预防医源性胆道损伤的体会

1、预防医源性胆道损伤的体会         【摘要】目的 总结经验，预防医源性胆道损伤的发生。方法 回顾243例胆道手术和上腹部其他手术，结合文献资料对造成医源性胆道损伤的危险因素作了探讨和分析。结果 胆道手术或上腹部手术，存在着多种危险因素，术中忽略这些因素，可导致胆道系统损伤。结论 提高认识、“防”字当头、小心谨慎、把好每一个环节、仔细操作是预防医源性胆道损伤的关键。 【关键词】医源性 胆道 损伤 预防 【Abstract】Objective to summarize the experience and pre

2、vent the occurrence of iatrogenic bile duct injure.Methods Look back to 143 cases of bile duct operations and other operations in midsection and do research and analysis on the dangerous factors that cause iatrogenic bile duct injure with reference to the literature material.Results many dangerous f

3、actors exist in the bile duct and midsection operations, which will cause the injure of bile duct system if neglected. Conclusion the key for preventing iatrogenic bile duct injure is to enhance the understanding, put prevention in the first place, be careful, well do every link and seriously do the

4、 operation. 【Key words】Iatrogenic；Bile ducts；Injuries；Prevention 胆结石是我国常见病之一，占普外科住院病人总数的10.05%，因此可以认为胆石症是普外科的常见病1。绝大多数胆石症患者需要手术切除胆囊、取出结石、解除梗阻、引流胆汁。胆道系统的解剖关系复杂，变异较多，术中的任何疏忽和失误，都可发生医源性胆道损伤。现结合243例胆道手术和上腹部其他手术，对术中易发生胆道损伤的原因和预防措施分析探讨 1 临床资料 本组男性71例、女性172例，年龄18至77岁，平均49岁。单纯性胆囊炎、胆囊结石179例，萎缩性胆囊炎、胆囊结石7例，胆囊结

5、石、胆总管结石24例，胆总管结石14例，急性化脓性胆管炎10例，十二指肠球部溃疡5例，胃溃疡4例。均施行手术治疗，单纯性胆囊切除术186例；胆囊切除、胆总管探查、“T”管外引流术48例，其中胆道再次手术7例，行胆总管探查、“T”管外流术；胃大部切除、Billorth-式胃空肠吻合术9例。所有病例术后都痊愈出院，无1例胆管损伤发生。 2 术中易致胆道损伤的危险因素 胆道手术或上腹部手术，存在着多种危险因素，术中忽略这些因素，可导致胆道系统损伤。 2.1 麻醉与切口因素 麻醉效果不好，腹肌松驰不佳，病人躁动；切口过小或位置不当，导致术野暴露不好。 2.2 解剖变异 肝门结构复杂，解剖变异较多，蔡德

6、亨等2通过200具尸检发现存在副肝管者占8.5%，肝外汇合肝管者1.5%，胆囊肝管占2.4%，副肝管注入部位也有较大差异，肝外汇合部位不恒定。 周永碧等3通过ERCP检查发现胆囊管变异占5.9%，有高位汇合于右肝管，低位汇合于十二指肠后胆总管段，甚至极低位汇合于胆总管十二指肠壁段，胆囊管可横跨胆总管之前或之后于内侧壁汇入。可见，胆道解剖变异较多，若术中对此认识不足，没有辨认清胆管的来源与去向，易导致胆道损伤的发生。 2.3 出血因素 胆囊动脉、肝右动脉变异较大，它可在左、右肝管、肝总管或胆总管的前面或后面通过4，加之局部炎症或手术造成的粘连，使解剖关系含糊不清，致使术中意外损伤血管出血，甚至门

7、静脉可能被损伤，造成凶猛的大出血，此时盲目的钳夹止血，易损伤胆管。 2.4 病理因素 Calot三角区炎症反复发作，周围广泛致密粘连，胆囊萎缩硬化，胆囊结石嵌于胆囊管处，与肝总管或胆总管粘连，术者对此认识不足，判断有误，在切除胆囊时极易损伤胆管。 2.5 观念因素 手术者认为胆囊切除为上腹简单手术，思想上过于自信；操作粗暴，处理胆囊管时过度牵拉造成肝总管、胆总管呈锐角被误扎、误切；技巧不佳，术中盲目分离、钳夹、大块组织结扎；追求时间而仓促行事。 2.6 其他因素 胃大部切除时，过分强求切除溃疡疤痕或肿瘤浸润组织，处理胃右动脉时大块缝扎，特别是慢性穿透性十二指肠后壁溃疡，游离十二指肠残端时，极易

