遵医行为量表

1、精选优质文档-倾情为你奉上结核病患者遵医行为评定量表 编号：您好！结构挺清晰的，具体的条目我也提不出意见。基本情况里面关于服药的问题你再看看是否需要修改 我们是华中科技大学同济医学院的研究人员。目前我国的结核病流行现状对结核病患者及其家庭造成了很大的影响，为了能够更加合理的管理结核病，提高结核病的治愈率，我们对结核病患者的遵医行为进行本次调查研究。这次调查采用科学的抽样方法，您是被抽中的一位，因此特邀请您参加本次调查。您的参与是对结核病防治工作的支持。 本次调查是匿名调查，不会暴露您的隐私。感谢您的参与和支持！一、个人基本情况 1. 性别 (1)男 (2)女2. 出生日期： 年 月 日3. 您

2、的文化程度一般都按小学及以下 初中 高中或中专 大专及大学 研究生及以上分类，你这个划分是否有参考依据（1）不识字 （2）小学 （3）初中 （4）高中（中专/技校） （5）大专 （6）本科及以上4.您的婚姻状况 (1)未婚 (2)已婚 (3)离婚 再婚 (4)丧偶 （5）分居5. 您的家庭人口数_ _人；其中劳动年龄人口数（1559周岁）_ _人。6. 您是否有忘记服药的经历？ （1）是 （2）否7. 您是否有时会不注意服药？ （1）是 （2）否8. 当自觉症状改善时，您是否曾停药？ （1）是 （2）否9. 当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？ （1）是 （2）否10. 您一周一共需要服药多少

3、次？ 次次11. 您一周大概会忘记服药多少次？ 次12. 您一个月平均会忘记吃药多少次？ 次以下问题是对个人情况的一些描述，请您仔细阅读每一项，并根据您自己的实际情况，在五个可能的答案中选出与您最符合的选项。因为我们每个人的生活环境不同，这些选项没有对错之分。您只需在与您最相符的选项上打钩（）即可。二、卫生服务的可及性1. 您家的经济条件如何？（1）很差 （2）比较差 （3）一般 （4）比较好 （5）很好2. 您到最近的结核病防治机构（包括拿药的医疗机构）就诊方便吗？（1）很不方便 （2）比较不方便 （3）一般 （4）比较方便 （5）非常方便3. 您所就诊的结防机构检查设备齐全吗？（1）很不齐

4、全 （2）比较不齐全 （3）一般 （4）比较齐全 （5）非常齐全4. 您所就诊的结防机构收费合理吗？（1）很不合理 （2）比较不合理 （3）一般 （4）比较合理 （5）非常合理5. 您平时的生活和工作忙吗？（1）很清闲 （2）比较清闲 （3）一般 （4）比较忙 （5）非常忙6. 目前您进行结核治疗的花费对您家庭造成的经济压力如何？（1）很小 （2）比较小 （3）一般 （4）比较大 （5）非常大三、医务人员的影响7. 在结核病的诊疗过程中，您对医务人员的服务态度满意程度如何？（1）很不满意 （2）比较不满意 （3）一般 （4）比较满意 （5）非常满意8. 在结核病的诊疗过程中，医务人员向您介绍的

5、结核病相关知识是否详细？（1）很不详细 （2）比较不详细 （3）一般 （4）比较详细 （5）非常详细9. 在结核病的诊疗过程中，医务人员对您病情的说明是否详细？（1）很不详细 （2）比较不详细 （3）一般 （4）比较详细 （5）非常详细10. 在结核病的诊疗过程中，医务人员对您服药方法的说明是否详细？（1）很不详细 （2）比较不详细 （3）一般 （4）比较详细 （5）非常详细11. 您对这次进行结核病诊疗的环境和设施满意程度如何？（1）很不满意 （2）比较不满意 （3）一般 （4）比较满意 （5）非常满意12. 您对这次给您进行结核病诊疗的医务人员的技术水平满意程度如何？（1）很不满意 （2）

6、比较不满意 （3）一般 （4）比较满意 （5）非常满意13. 在诊疗过程中，医务人员对服用药物可能引起副作用的说明是否详细？（1）很不详细 （2）比较不详细 （3）一般 （4）比较详细 （5）非常详细14. 医务人员是否让您相信结核是可以治愈的疾病？（1）一点也不相信 （2）略微相信 （3）有些相信 （4）比较相信 （5）非常相信15. 医务人员对您的心理状况和经济状况了解程度如何？（1）很不了解 （2）比较不了解 （3）一般 （4）比较了解 （5）非常了解四、心理行为因素16. 您每天睡觉和起床的时间是否有规律？（1）很不规律 （2）比较不规律 （3）一般 （4）比较规律 （5）非常规律17

