类风湿关节炎--课件

1、类风湿关节炎-类风湿关节炎早期类风湿关节炎早期(zoq)诊断与治疗诊断与治疗第一页，共六十页。类风湿关节炎-概述概述(i sh)o 是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。o 主要病理为滑膜炎，当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形(jxng)及功能丧失。第二页，共六十页。类风湿关节炎-诊治诊治(zhnzh)程序程序o 建立诊断建立诊断o 确定确定(qudng)程度和预后程度和预后o确定治疗方案确定治疗方案第三页，共六十页。Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早期RA改变第四页，共六十页。经典(jngdin)

2、RA手： 天鹅颈天鹅颈 、钮孔花、槌状畸形、钮孔花、槌状畸形第五页，共六十页。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形(jxng)第六页，共六十页。不断(bdun)进展加重第七页，共六十页。距下关节(gunji)内翻爪形趾，跖骨(zh )头跖屈、腓侧偏斜 大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 第八页，共六十页。Bakers cyst腘窝囊肿(nngzhng)第九页，共六十页。关节(gunji)外表现 类风湿结节第十页，共六十页。第十一页，共六十页。第十二页，共六十页。类风湿关节炎-第十三页，共六十页。类风湿关节炎-关节关节(gunj

3、i)受累表现受累表现第十四页，共六十页。RARA血清学标志的发生血清学标志的发生(fshng)(fshng)和进展和进展 APF(64年)AKA(79年) 共同靶抗原Filaggrin(85年) CCP(98年)瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相关抗体(kngt)识别的主要组成性抗原决定簇第十五页，共六十页。ELISA检测(jin c)抗CCP抗体o 抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,o 抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%o 抗CCP抗体与APF、AKA、HLA- DR4相关，它的出现与病情严重及预后(yhu)不良有关。o 抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充。第

4、十六页，共六十页。其他其他(qt)(qt)RARA血清学指标血清学指标o 抗Sa抗体：免疫(miny)印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于“CCP”家族。o 抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。o RF：特异性较差，应用价值不断下降。第十七页，共六十页。RA的影像学诊断(zhndun)o 普通普通X X线线o 超声超声: : 明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨(rung)(rung)的轻微的轻微改变滑膜炎使软骨改变滑膜炎使软骨(rung)(rung)模糊不清，判断软骨模糊不清，判断软骨(rung)(rung)增厚不可靠增厚不可靠o CTCT

5、 显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道第十八页，共六十页。3/15/2022类风湿关节炎-第十九页，共六十页。RA的影像学诊断(zhndun)o MRIMRI 对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带(rndi)(rndi)、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度症和增厚滑膜表现为增高的信号强度o 放射性核素显像放射性核素显像 99m99mTcTc标记人标记人IgGIgG的显像能显示早期滑膜炎的显像能显示早期滑膜炎第二十页，共六十页。第二十一页，共六十页。定量MRI动态(dngti)

6、增强MRI成像T1加权抑脂增强(zngqing)MRI：活动性RA第二十二页，共六十页。诊治诊治(zhnzh)程序程序o建立诊断建立诊断o确定程度和预后确定程度和预后o 确定治疗确定治疗(zhlio)方案方案第二十三页，共六十页。类风湿关节炎-RA诊断诊断(zhndun)标准的演变标准的演变1956196119661987ARA标准(biozhn)罗马(lu m)标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上病例对照分析得到第二十四页，共六十页。类风湿关节炎-标标 准准1晨僵晨僵2关节炎（关节炎（ 3个关节区）个关节区）3手关节炎手关节炎4对称性关节炎对称性关节炎5类风湿结节类风湿结节6血清血清RF阳

7、性阳性7影像学改变影像学改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年ACR关于RA的分类(fn li)标准262例RA，262例对照(duzho)平均病程7.7年OA 32%SLE 20%其他 40%PsA 4%第二十五页，共六十页。类风湿关节炎-Norfolk Arthritis Registry. Wiles et al., Arth Rheum 1999; 42: 1339-461987年的分类标准(biozhn)不能对RA做出早期诊断男性(nnxng)女性(nxng) 6 12 18 24 30 36

8、42 48 54 60月100908070605040早期滑膜炎发展为RA的累积发生率（%）关节症状出现时间第二十六页，共六十页。类风湿关节炎-X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始(kish)DMARDs治疗建立新诊断(zhndun)标准的目的 正常/无症状 未分化(fnhu)关节炎期 RA临床症状期 RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程第二十七页，共六十页。类风湿关节炎-受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清

