2022年判定使用抗血小板药氯吡格雷

1、TEG的临床(ln chun)应用河北河北(h bi)北方学院临检教北方学院临检教研室研室 第一页，共二十七页。CL30 =（A30/MA） 100%第二页，共二十七页。方法方法R(r)K(k)TMA(m) MA(ma)EMX(m)minminminmm自然自然全血全血1016 5103545455580130全血全血复钙复钙48242535455580135血浆血浆复钙复钙481320305065105180第三页，共二十七页。1 1、凝血因子定性分析、凝血因子定性分析2 2、纤维蛋白原的定性分析、纤维蛋白原的定性分析3 3、血小板数量与质量的定性分析、血小板数量与质量的定性分析4 4、检测

2、血液中是否有肝素的影响、检测血液中是否有肝素的影响5 5、测定纤溶（、测定纤溶（Fibrinolysis）活性）活性6 6、诊断高凝血状态，判断血栓风险、诊断高凝血状态，判断血栓风险7 7、鉴别术后渗血和出血、鉴别术后渗血和出血(ch xi)(ch xi)，准确判断原因，准确判断原因8 8、诊断弥漫性血管内凝血（、诊断弥漫性血管内凝血（DIC）9 9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况1010、监测肝移植手术的出血及凝血状态、监测肝移植手术的出血及凝血状态1111、监测抗血小板药物治疗、监测抗血小板药物治疗1212、指导成分输血及测试治疗效果、指导成

3、分输血及测试治疗效果 第四页，共二十七页。判断患者凝血状态判断患者凝血状态低凝（因子缺乏？抗凝物？）低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝高凝纤溶亢进纤溶亢进1.1.方法方法 枸橼酸抗凝全血枸橼酸抗凝全血+ +钙钙普通杯普通杯 + 0.36ml + 0.36ml 自然全血自然全血 + + 高岭土高岭土 枸橼酸抗凝血浆枸橼酸抗凝血浆+ +钙钙第五页，共二十七页。高岭土高岭土高岭土高岭土 ACT其它其它(qt)凝血凝血因子因子+血小板血小板因子因子(ynz)+PLT+FgFb+FFb+F+PLT纤溶期纤溶期第六页，共二十七页。血栓性疾病：血栓性疾病：R R值、值、K K值明显缩短，值明显缩短，MAMA值增

4、大，见于值增大，见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌梗塞肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)、脑血栓形成，动脉、脑血栓形成，动脉/ /静脉血栓形成。静脉血栓形成。第七页，共二十七页。凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值值K值值显著延长，显著延长，MA值降低值降低。特别对。特别对XIII因子缺乏症的因子缺乏症的诊断诊断(zhndun)(zhndun)具有特殊的意义。具有特殊的意义。第八页，共二十七页。 R值值K值明显延长，值明显延长， 角、角、MA值降低，见于原发性和值降低，见于原发性和继发性血小

5、板减少继发性血小板减少(jinsho)症，血小板功能异常性疾病。症，血小板功能异常性疾病。 K值和值和角反映角反映Fg水平水平和和部分部分(b fen)血小板血小板功能。功能。 MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于主要取决于血小板质和量，血小板质和量，其次是其次是纤维蛋白原水平。纤维蛋白原水平。第九页，共二十七页。 CL30，是，是MA后后30 min振幅占振幅占MA的百分比，反映的百分比，反映纤溶活动纤溶活动(hu dng)程度。程度。区分区分(qfn)原发纤溶或继发纤溶亢进，区分原发纤溶或继发纤溶亢进，区分(qfn)DIC阶阶段。段。

6、注意与注意与XIII因子缺乏症相区别。因子缺乏症相区别。第十页，共二十七页。第十一页，共二十七页。1. 方法方法(fngf) 判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果。判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果。 判定判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果。鱼精蛋白中和肝素的残留效果。 判断低凝是否判断低凝是否(sh fu)(sh fu)为肝素所致。为肝素所致。 普通杯普通杯肝素酶杯肝素酶杯比较各参数，若比较各参数，若肝素酶杯结果肝素酶杯结果显著好转，显著好转，表明有肝素。表明有肝素。 + 0.36ml血血+高岭土高岭土分别测分别测TEG第十二页，共二十七页。TEG对低浓度的肝素对低浓度的肝素(n