8、误伤；胆道探查时，操作粗暴，轻者造成胆管黏膜表浅伤、血肿、撕裂伤，重者损伤胆道，形成假道；“T”管过粗，压迫胆管壁缺血坏死。         3 医源性胆道损伤的预防 医源性胆道损伤狭义是指由于手术引起的、不该发生的胆道损伤，这种损伤轻者会延长手术时间或需要第二次手术进行修复，严重者造成不可弥补的损害，甚至危及病人生命。裘法祖教授指出“医源性损伤的问题，重在防字上”。随着胆石症病人的增多，胆道外科在广大基层医疗单位的日益普及和发展，预防术中胆道损伤，提高胆道手术质量是十分重要的。所以，针对上述存在的危险因素，我们施

9、行手术时，“防”字当头，处处小心、谨慎，把好每一个环节，仔细操作。 3.1 硬膜外麻醉平面要求宽，腹肌松驰好，对麻醉不完善及肥胖者采用全身麻醉；切口要求够大，以能充分显示手术区域。 3.2 根据时开网等5报道医源性肝外胆管损伤118例，发生于单纯胆囊切除97例，占82.2%，可见医源性胆道损伤大多数发生在胆囊切除术时，所以应灵活运用胆囊切除的方法，能顺行胆囊切除为好，Calot三角区粘连较重，解剖困难，则应采取逆行胆囊切除，或顺逆行结合胆囊切除。术时要充分暴露手术野，在看清楚、辩认清楚的前提下操作。胆囊切除术的最大危险在于切断结扎胆囊管时误伤胆总管、肝总管或右肝管6，因此，应当准确无误地确认胆

10、囊管、胆总管、肝总管三者间的关系后，在毫无张力的情况下切断胆囊管，这样手术就比较安全。由于我们的严格把握这一原则，单纯胆囊切除186例，无一例胆道损伤。对于萎缩性胆囊炎，胆囊和肝门部致密粘连的情况时，采取切开胆囊，左手示指伸入胆囊内引导，象剥离疝囊一样切除胆囊，我们采用此法，较为安全地切除萎缩性胆囊炎7例。必要时，也可作胆囊部分切除，残留部分采用电灼法或烧灼法破坏黏膜，也可获得胆囊全切除的效果。 3.3 肝门部有三套管道系统，解剖变异较多，手术者对此应充分认识，任何管道在没有搞清来源与去向前，绝不轻意切断。本组发现胆囊管异位汇合12例，副肝管4例，由于我们仔细解剖胆囊管的来源与去向，没有发生损

11、伤。 3.4 术中大出血的处理 手术医生不要惊慌，先用纱垫压迫，然后再逐渐移去纱垫，看清出血点再钳夹、结扎或缝扎。如此法不能止血，将右手示指和中指伸入小网黏膜孔，拇指放在肝十二指肠韧带前压迫肝动脉和门静脉，控制出血，吸尽术野溢血，看清出血来源后再作处理，避免盲目钳夹。本组术中胆囊动脉滑脱7例，意外损伤动脉出血5例，均用上述方法，安全、可靠止血。 3.5 上消化道溃疡施行胃大部切除术，处理胃右动脉、游离十二指肠残端时，易误伤胆总管，由于我们术中注意到这些问题，没有发生此误伤。如遇局部炎症较重，疤痕挛缩将胆总管牵拉移位，切除溃疡常有损伤胆总管的危险，可行幽门窦旷置术，或者剖开胆总管，放入一导尿管引

12、导，再切除溃疡，也不失为一保护措施。本组上消化道溃疡9例，施行胃大部切除、Billorth-式胃空肠吻合术，无1例胆道损伤的发生。 3.6 胆道再次手术时，肝下致密粘连，解剖和显露胆总管往往比较困难和费时，易发生胆总管损伤。我们采取紧靠肝包膜以锐器将致密的粘连从肝包膜上分离达肝门处，再在十二指肠球部上方解剖胆总管，或于肝动脉右侧用细针穿刺抽吸胆汁法，易于解剖胆总管。本组胆道再次手术7例，无1例胆管损伤。 3.7 术时提倡轻柔的外科基本技术操作，也是预防医源性胆道损伤的重要措施。 参考文献 1 中国人胆结石的特点-全国11342份胆结石手术病例临床调查J.中华外科杂志，1987，25（6）:321 2 蔡德亨,等.肝外胆道系统的解剖和临床意义J.中华外科杂志，1988，26（6