康复治疗技术专业毕业设计方案【范文】

1、康复治疗技术专业毕业设计方案康复治疗技术专业毕业设计方案一、设计方案目录1.入院病历入院记录；姓 名:李某某 出生地:湖南省XX市宁乡县性 别:男 民 族:汉族年 龄: 61岁 职 业:职员婚姻：已婚住址：湖南省XX市XX县湖南省XX市XX县联系电话：不详 电子邮件(E-mail):缺。入院时间: 2015年01月04日11时54分 记录时间: 2015年01月04日14时38分病史陈述者:患者家属代诉 入院方式:门诊 主诉：外伤后反复头晕、言语障碍、 肢体活动障碍6年余， 加重5天。现病史：患者于2008年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、 意识障碍， 肢体无法行动， 急送至当地人民医院就诊，

2、 行头颅CT检查提示”急性闭合性重度颅脑损伤、 左额颞顶枕部硬膜下出血、 枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤”，立即予以开颅手术治疗后， 患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头 晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。之后转 至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训 练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠 请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖 支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口 吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基 本正常，体重无明显增减。为求进一步康复治疗，遂于今日来我 院就

3、诊，收住院。既往史：有”陈旧性肺结核”病史。否认肝炎、结核等传 染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过 敏史，预防接种情况不详。个人史：生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不 良嗜好。婚育史：适龄结婚，育1子，家人体健。 家族史：否认家族遗传及传染病史。体格检查：T:36.5C,P:75次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构 音障碍，反应迟钝，查体无法配合。皮肤巩膜无黄染，无皮疹、 出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五 官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm对光反射正常；

4、耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突 无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛； 唇无发绀，咽无充血，扁桃 体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张， 肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺 叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起， 心 尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震 颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心 尖区可及Sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波， 腹壁静脉无曲张， 腹壁柔软，无压痛及反跳痛。Murpphy征阴性， 肝脾未触及，腹部未扪及包块， 移动型浊音阴性， 双肾区无叩痛， 肠鸣音正常。

5、脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。左侧肢体 肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增 高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟 腱反射亢进，右侧克氏征（+）。专科检查： 神清，构音障碍， 定向力正常， 近记忆力、 复杂 计算力减退。双瞳孔等大等圆，3mm 大小，对光反射灵敏，眼球 活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅， 口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中，软腭 上抬有力，咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张 力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。右 下肢肌力1+级，肌张力稍增高。 右侧触、 痛、温觉

6、较左侧减退。 步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克 氏征阳性。辅助检查：暂缺入院诊断：1、陈旧性颅脑死2、急性闭合性重度颅脑损伤术后1）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折3、言语障碍4、肢体活动障碍5、症状性癫痫6、陈旧性肺结核2.首次病程记录2015年01月04日14时38分1.病例特点：（1）患者基本信息：老年男性，61岁，病程长。（2）临床表现：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障 碍6年余，加重5天。（3）既往史：有”陈旧性肺结核”病史。否认肝炎、结核 等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及 食物过敏史，预防接种情况不详。（4）体格检查：血压120/

7、60mmHg神清，精神一般，构音 障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆， 对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。双肺呼吸音粗，未及明显 干湿罗音。心率70次/分，律齐，无明显杂音。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右 手握拳状。 右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、 跟腱反射 亢进，右侧克氏征（+）。专科情况：神清，构音障碍，定向力正常，记忆力、计算 力减退。双瞳孔等大等圆，3mm 大小，对光反射灵敏，眼球活动 正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，有侧鼻唇沟变浅，口角 歪斜，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩、 震颤。 悬雍垂居中， 软腭上抬 有力，

8、咽反射存在。 颈软， 颈抵抗 （-） 。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握 拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左 侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。（5）辅助检查：暂缺。2.拟诊讨论： 诊断依据：患者老年男性，有车祸外伤史，反复出现外伤 后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。查体血压120/60mmHg神清，精神一般， 构音障碍， 沟通困难， 步态不稳， 查体无法配合。 双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。双肺呼 吸音粗，未及明显干湿罗音。 心率70次/分，律齐，无明显杂音。 左

9、侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张 力明显增高， 右手握拳状。 右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。 右 侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。鉴别诊断:脑梗塞：多发于老年人，有糖尿病、高血压病、 高脂血症等病史，临床表现为头晕、言语不清、站立不稳，严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。头颅CT示低密度影。入院诊断：1、急性闭合性重度颅脑损伤术后1）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折2、言语障碍3、肢体活动障碍4、症状性癫痫5、陈旧性肺结核3.病例分型：C型4.诊疗计划: 1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐 低脂饮食；2）：完善相关检查及康复评定；3）：予以改善脑循环、营养神经、促

10、进肢体功能恢复、抗 癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善 平衡远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭4）：根据病情变化，适时调整医嘱。3.初次康复评定简明简明精神状态检查表（MMS）言语不清，NT;运动运动功能：Brunnstrom分期：右侧上肢-手-下肢II -1- I期；Fugl-Meyer评分：右侧上肢5/66分，下肢6/34分， 总分11分/100分；右侧上下肢肌张力增高，右上下肢出现共同 运动；平平平衡功能：Berg平衡量表评分：9分/56分，可独坐， 从坐位站起及从站立位坐下需帮助， 其余均不能完成； 坐位平

11、衡2级，站位平衡不达一级；肌 肌痉挛：改良Ashworth评价：右侧肘伸肌群、髋内收 肌群肌张力1+级，踝跖屈肌群肌张力1级；右侧踝阵挛1级；RO ROM： 右侧肢体被动关节活动度未见明显异常； 肌围肌围度：鹰嘴突下10cm(L/R：22.0cm/23.5cm)，髌下10cm(L/R：33.0cm/32.5cm)；疼痛疼痛：未诉明显疼痛；感 ：感觉：右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；改良Barthel指数：33分/100分，重度功能障碍，生活依 赖明显；二便可控，修饰、进食需中等帮助，穿衣、转移需最大 帮助，其余均依赖；结果 结果：患者右侧肢体感觉、运动功能障碍，平衡功能 障碍，ADL受限，建议行