7、. 您每天一日三餐是否有规律？（1）很不规律 （2）比较不规律 （3）一般 （4）比较规律 （5）非常规律18. 您认为平时别人给您提的建议和意见是否有用？（1）基本没用 （2）有一点用 （3）一般 （4）比较有用 （5）非常有用19. 您是否会忘记去做一些需要做的事情？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是20. 您认为您的记忆力如何？（1）很差 （2）比较差 （3）一般 （4）比较好 （5）很好21. 当有病需要吃药时，您是否会因为其他一些事情而忘记吃药？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是22. 当有病需要吃药时，您是否会因为症状减轻或消失而自行

8、停药或减药？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是23. 长时间做同一件事情对于您来说是困难程度如何？（1）很大 （2）比较大 （3）一般 （4）表较小 （5）很小24. 在平时生活和工作中，您是否能够达到您所预期的目标？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是25. 您周围的朋友是否认为您比较粗心大意？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是26. 您是否担心自己会生病？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是27. 您是否认为健康比什么都重要？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是28. 您是否保

9、持自己的东西整齐清洁？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是29. 一旦发现做某些事的正确方法，您是否能够一直遵守这种方法？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是30. 周围的家人和朋友是否认为您是一个不容易接受别人意见的人？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是31. 您是否善于督促我自己，以便如期完成事情？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是32. 对于生活中的事情，您是否经常讲求方法？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是33. 您觉得孤单或忧郁吗？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （

10、4）经常 （5）总是34. 您试图认真完成交待给您的所有工作吗？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是35. 您觉得自己紧张或者太敏感吗？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是36. 您是否有一套清楚的目标，并以有条理的方式朝它迈进。（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是37. 您在安定下来做工作前要浪费很多时间吗？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是38. 当您许下承诺时，周围的人是否相信您能够坚持到底？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是39. 当事情出错时，您会觉得沮丧、想要放弃吗？（

11、1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是40. 周围的朋友是否认为有时候您并不是那么值得信赖或依靠？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是41. 您能将任务完成很好吗？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是42. 您常常觉得无助，并希望其他人来解决您的问题吗？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是43. 大家认为您做事的条理性、系统性如何?（1）很差 （2）比较差 （3）一般 （4）比较好 （5）非常好五、对疾病的态度44. 当知道患了结核病之后您是否感到以后的生活只能听天由命了？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （

12、4）经常 （5）总是45. 当4）经常知道患了结核病之后您是否会非常关注结核病方面的知识？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （ （5）总是46. 当知道患了结核病之后您是否会经常向医生询问您的病情？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是47. 当知道患了结核病之后您应对生活和工作的态度如何？（1）非常消极 （2）比较消极 （3）一般 （4）比较积极 （5）非常积极48. 您对完全治愈结核病能的信心如何？（1）很小 （2）比较小 （3）一般 （4）比较大 （5）非常大49. 您清楚医生交代的吃药方法吗？（1）很不清楚 （2）比较不清楚 （3）一般 （4）比较清楚 （5）非常

13、清楚50. 您认为您的治疗方案很复杂吗？（1）很复杂 （2）比较复杂 （3）一般 （4）比较简单 （5）非常简单51. 您对耐心按照医生交代的方法按时按量连续吃药6个月以上的信心如何？（1）很小 （2）比较小 （3）一般 （4）比较大 （5）非常大52. 为了治愈疾病，您克服坚持服药产生的副作用的信心如何？（1）很小 （2）比较小 （3）一般 （4）比较大 （5）非常大53. 您是否担心因患结核病而导致亲朋好友不愿意跟您交往？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是54. 您是否担心因患结核病而影响自己的工作？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是55.

14、经过治疗后，您认为还可以和正常人一样生活和工作吗？（1）完全不可能 （2）略微可能 （3）有些可能 （4）相当可能 （5）一定可以六、社会支持56. 当遇到困难时，您对从家人那里得到的帮助满意吗？（1）很不满意 （2）比较不满意 （3）一般 （4）比较满意 （5）非常满意57. 您对与家人讨论各种事情以及分担问题的方式满意吗？（1）很不满意 （2）比较不满意 （3）一般 （ 4）比较满意 （5）非常满意58. 您的家庭成员之间是否能把彼此的事情都放在心上？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是59. 当您希望从事新的活动或发展时，家人能否接受并给予支持？（1）从不 （2）偶

15、尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是60. 您的家庭成员之间是否能够相互提醒一些彼此需要做的重要事情？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是61. 您周围的朋友是否经常给您提出一些好的建议或者提醒一些重要的事情？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是62. 在您的生活中某些人（如领导、亲戚、同事、朋友）是否关心着您的感情？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是63. 当遇到困难时您的朋友能否给您支持和帮助？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总是64. 您的邻居之间能够相互关心支持吗？（1）从不 （2）偶尔 （3）有时 （4）经常 （5）总