用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板

1、用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板附录1 编号：湖北省用人单位职业卫生现场调查表用人单位调查类型日常检测 预评价 控制效果评价 现状评价 其他调查人陪同人调查日期1用人单位基本情况 用人单位地址邮编法人代表职业卫生管理部门职业卫生管理部门负责人联系方式行业分类投资额主要产品年产量职工人数其中生产工人数男女 人 人主要生产工艺流程（可另附页）平面布局图及相关设备布局图（另附页）运行情况调查人 陪同人 日期 年 月 日 2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图） 车间/工段岗位名称使用的主要生产设备（原料）存在的职业病危害因素接触人数接触时间(h/d)作业方式【1】作

2、业方式【2】【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。调查人 陪同人 日期 年 月 日 3 .防护用品配置情况 车间/工段岗位名称防护用品型号数量主要技术参数使用情况防护用品包括：防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。调查人 陪同人 日期 年 月 日 4 .防护设施设置情况 车间/工段岗位名称防护设施名称规格与型号安装地点主要技术指标现场运行情况职业病防护设施包括：水喷淋除尘系统；通风除尘系

3、统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等调查人 陪同人 日期 年 月 日 5. 建筑卫生学调查 建筑具体描述建筑结构采暖通风空气调节采光照明微小气候调查人 陪同人 日期 年 月 日 6. 辅助用室调查 辅助用室设置情况工作场所办公室生产卫生室浴室存衣室盥洗室洗衣室生活用室休息室食堂厕所妇女卫生室医务室调查人 陪同人 日期 年 月 日 7 . 职业卫生管理情况 1-设置职业卫生管理机构及人员符合要求不符合要求未设置2-制定职业病防治计划与实施方案符合要求不符合要求未制定3-建立健全职业卫生管理制度与操作规程符合要求不符合要求未建立4-职业病危害因素定期检测符

4、合要求不符合要求未检测5-职业病危害告知（公告栏、合同）符合要求不符合要求未告知6-职业卫生培训已培训培训时间未培训7-职业健康监护已开展开展时间未开展8-职业病危害事故应急救援符合要求不符合要求定期演练9-职业病危害警示及中文警示说明设置符合要求不符合要求未设置10-职业病危害申报已申报申报不全未申报11-职业卫生档案资料建立健全不健全无档案12-个人防护用品配备和使用符合要求不符合要求未配备13-职业病防护设施配置和使用符合要求不符合要求未配置14-职业病危害防治经费在成本中列支金额（万元）无专项经费调查人 陪同人 日期 年 月 日 8. 其他 事故通风系统报警装置（通讯工具、固定式、便携

5、式、报警范围）应急救援设备现场急救用品对口救治医院及距离职业健康监护情况体检结果汇总见附件调查人 陪同人 日期 年 月 日 附录2 编号：（用人单位名称）工作场所职业病危害因素现场采样和检测方案编制单位：编制人（签名）：审核人（签名）：日 期： 年 月 日用人单位：确认人（签名）：日 期： 年 月 日 受控号一、检测依据现行有效的职业卫生有关法律、法规、规范、标准和方法等二、检测范围及内容工作场所范围、职业病危害因素的种类及检测的数量等。三、职业病危害因素职业接触限值及检测标准表1 粉尘、毒物职业接触限值及检测标准职业病危害因素职业接触限值（mg/m3）超限倍数检测标准判断标准MACPC-TW

6、APC-STEL注：“检测标准”注明标准号；“判断标准”注明对应的职业接触限值标准号表2 物理因素职业接触限值及检测标准职业病危害因素职业接触限值检测标准判断标准四、检测仪器表3 检测仪器及检测方法一览表职业病危害因素检测仪器及型号检测方法仪器状态注：“采样方法”注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等五、检测点分布（附检测点布置示意图）表4 职业病危害因素检测点分布车间/工段岗位名称职业病危害因素种类职业病危害因素名称六、检测时间安排：XX年XX月XX日至XX月XX日七、检测人员安排项目负责人：XXX检测小组：XXX、XXX（如粉尘XXX、XXX；毒物XXX、XXX；物理因素XXX、XX

7、X）八、注意事项1检测人员要严格服从用人单位安全生产管理；2用人单位安排专人负责陪同检测人员进入工作场所；3现场检测期间，用人单位应保证正常生产，在不满足正常生产情况下及时告知检测项目负责人进行调整。附录3XX机构 工作场所空气中有害物质个体采样记录表 第 页 共 页 用人单位项目编号检测类型日常检测 评价检测 监督检测 其他检测项目采样仪器采样方法环境条件气压 kPa； 温度 ；相对湿度 %样 品 编 号仪 器 编 号岗位名称及采样对象生产情况采样流量（L/min）采样时间段（起止时间）样品采集时间(min)采样前采样后-采 样 人： 、 年 月 日 陪 同 人： 年 月 日XX机构 工作场

8、所空气中有害物质定点采样记录表 第 页 共 页 用人单位项目编号监测类型（评价 日常 监督）监测项目采样仪器采样方法环境条件气压 kPa； 温度 ；相对湿度 %样 品 编 号仪 器 编 号采样地点生产情况工人停留时间(min)采样流量（L/min）采样时间段（起止时间）样品采集时间（min）采样前采样后-采 样 人： 、 年 月 日 陪 同 人： 年 月 日附录4XX机构现场检测原始记录单（首页）XX（ ） 检字第 号 第 页 共 页检测部门 检测对象 被检测单位 检测数量 检测地址 被检测单位陪同人 检测项目 检测日期 年 月 日 至 年 月 日记录：（技术标准，主要计量仪器名称及编号，主要

