消化系统内科学肝性脑病

1、l肝性脑病是由急慢性肝衰竭或各种门肝性脑病是由急慢性肝衰竭或各种门-体分流体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的已知脑病的中枢神经系统功能失调中枢神经系统功能失调综合征综合征Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968 1976.肝性脑病诊断治疗专家共识. 中华实验与临床感染病杂志. 2009;3:449-473. 神经神经- -精神异常表现精神异常表现l轻微异常：智力、电生理测验检出l人格改变l行为异常l智力减退l神志障碍l。 分

2、 型A型：急性肝功衰竭导致的脑病：2w，急性；212w，亚急性B型：由门-体分流引起的脑病，无肝脏基础疾病C型：慢性肝病、肝硬化或门-体分流所引起的脑病1998年世界胃肠病学大会（维也纳）专家共识C型肝性脑病的亚型型肝性脑病的亚型肝性脑病诊断治疗专家共识. 中华实验与临床感染病杂志. 2009;3:449-473. 肝性脑病病理生理肝性脑病病理生理l严重肝脏疾患或严重门体分流l毒性代谢产物在血循环中堆积l血脑屏障受损l氮平衡改变l脑细胞水肿nitrogenous substances derived from the gut adversely affect brain function.PR

3、ACTICE GUIDELINES Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968 1976.1.氨中毒学说氨中毒学说2.假性神经递质与氨基酸不平衡学说假性神经递质与氨基酸不平衡学说3.-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZ) 受体受体复合体学说复合体学说 4.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用5.星形细胞功能异常学说星形细胞功能异常学说6.其他学说：锰离子沉积等其他学说：锰离子沉积等l 主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨n肠道最主要，每日产氨大约，每

4、日产氨大约4 g4 g，大部分是由尿，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生；氨在肠道的吸收受素经肠道的尿素酶分解产生；氨在肠道的吸收受肠道肠道pHpH值的影响值的影响 NH3+H+NH4+n肾脏通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，受肾小肾脏通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，受肾小管液管液pHpH值的影响值的影响n骨骼肌和心肌在运动时产生氨骨骼肌和心肌在运动时产生氨l合成尿素合成尿素，在肝经鸟氨酸循环，在肝经鸟氨酸循环l以尿素或氨盐的形式由以尿素或氨盐的形式由肾脏排出肾脏排出l合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）l经肺直接呼出经肺直接呼出氨对神经系统的毒性机理氨对神经系统的毒性

5、机理l干扰脑的能量代谢l对神经细胞膜有抑制作用l干扰神经递质间的平衡,直接干扰神经的电活动l脑星形胶质细胞含谷氨酰胺合成酶，NH3+谷氨酸谷氨酰胺，加重脑水肿兴奋性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质乙酰胆碱乙酰胆碱 正常或升高正常或升高 5-羟色胺羟色胺 升高升高去甲肾上腺素去甲肾上腺素 下降下降r-氨基丁酸氨基丁酸 升高升高 多巴胺多巴胺 不定不定 谷氨酰胺谷氨酰胺 升高升高谷氨酸盐谷氨酸盐 下降下降门冬氨酸盐门冬氨酸盐 下降下降 甘氨酸甘氨酸 升高升高诱发因素诱发因素1.1.高蛋白饮食高蛋白饮食2.2.上消化道出血上消化道出血3.3.感染感染4.4.电解质紊乱电解质紊乱5.

6、5.氮质血症氮质血症6.6.便秘便秘7.7.低血糖低血糖8.8.镇静剂。镇静剂。l取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致程度以及诱因的不同而不一致l一般根据一般根据意识障碍的程度意识障碍的程度，神经系统表神经系统表现现和和脑电图的改变脑电图的改变，将肝性脑病分四期，将肝性脑病分四期第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期)第二期：睡眠障碍，行为失常、肌张力增高第二期：睡眠障碍，行为失常、肌张力增高、 扑翼样震颤扑翼样震颤 (昏迷前期)第三期：昏睡期，精神错乱、易

7、怒、暴躁第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期)West Haven半定量分级半定量分级Glasgow昏迷分级表昏迷分级表Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm, HESAHepatic Encephalopathy Scoring Algorithm, HESA实验室检查实验室检查l肝功能：ALT、ALB、BIL、PT、INRlChild-Pugh评分、MELD评分lHE相关检查血血 氨氨l血氨血氨n正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为635 mol/Ln动脉血氨

8、含量为静脉血氨的动脉血氨含量为静脉血氨的4775 mol/Ln慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高（B、C型）型）n急性肝性脑病血氨多正常（急性肝性脑病血氨多正常（A型）型）氨基酸比例氨基酸比例l血清氨基酸测定血清氨基酸测定 n支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低浓度降低n芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高或色氨酸）增高n正常时支链正常时支链: :芳香芳香33nHEHE时支链时支链: :芳香芳香11神经生理检查神经生理检查脑电图检查脑电图检查 l脑