9、学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能(gngnng)丧失早（1年内） 骨侵蚀早 高滴度RF1/128评估预后不良(bling)的指标第三十七页，共六十页。评估预后(yhu)不良的指标 全身症状 ESR，BPC，嗜酸性细胞 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因

10、子抗体(kngt)阳性而RF（-） 丙种球蛋白24%第三十八页，共六十页。诊治诊治(zhnzh)程序程序o 建立诊断建立诊断o 确定确定(qudng)程度和预后程度和预后o 确定治疗方案确定治疗方案第三十九页，共六十页。RA的治疗(zhlio)原则 早期治疗 联合用药 方案(fng n)个体化 功能锻炼 病人教育第四十页，共六十页。第四十一页，共六十页。RA需要(xyo)早治疗Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗 n97， SSZ或CQ延缓5个月治疗 n109，NSAIDs6个

11、月第四十二页，共六十页。类风湿关节炎药物(yow)治疗o NSAIDso 肾上腺糖皮质激素o 改变病程(bngchng)药(DMARDs)o 生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)o 其它第四十三页，共六十页。常用(chn yn)于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-

12、150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1第四十四页，共六十页。常用(chn yn)于治疗关节炎的NSAIDs分类(fn li) 英文每日总剂量(jling)（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20

13、 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2 第四十五页，共六十页。NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应o 胃肠道胃肠道o 肾毒性肾毒性o 凝血障碍凝血障碍o 其他其他(qt)(qt): : 肝功能肝功能 过敏过敏 心脑血管心脑血管第四十六页，共六十页。NSAIDs的使用(shyng)原则o 个体化 年龄 身体状况 其他药物使用情况o 避免联合使用NSAIDs或与激素合用o 避免长期使用 严格

14、控制剂量 o 疗效(lioxio)不好及时换药o 严格掌握适应证第四十七页，共六十页。糖皮质激素o 观念的转变:不主张用早期小剂量维持(2年)o 作用: 减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制(yzh)IL-1、IL-6和TNF-a分泌）o 适应症: *早期 RA(小剂量7.5 10mg /d)，*RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30 mg/d），*严重单关节炎（关节腔注射）第四十八页，共六十页。慢作用(zuyng)药的概念及种类o 氨甲喋呤o 硫唑嘌呤o 环磷酰胺o 青霉胺o 金制剂(zhj)o 雷公藤o 环孢素Ao 羟氯喹o 柳氮磺氨吡啶(bdng)o 来氟米特o 霉酚酸

15、酯o 反应停第四十九页，共六十页。应用慢作用(zuyng)药的目的及原则o 改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护(boh)关节功能，提高生活质量。o 早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担。第五十页，共六十页。慢作用(zuyng)药的再认识o 并不一定能改变病情，也许应用太晚o 有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsAo 副作用比某些NSAIDs还低o MTX是最有效的药，几乎可以和所有的SAARDs合用(hyng)o CsA见效快，适用于急性或难治性病例第五十一页，共六十页。联合(linh)用药原则 o 2-3种以上的二线药o 联合用药在不同

16、环节阻断免疫反应o 联合用药副作用不相加o 因人而异选择(xunz)联合药物的相加o MTX为基础，联合似疗效好第五十二页，共六十页。RA生物制剂靶向选择(xunz) T细胞(xbo) B细胞 TNF IL-1 IL-6第五十三页，共六十页。 RF-针对IgG稳定区 Anti-CCP 诊断、预后、发病(f bng)机制CKsTNF, LT，L-6 ：生长、分化、放大IL-10：B细胞持续慢性炎症提呈抗原共刺激信号活化自身反应TC(1/3) CXCL 13：募集B细胞 CXCL 21：吸引T细胞 LT- ：初级BC滤泡形成第五十四页，共六十页。早期(zoq)RA，病程6个月36月6-24月24月

17、相当于长期(chngq)慢性病程相当于中期(zhngq)病程相当于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月24月Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784第五十五页，共六十页。ERA需要更积极(jj)的治疗Breedveld, Emery, Keystone, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:149155.0481216与基线相比(xin b)影像学改变均值周03452102ERA-MTXALL-MTXERA-MTX+IFXALL-MTX+IFX3倍第五十六页，共六十页。RA的外科(wik)治疗o 滑膜(hu m)切除术o 人工关节置换术o 其他软组织手术o 关节融合术第五十七页，共六十页。总结(zngji)oRA的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体征，必要时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗CCP检查；o早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，尽早选用较强化疗(hu lio)方案；o近年来生物制剂靶向治疗开创RA治疗的新时代，但品种选择、开始治疗时机、剂量、疗程等如何个体化有待研