工伤辅助器具审批表A4附说明doc

1、姓 名 性别 身份证号码 职 工社保编号 伤残等级 伤残部位 家庭住址家庭电话/手机 工作单位单位联系人单位区属张家港市单位社保编号单位联系电话申请配置器具名称申请类型初装 维修 更换上次安装日期个人申请理由 工伤职工签名： 年 月 日用人单位意见该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系？是 否 用人单位（盖章） 年 月 日工伤认定中心意见辅助器具名 称价格限额:配置类型初装 维修 更换使用期限保修期限根据劳动能力鉴定委员会意见，同意装配。（公章）年 月 日配置记录 定点配置机构(章) 年 月 日说明：1、由工伤职工及用人单位用黑色水笔填写本表，经审批备案后，到定点辅助器具配置机构配置；2、申请类

2、型为“维修”和“更换”的，应在“上次安装日期”栏填写现用辅助器具的配置日期； 3、申请时需提交职工身份证、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、相关病历资料复印件和原件，维修、更换的还需提交上一次辅助器具审批表；4、报销辅助器具费用时，需携带本表原件复印件、收费票据原件，以及社保经办机构要求的其他材料。苏州市工伤职工配置辅助器具审批表本表一式四份，用人单位或工伤职工、工伤保险行政部门、经办机构、定点配置机构各一份工伤职工配置康复辅助器具须知根据苏州市工伤职工配置康复辅助器具管理暂行办法规定，工伤职工因日常生活或就业需要配置、更换、维修辅助器具的，由工伤职工或其直系亲属向用人单位提出，由单位填写苏州

3、市工伤职工配置辅助器具审批表，向所在地统筹地区劳动能力鉴定委员会申请，经审批后方可到定点配置机构按规定配置、更换、维修辅助器具。一、配置机构 张家港市劳动保障局关于转发苏州市劳动保障局关于公布苏州市工伤职工配置康复辅助器具定点单位的通知的通知(张劳社20088号)，明确以下单位为我市工伤职工康复辅助器具配置定点单位：单位名称服务项目地址联系电话联系人上海科生假肢有限公司假肢、矫型器上海市长宁区茅台路527号孙为上海精博假肢矫形器有限公司假肢、矫型器上海市闸北区天目中路250号屈建国曾广东上海天弓假肢矫形器有限公司假肢、矫型器上海市武宁路900弄158志明刘兴旺苏州眼

4、耳鼻喉科医院义眼、助听器苏州市葑门路72号68875105陈珊燕苏州市华夏口腔医院义齿苏州市人民路830号65163502姜巧玲张家港市第一人民医院义眼、义齿、助听器张家港市暨阳西路68号二、配置费用 工伤职工按规定在定点配置机构配置辅助器具的费用，参加工伤保险的，单位或个人现金垫付后，由工伤保险经办机构在规定限额内报支，超过限额标准的部分由个人自费；未参加工伤保险的，由用人单位按以上规定结付。三、配置要求 定点配置机构应尊重职工的知情权，履行书面告知义务，明确告知工伤职工配制与使用辅助器具注意事项和费用限额，职工本人要求配置进口或高档辅助器具的，应明确告知超限额部分、保修期以外的维修费用由个

5、人自费，在征得工伤职工同意后方可配置。四、保修费用 工伤辅助器具在保修期内发生故障的，由定点配置机构承担全部维修费用；超过保修期仍在使用期内发生的正常维修费用，由工伤保险经办机构或用人单位按规定结付。五、更换规定 辅助器具在规定的使用期限内原则上不予更换。在使用年限内，因工伤职工自身身体健康原因或残端变化等特殊情况导致辅助器具不适配、需维修或更换的，定点辅助器具配置机构应当报经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定确认后，维修或更换费用方可以按规定结付。苏州市工伤辅助器具项目和费用限额标准项目费用限额（元）单位使用期保修期备注髋离断假肢23000单侧5年3年膝离断假肢15000单侧5年3年大腿假肢16000单侧5年3年小腿假肢8000单侧5年3年踝关节假肢6000单侧5年3年足部假肢2000单侧2年1年肩离断假肢26000单侧5年3年上臂假肢20000单侧5年3年前臂假肢15000单侧5年3年腕部假肢15000单侧5年3年掌部假肢3000单侧3年2年假手指600只5年2年限六级伤残以上手工伤矫形鞋400双3年2