9、操作，必要环境条件，数据及处理）项目负责人： 校核者： 检测者：XX机构现场检测原始记录单（续页）XX（ ） 检字第 号 第 页 共 页校核者 检测者附录5 （编号）XX机构检 测 报 告 报 告 编 号 XX（年度）检字第XXXXX号 检 测 对 象被检测单位检 测 类 别日常检测 控制效果评价 现状评价 其他声 明1.检测报告无“计量认证标志及认证号”/“国家实验室认可标志及认可号”和“检测专用章”无效。2.检测报告涂改无效，骑缝章不完整无效。3.未经本单位书面同意不得部分复制（全文复制除外）检测报告。4.检测报告无编制人、审核人、授权签字人签字无效。5.本报告提供的检测结果仅对本次检测样

10、品有效。6.对检测报告若有异议，应于收到检测报告之日起15天内向我单位提出，逾期视作对本报告无异议。 7.样品送检数量不能满足复检、仲裁需要或要求复检、仲裁时间已超过样品保质期或按有关规定不进行复检、仲裁的检验项目不接受送检单位复检、仲裁要求。8.未经本单位同意，任何单位和个人不得以本单位的名义和本检测报告作商业广告。9.凡伪造本单位检测报告，作虚假广告，本单位将追究法律责任。10.检测报告中标注“#”号的项目不属于国家实验室认可及计量认证项目。11.本检测报告一式 份， 份由检测机构存档， 份交送检单位。 联系人： 联系电话： （编号）XX机构检 测 报 告XX（年度）检字第XXXXX号第

11、页 共 页被检测单位检测地址被检测单位陪同人检测对象检测数量采样日期收样日期采样人样品状态检测日期报告日期检测项目检测依据检测结论：本次检测样品的检测结果见续页。以下空白（检测专用章） 授权签字人： 审核人： 编制人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日（编号）XX机构检 测 报 告XX（年度）检字第XXXXX号第 页 共 页检测结果：工作场所职业病危害因素检测结果检测日期车间/工段岗位名称检测结果以下空白 附录6（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告模板封面：（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告编号：技术服务机构LOGO（可选）职业卫生技术服务机构名称(加盖

12、公章)年月日扉一：定期检测分析报告说明扉二：职业卫生技术服务机构资质证书影印件扉三：报告名称：（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告承担机构：职业卫生技术服务机构名称法人代表：项目负责人：姓名、资质证书号，签名报告编写人：姓名、资质证书号，签名报告审核人：姓名、资质证书号，签名报告签发人：姓名，签名目录：各类标题与页码之间均用“”连接，页码不加括号。正文：按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋体，标准4号，30行/页，30字/行。页眉：（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告、报告编号，字体为国标宋体，标准小5号。页脚：职业卫生技术服务机构名称，页码（第

13、X页共XX页），字体为国标宋体，标准小5号。报告正文见模板附件：职业病危害因素检测委托书、用人单位平面布局简图、生产工艺流程简图、职业病危害分布示意图、检测点布置示意图、实验室检测报告（封面）（用人单位名称）职业病危害因素定期检测分析报告编号： （技术服务机构LOGO）（可选）XX职业卫生技术服务机构（加盖公章）XX年XX月XX日（扉一）定期检测分析报告说明1. XX机构是经XXX安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。2本次检测是根据工作场所职业卫生监督管理规定（安监总局令第47号）第二

14、十条规定对用人单位委托范围内存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。3本分析报告无骑缝章无效。4本分析报告中有涂改、增删或复印件印章不符者无效。5本分析报告结果仅对本次现场检测及当时情况有效。6本分析报告无签名或签名涂改、未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。7本分析报告中的检测、评价结果、评价机构名称未经同意，不得用于广告、评优及商业宣传。8委托方对本分析报告中结果如有异议，须于收到本报告之日起十五日内以书面形式向评价机构提出，逾期不予受理。9本分析报告一式 份，委托单位与职业卫生技术服务机构各持 份。（扉

15、二）职业卫生技术服务机构资质证书影印件（略）（扉三）报告名称：（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告承担机构：法人代表：姓名资质证书号签名项目负责人报告编写人检测人员报告审核人报告签发人目 录一、用人单位简介XX二、委托范围和检测时间 XX三、生产工艺流程简介 XX四、职业病危害因素及其分布调查 XX五、检测条件 XX六、检测结果 XX七、建议 XX八、附件 XX（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告 编号：一、 用人单位简介用人单位地 址法定代表人行业分类规模登记注册类型职业卫生管理部门负责人及联系电话二、委托范围和检测时间1.委托范围：2.委托时间： 年 月

16、 日3.检测时间： 年 月 日至 年 月 日三、生产工艺流程简介（附件：车间平面布局图和生产工艺流程图）四、职业病危害因素及其分布调查（附件：职业病危害因素分布图）例表 职业病危害因素分布一览表车间/工段岗位名称危害因素接触方式接触时间接触人数五、检测条件1检测时气象条件描述：2检测时生产状态描述：3检测方法及检测仪器：例表 检测方法及检测仪器一览表职业病危害因素检测方法检测仪器及型号仪器状态注：检测方法注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等4检测点分布（附件：检测点布置示意置图）例表 检测点设置情况一览表职业病危害因素车间/工段岗位名称六、检测结果1职业病危害因素职业接触限值及检测标准例表 粉尘、毒物职业接触限值及检测标准职业病危害因素职业接触限值（mg/m3）超限倍数检测标准判断标准MACPC-TWAPC-STEL例表 物理因素职业接触限值及检测标准职业病危害因素接触时间(h)职业接触限值检测标准判断标准2检测结果例表 粉尘、毒物检测结果车间/工段岗位名称检测项目检测结果（mg/m3）超限倍数判断CMACCSTELCTWACSTEL/ PC-T