12、运动、作业和物理因子治疗；改良4.制定康复计划并实施诊疗计划: 1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；2）：完善相关检查及康复评定；3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善 平衡远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭4）：根据病情变化，适时调整医嘱。5.中期康复评定姓名： 李XX性别： 男 年龄：59岁 病区：8F床号：30床 住院号：000515诊断：1、左颅骨骨折；2、脑出血术后；综 运动功能: Brunnstrom分期:右上肢III期，右手III期，右下肢

13、II期；肌肌力:右上肢因肌张力咼，肌力NT;右髋关节、膝关 节、踝关节各肌群肌力1级；R ROM:右肩关节屈曲（A/P :0/105）、伸展（0/50）、外展（A/P：0/100），右肘关节屈曲（A/P：130/140）、 伸展（A/P:-50/-10）;右髋关节屈曲（A/P:0/100）， 右踝关节背伸（A/P:-20/-15），被动到终末端时疼痛;肌 肌痉挛:改良Ashworth评级:右肩关节各方向肌群肌 张力2-级，右肘关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级，右腕关节背伸肌群肌张力1+级、掌屈肌群肌张力2+级;右髋关节、 膝关节伸肌肌群肌张力1级，右踝关节跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌

14、群肌张力1+级；腱反射：上肢腱反射NT，右膝腱反 射、跟腱反射（+），病理反射未引出;平 平衡:坐位平衡二级，站位平衡一级。步 步 态:偏瘫步态（目测） ；肢 肢体形态:上肢NT（右侧张力过高），髌上10cm肌围度(L/R:43.7/43.0cm),髌下10cm肌围度(L/R:33.5/33.0cm)；疼 疼痛:肌张力高，关节活动到终末时会产生疼痛，VAS评分3/10分感 感 觉:右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；其 其 它:未见明显异常；小 结：1、等速肌力训练*2；2、牵伸技术*4；3、偏瘫肢 体综合训练*16.康复计划的实施1.改善R0M1改善ROMHI练：改善右上肢肩关节，肘关节， 腕关节

15、等各关节各个方向ROM训练。（3*2=120）2.增加体力耐力2.增加体力耐力训练：增加右上肢肩外展 肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力训练。2*2=80)3.独立生活能力3.独立生活能力训练：翻身、坐起、转移等。（2*1=50）4.上肢功能训练4.上肢功能训练：上肢主被动训练。 （2*2=60）注意事项；防止摔倒，防止运动强度过大导致高血压上升。7末期康复评定姓 姓名 李卫平 性 别 男 年 龄59岁 病 区：12W床位 号36床住院号515临床诊断1.重度颅脑损伤术后 言语障碍 右侧肢体功能 障碍2.症状性癫痫3.陈旧性肺结核4.右肾结石5.前列腺增生症简明精神状态检查：患者

16、言语障碍，无法评定；运 运动功能：Brunnstrom分期：右侧上肢III期，手III期，下肢III期；Fugl-Meyer评分：右侧上肢11/66分，下肢5/34分，总 分16/100分；右上肢肌张力增高，腱反射亢进，共同运动不充分；右手 全指屈曲，无随意运动，肌张力增高；右下肢共同运动不充分；偏 偏瘫手：实用手、偏瘫上肢功能七级评估分级2/7级， 右肩关节、肘有少许随意运动；平 平衡功能：Berg平衡量表评分：5/56分；从坐位站起、 无支持坐位能部分完成，其他不能完成；肌 肌痉挛：改良Ashworth评价：右侧肱二头肌、肱三头 肌、指屈肌肌张力2级，其他肌群未见明显增高； 腱反射：右侧肱

17、二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+），膝腱反射（+），跟腱反射（+），疼 疼痛:患者言语障碍，无法评定；感觉 感觉：患者言语障碍，无法评定；功能 独立性评分（FIM）:运动项得分20/91分，认知项得 分8/35分，总分28/126分；自我照顾、 二便、体位转移、 行走、 表达、社会及认知完全依赖；Bar Barthel指数：32/100分，二便偶尔失禁，转移需大 量帮助，其他部分依赖；家 家务能力评定：0分/100分，家务能力严重受损；出 出院指导建议：1.继1.继续康复治疗， 以运动功能训练、 重复日常生活功 能训练为主；2、2.注意安全，防止摔倒。8.出院小结出院诊断:临床诊断：1、

18、急性闭合性重度颅脑损伤术后1）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折2、症状性癫痫3、陈旧性肺结核功能诊断：1、言语障碍2、肢体活动障碍出院医嘱:1.继续口服药物治疗2.继续康复训练，注意训练强度，防止继发性损伤3.不适随诊。9.个人心得体会及致谢 通过这次毕业设计我在偏瘫患者的康复中我学到了很多， 知道了患者怎么样一步步康复的每一个阶段都很重要， 偏瘫康复 是一个长期康复， 这需要患者和医生的配和， 我也学到了很多关 于偏瘫方面的知识， 这对我以后的工作是有很大的帮助的， 还有 在帮助偏瘫患者的康复中我感觉到患者对于医生的治疗很支持，希望自己能早日康复， 我基本掌握了偏瘫患者的初期， 中期，和末期 康复和评定，我还很多不足的地方，比如说一些 小的细节，患者在进行坐位平衡训练时没有在其身旁保护， 等等， 这在