7、s)(n s)、类肝素、类肝素(n s)(n s)或低分或低分子肝素子肝素(n s)(n s)更敏感更敏感，可检测出，可检测出0.005U/ml0.005U/ml的低浓度的低浓度用量。用量。 体外循环肝素体外循环肝素(n s)抗凝时，常规用抗凝时，常规用ACT监测。监测。2. 举例举例(j l)比比较较TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况，较能够综合反映体外循环时的凝血状况，较ACT全面。全面。以心脏直视手术TEG研究为例：第十三页，共二十七页。注：与麻醉注：与麻醉(mzu)(mzu)前相比，前相比， *P P0 00505， *P P0 0Ol Ol 与含肝素酶组相比，与含肝素酶组相比，

8、# P P0 00505， # P P0 0OlOl项目项目鱼精蛋白注射后鱼精蛋白注射后参考值参考值麻醉前麻醉前普通组普通组肝素酶组肝素酶组TEGR (min)152314.54.915.95.414.73.7K (min)5107.84.68.24.66.44.0()223834.211.530.313.2#37.110.2MA (mm)475849.28.741.49.4*#44.69.9*CL30（%）9887.815.892.114.895.65.3*ACT (s)100130134.916.0127.717.2第十四页，共二十七页。项目项目鱼精蛋白注射后鱼精蛋白注射后麻醉前麻醉前普通

9、组普通组肝素酶组肝素酶组TEGR (min)14.54.9长长纠正纠正K (min)7.84.6长长纠正纠正()34.211.5减小（减小（X X）增大（增大（X X）MA (mm)49.28.7减小（显、减小（显、X X）较普通杯长，较普通杯长，仍减小（显）仍减小（显）CL30（%）87.815.8高高更高更高（显）（显）ACT (s)134.916.0缩短缩短第十五页，共二十七页。ACT鱼精蛋白注射鱼精蛋白注射(zhsh)后缩短，在正常范围内，后缩短，在正常范围内，与体外循环前差异无显著性，与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存肝素，说明：虽然残存肝素，但但ACT反映不出来，不敏感。反映

10、不出来，不敏感。用肝素酶杯检测，用肝素酶杯检测， R、K、和和MA结果均较普通杯结果均较普通杯好转，其中好转，其中和和MA差异明显，差异明显，说明：血中肝素中和不说明：血中肝素中和不完全完全(wnqun)，应补充注射鱼精蛋白（不能中和小分子量，应补充注射鱼精蛋白（不能中和小分子量肝素）。肝素）。MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低于术前，于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中血小说明：除肝素外另有原因，应为术中血小板数量明显减少、功能板数量明显减少、功能(gngnng)不足而致，需输入血不足而致，需输入血小板矫正；也说明小板矫正；也说明ACT不敏感

11、。不敏感。第十六页，共二十七页。血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集和脱颗粒血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集和脱颗粒而被消耗；而被消耗；血小板机械性破坏、血液稀释、低温血小板机械性破坏、血液稀释、低温(dwn)；鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。所以，所以，术后血小板计数降低，血小板表面术后血小板计数降低，血小板表面GP IIbIIIa受体数量减少，受体数量减少，造成粘附、聚集能力下降，造成粘附、聚集能力下降，是术后出血的主要原因。是术后出血的主要原因。第十七页，共二十七页。肝动脉内血栓形成的发生率高达肝动脉内血栓形成的发生率高达(o d)(o d)5

12、.6%5.6%20.0% ,20.0% ,死死亡率也达亡率也达15%15%18%18%。手术后。手术后2 2周内是形成血栓的高危期周内是形成血栓的高危期, ,一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。 1. 概述概述(i sh)：出血、广泛创面渗血出血、广泛创面渗血肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主要包括：要包括：第十八页，共二十七页。综合诊断患者综合诊断患者(hunzh)(hunzh)围手术期的凝血变化围手术期的凝血变化指导围手术期的成分

