却发现存在感染和器官功能亚和新西兰地区开展的研究分析却发现存在感染和器官功能障碍的重症监护室的障碍的重症监护室的

8、1/81/8的患者，即使未达到的患者，即使未达到SIRS SIRS 的诊断标的诊断标准准（敏感性差）（敏感性差），但具有显著的死亡率。，但具有显著的死亡率。.1 1、SIRS SIRS 标准既造成诊断的特异性和敏感性不充分，也不能标准既造成诊断的特异性和敏感性不充分，也不能真实地反映异常的危及生命的机体反应。真实地反映异常的危及生命的机体反应。2 2、诊断过于复杂，器官功能障碍的评价标准涉及多系统的、诊断过于复杂，器官功能障碍的评价标准涉及多系统的实验室检查，过程繁琐不利于床旁快速判断，临床应用受限。实验室检查，过程繁琐不利于床旁快速判断，临床应用受限。3 3、人为设定的脓毒症、人为设定的脓毒

9、症严重脓毒症严重脓毒症感染性休克的感染性休克的“连续连续模型模型”不仅概念重叠，不同的研究往往产生的结果存在广泛不仅概念重叠，不同的研究往往产生的结果存在广泛异质性。异质性。4 4、对患者预后的预测价值不高。、对患者预后的预测价值不高。. 2014 2014年年1 1月，欧美危重病医学会指定月，欧美危重病医学会指定19 19 位国际专家组成位国际专家组成工作组启动了第三版脓毒症的概念修订，修订过程除采用会工作组启动了第三版脓毒症的概念修订，修订过程除采用会议、邮件、投票等多种方式外，还包括系统的文献复习和议、邮件、投票等多种方式外，还包括系统的文献复习和DelphiDelphi调查法，并利用大

10、型医疗数据库进行验证。共识文件调查法，并利用大型医疗数据库进行验证。共识文件完成后又寄至国际各学术团体进行评阅，最终获得完成后又寄至国际各学术团体进行评阅，最终获得31 31 个国个国际学会的赞成。际学会的赞成。 20162016年年2 2月月2323日日，第三版脓毒症与感染性休克定义的，第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识国际共识( ( 简称简称“脓毒症脓毒症3.0”3.0”）发布发布。. 在各地研究中更可靠在各地研究中更可靠 对对SepsisSepsis的认识逐渐深入的认识逐渐深入 在临床实践中更容易实现在临床实践中更容易实现l Sepsis 3.0Sepsis 3.0定义的修订主要基于

11、三方面考虑：定义的修订主要基于三方面考虑：l 终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义义SepsisSepsis.u 脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）：宿主对感染的反应失调所致的危及生命：宿主对感染的反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。的器官功能障碍。sepsis 3.0=sepsis 3.0=感染感染+SOFA2+SOFA2。 新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不再沿用全身炎症反应综合征（再沿用全身炎症反应综合征（SIRSSIRS），而纳入了），而纳入了序贯序贯( ( 脓

12、毒症脓毒症相关相关) ) 器官衰竭评分系统器官衰竭评分系统(SOFA)(SOFA)。u 感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）：脓毒症发生了严重的循环、：脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。脓毒症和感染性休克的定义脓毒症和感染性休克的定义.u 脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍，工作组在比脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍，工作组在比较了较了SIRSSIRS、序贯器官衰竭评分、序贯器官衰竭评分(SOFA(SOFA，评分条目参见表，评分条目参见表1) 1) 和和Logistic L

13、ogistic 器官功能障碍评分系统器官功能障碍评分系统(LODS)(LODS)后，后，推荐对于基础推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基线器官功能障碍状态未知的患者，基线SOFA SOFA 评分设定为评分设定为0 0，将，将感染后感染后SOFA SOFA 评分快速增加评分快速增加 2 2 作为脓毒症器官功能障碍的作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。临床判断标准。对于普通院内疑似感染人群而言，对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA SOFA 2 2者的整体病死率约者的整体病死率约10%10%，显著高于，显著高于S-T S-T 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死8.1% 8.1% 的整体病死率。

14、同样，的整体病死率。同样，SOFA 2 SOFA 2 者要比者要比SOFA2 SOFA 2 mmol/L 2 mmol/L，根据，根据这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过40%40%。脓毒症和感染性休克的临床判断标准脓毒症和感染性休克的临床判断标准.u 在新的定义中工作组推荐快速在新的定义中工作组推荐快速SOFA SOFA 评分评分(qSOFA) (qSOFA) 作为院外、作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后不急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。符合下图良的疑似感染患者。符合下图2 2 项或以

15、上，即项或以上，即qSOFA qSOFA 评分评分 2 2 则为疑似脓毒症。则为疑似脓毒症。qSOFA qSOFA 阳性将有助于促进临床医生提高阳性将有助于促进临床医生提高对脓毒症的警惕性有助于快速利用医疗资源，从而降低潜在对脓毒症的警惕性有助于快速利用医疗资源，从而降低潜在的病死率。的病死率。图1.qSOFA（快速SOFA）标准 呼吸频率22次/分 意识状态改变 收缩压100mmHg疑似脓毒症的筛查疑似脓毒症的筛查. “脓毒症脓毒症3.0”3.0”的发布代表了国际重症学界对脓的发布代表了国际重症学界对脓毒症最新的机制认识和临床探索，新定义的推出无毒症最新的机制认识和临床探索，新定义的推出无疑

16、将对脓毒症的流行病学、发病机制、治疗学等产疑将对脓毒症的流行病学、发病机制、治疗学等产生巨大影响。不过，正是由于对疾病的本质规律远生巨大影响。不过，正是由于对疾病的本质规律远未探明，所以目前仍不可能制定出一个能够完全涵未探明，所以目前仍不可能制定出一个能够完全涵盖生物学、影像学和实验室等各方面的临床概念，盖生物学、影像学和实验室等各方面的临床概念，所以可以说所以可以说“脓毒症脓毒症3.0”3.0”既是必然之举，也是无既是必然之举，也是无奈之举，也因此会存在不足。奈之举，也因此会存在不足。. 如同工作组共同主席如同工作组共同主席DeutschmanDeutschman所说，新的定所说，新的定义是

17、非精准的。目前对义是非精准的。目前对“脓毒症脓毒症3.0”3.0”的讨论包括的讨论包括“疑似感染疑似感染”的判断标准不详，过于主观；而且指的判断标准不详，过于主观；而且指南文件中对南文件中对SOFASOFA、qSOFAqSOFA和休克临床标准的验证都和休克临床标准的验证都是预计病死率的计算，即疾病严重性评价，而非诊是预计病死率的计算，即疾病严重性评价，而非诊断脓毒断脓毒症症本身的敏感性与特异性比较。此外，在诊本身的敏感性与特异性比较。此外，在诊断流程图中，断流程图中，qSOFAqSOFA作为筛查工具的特异度作为筛查工具的特异度(84%) (84%) 要远高于作为确证工具要远高于作为确证工具SOFA SOFA 的特异度的特异度(67%)(67%)，这显，这显然是不合理的。然是不合理的。. “脓毒症脓毒症3.0”3.0”涵盖了涵盖了“炎症炎症”、“宿主反应宿主反应”和和“器官功能障碍器官功能障碍” 3 3 个要素，强调了紊乱的宿个要素，强调了紊乱的宿主反应