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文档简介

1、护理文件书写规范护理文件书写规范123456医疗与护理文件管理要求医疗与护理文件管理要求（一）管理要求（一）管理要求4.医疗与护理文件应妥善保存。医疗与护理文件应妥善保存。5.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者门（急）诊病历、人、保险机构有权复印或复制患者门（急）诊病历、及住院所由医疗和护理文件，出院记录以及国务院及住院所由医疗和护理文件，出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。卫生行政部门规定的其他病历资料。6.发生医疗事故纠纷时，应与医患双方同时在场的发生医疗事故纠纷时，应与医患双方同时在场的情况下封

2、存所有病历，并由医疗机构负责医疗服务情况下封存所有病历，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。78910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546（一）记录内容和要求（一）记录内容和要求47（二）记录方法（二）记录方法1.用用蓝蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院号、诊断及页码。科别、床号、住院号、诊断及页码。2.记录患者前一日记录患者前一日24小时的总入量小时的总入量/出量，以出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内，为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内，总入量总入量/出量每出量每24小时小时（今日（今日7:00到次日到次日7:00）总结填写一次，不足总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、小时的以实际时间总结、填写，例如：填写，例如：12小时总入量小时总入量900ml，记为，记为“12h800ml”。3.引流量的记录方式与出引流量的记录方式与出/入量记录相同入量记录相同4849505152535455565758596061626364

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