13、输血和凝血相关药物的使用指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用及时发现和诊断纤溶亢进的情况及时发现和诊断纤溶亢进的情况预测高凝状态，预防手术后的血栓发生预测高凝状态，预防手术后的血栓发生判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险风险2. TEG在肝移植围手术在肝移植围手术(shush)期的用途：期的用途：第十九页，共二十七页。手手术术前前无无肝肝前前无肝后无肝后30min新肝前新肝前5min新肝后新肝后5min新肝后新肝后普通普通肝素酶肝素酶30mi

14、n60min120min肝肝衰衰组组R长长长长长长纠正纠正R+K长长长长长长纠正纠正a减小减小减小减小减小减小纠正纠正MA减小减小减小减小减小减小纠正纠正肝肝肿肿瘤瘤组组R长长纠正纠正长长长长R+K长长纠正纠正长长长长a减小减小纠正纠正减小减小减小减小MA减小减小纠正纠正减小减小减小减小结论：结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期。肝素酶修正肝期及新肝早期。肝素酶修正(xizhng)后的全血后的全血TEG可提示可提示新肝期体内存在肝素化效应新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。需用鱼精蛋白拮抗。第二十页，共二十七页。1.

15、1.原理原理 TEG检测对服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效不敏检测对服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效不敏感。感。 TEG血小板图（血小板图（TEGPM）检测，通过）检测，通过(tnggu)向病人血向病人血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到小板药物抑制的血小板，得到TEGPM图形。如果治疗有图形。如果治疗有效，效，TEGPM将显示加入激活剂后，曲线的最大振幅有将显示加入激活剂后，曲线的最大振幅有50%的减少。的减少。通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测不

16、同药物的效果。不同药物的效果。第二十一页，共二十七页。检测项目检测项目 临床目的和意义临床目的和意义 AA检测检测(高岭土高岭土+激活剂激活剂F+AA)判定使用判定使用TXA2 类抗血小板类药物类抗血小板类药物（阿斯匹林）的疗效。（阿斯匹林）的疗效。 ADP检测检测(高岭土高岭土+激活剂激活剂F+ADP)判定使用抗血小板药氯吡格雷判定使用抗血小板药氯吡格雷（ADP受体途径）、欣维宁（抗受体途径）、欣维宁（抗GPIIb/IIIa受体）等的疗效。受体）等的疗效。2.方法：方法：枸橼酸钠抗凝全血枸橼酸钠抗凝全血+钙钙+高岭土高岭土肝素钠全血肝素钠全血+高岭土高岭土+激活剂激活剂F + ADP（或（或

17、AA ） 第二十二页，共二十七页。主动脉冠脉搭桥（主动脉冠脉搭桥（CABG）手术，）手术，在手术后在手术后12小时小时内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了CABG手术的病人术后会常规服用手术的病人术后会常规服用(f yn)阿斯匹林。有阿斯匹林。有20%患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。由于患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。由于术后阿斯匹林抵抗不能立即显现，因此术后几天后必术后阿斯匹林抵抗不能立即显现，因此术后几天后必须重复须重复TEGPM检测。检测。 第二十三页，共二十七页。术后第术后第5天再次天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗，因此检

18、测显示阿斯匹林抵抗，因此(ync)用氯吡用氯吡格雷代替阿斯匹林。格雷代替阿斯匹林。TEGPM证明，用氯吡格雷对血小板有良好证明，用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果。的抑制效果。第二十四页，共二十七页。1. R延长能通过注射延长能通过注射FFP（新鲜的冰冻血新鲜的冰冻血浆浆(xujing)）而纠正。）而纠正。 2. K时间延长时间延长(ynchng)通过注射通过注射cryo（冷沉淀冷沉淀）与与FFP来纠正；来纠正；4. 10个单位个单位血小板血小板可使血小板计数增加可使血小板计数增加(40.231.4)109L, MA增加增加13.2mm。3. 6个单位的个单位的cryo使使角增加角增加9.4。第二十五页，共二十七页。2. 冷沉淀冷沉淀(CRYO) 是一种从血