9、电图的异常出现时间较早脑电图的异常出现时间较早l主要表现为节奏变慢主要表现为节奏变慢l自前额和顶部向后发展自前额和顶部向后发展l演变与病情程度有较好的相关性演变与病情程度有较好的相关性l脑电图改变脑电图改变不具有不具有HE特异性特异性脑电图改变的特点脑电图改变的特点lI 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的的波（波（8-13次次/秒）变为秒）变为波（波（4-7次次/秒）秒）l II期脑病以可期脑病以可波为主，出现波为主，出现波波 （1-5次次/秒）秒）l III期脑病常期脑病常波为主，可出现棘波与慢波混合出波为主，可出现棘波与慢波混合出现的综合波现

10、的综合波l持续持续波，大量综合波波，大量综合波l诱发电位诱发电位u在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应神经元网络后产生的同步放电反应n视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP)n听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEP) n躯体诱发电位（躯体诱发电位（SEP)uSEP诊断亚临床肝性脑病价值较大诊断亚临床肝性脑病价值较大l临界闪烁频率（临界闪烁频率（CFF）对早期诊断具有意义）对早期诊断具有意义心智检查心智检查l数字连接试验数字连接试验l轨迹描绘试验轨迹描绘试验l系列打点试验系列打点试验l数字符号试验数字符号试验l智能检测试验智能

11、检测试验数字连接试验数字连接试验（NCT-A）轨迹描绘试验轨迹描绘试验（LTT）系列打点试验（系列打点试验（s）数字符号试验数字符号试验（DST）智能检测智能检测智能检测智能检测智能评估智能评估影像学检查影像学检查lMRI、CTl主要用于鉴别诊断主要用于鉴别诊断lHE无特异性影像学改变无特异性影像学改变l基础肝病存在：严重肝病和（或）广泛门体侧支循环l精神-神经症状/体征：精神紊乱、昏睡或昏迷l虽无精神-神经症状/体征，但存在理解力、注意力障碍，神经心理智力测试有2项以上的异常l有肝性脑病的诱因l排除其它代谢性脑病：酮症酸中毒等无诊断的金标准，是一种排除性诊断无诊断的金标准，是一种排除性诊断l

12、精神病，以精神症状为唯一突出表现的精神病，以精神症状为唯一突出表现的l其它代谢性脑病其它代谢性脑病u酮症酸中毒酮症酸中毒u低血糖低血糖u肾性脑病肾性脑病u肺性脑病肺性脑病l神经系统疾病神经系统疾病u颅内出血颅内出血u颅内感染颅内感染治疗原则治疗原则l积极治疗原有肝病或积极治疗原有肝病或/ /门门- -体分流体分流l积极处置诱因积极处置诱因lHEHE相应治疗相应治疗治疗原有肝病/门-体分流l肝衰竭：人工肝、肝移植肝衰竭：人工肝、肝移植l血管异常、门脉梗阻：手术干预血管异常、门脉梗阻：手术干预肝硬化并发症肝硬化并发症肝硬化肝硬化腹水SBP食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张及破裂出血及破裂出血肝性脑病

13、肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征细菌感染细菌感染消除诱因消除诱因l及时控制上消化道出血及时控制上消化道出血l控制腹腔感染控制腹腔感染l避免快速、大量排钾利尿和放腹水避免快速、大量排钾利尿和放腹水l纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱l及时通便及时通便l保持正氮平衡n肠内氮吸收可能会提高血氨n低营养状态会加重原始肝病l欧洲临床营养与代谢学会指南（2006）n非蛋白热量146167 kJ/kg（3540 kcal/kg）n蛋白质1.21.5 g/kglIII/IV期u开始数日禁食u清醒后：增加蛋白10 g/23天u增加到蛋白1.2 g/kgdlI/II期u开始予以低蛋白饮食：20

14、g/du增加10 g蛋白/23天u增加到蛋白1.2 g/kgd针对性治疗针对性治疗l清洁肠道n导泻n灌肠l用法n25%硫酸镁鼻饲/口服n乳果糖 15 ml口服，3/dn乳果糖300+生理盐水 300 ml，灌肠酸化肠道酸化肠道l乳果糖、乳山梨醇l含酮双糖n不吸收n降低pH值l不良反应：腹胀、恶心、呕吐l用法：nHE急性期，45 ml顿服，每1小时酌情加量n调整剂量至23次大便/天益生菌益生菌l与乳果糖联合应用n双歧三连活菌n地衣芽孢杆菌抗生素抗生素l利福昔明 1200 mg/d，分3次l难治性/复发性HE可用利福昔明联合乳果糖降血氨药物降血氨药物l门冬氨酸-鸟氨酸n急性期：40 g/dn恢复期：20 g/dl精氨酸：酸性拮抗假性神经递质拮抗假性神经递质l氟马西尼n苯二氮卓类引发HE者应用n用量：1 mgl溴隐亭n锥体外系体征明显的HE者应用n用量：30 mg，2/d改变氨基酸平衡改变氨基酸平衡l支链氨基酸n250 ml，缓慢静滴l诱发因素明确且容易消