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文档简介

1、事故案例分析1.阀门该关不关,中间阀坏造成串油1996年元月18日11:50时XX夕乂总间X凋位,按调度通知捣202#罐混渣进196#罐,流程是经渣油泵出口线转远洋线进196#罐。同时乙烯泵抽90#罐20#油送乙烯贮运车间。因为195#罐远洋油出口阀门前一周已坏,无法修理,阀门打开后关不回来,而同一集合管的乙烯出口阀门,上班送完油乂没有关阀,只关了集合管的罐壁总阀。因此,从万吨罐捣来的混渣经远洋油线,在进196#罐的同时,也经过195#罐的集合管,串到了泵入口的乙烯专用线,大部分油窜到泵入口,经泵送到了乙烯,一小部分沿乙烯专用线串回了90#罐。事故后经过反复盘点,90#罐油没有付出虽,反而多出

2、104.667吨,整个燃料油罐,当日除送乙烯外,进出油H相差625.568吨。这个虽就是当日乙烯泵送给乙烯的实际油虽。再对196#罐单独计算进出油虽,其进油虽与202#罐付出虽不相符,相差720.991吨。经过以上分析可知,其中一部分送给了乙烯,另一部分串回了90#罐,用泵虽来计算,总串油虽中有580吨左右,送给乙烯这个虽与乙烯实收到油虽基本相符。另外串回90#罐的油虽为140.991吨。事故或事件的原因分析:1、事故直接原因:操作工未能严格按罐区操作票制度进行操作,班长复核流程工作流于形式,未能把好流程关。2、车间各级管理人员安全思想麻痹,管理放松,暴露了车间在罐区工作管理上存在制度执行不严

3、不细的问题。3、燃料油罐区工作任务繁重,交叉作业情况多,罐区流程设置不合理,也是导致事故的原因之一。应吸取的教训和采取的防范措施:1、严格工艺纪律,特别是不用的阀门要关死”这一点,严格落实,切实防止事故发生。2、严格执行罐区操作票班长复核制度,做到避免漏洞,减少失误;3、车间应加强罐区操作的检查管理工作,严格罐区操作票和挂牌操作制度。2.收油管线串扫线蒸汽,油罐罐顶爆裂1995年12月27日16:00时,xW间在交接班时安排将三蒸储也门渣油(针入度46)改进原料罐,流程为:三蒸储渣油线一0#线一200#沥青原料罐。接班后原料罐操作工、氧化泵工及调和罐操作工分头进行改流程。16:15时左右,原料

4、罐操作工听到一声爆响,检查发现200t#罐顶有烟气冒出,意识到200#罐可能出了问题,于是马上赶赴现场,到达200#罐前处,发现200#罐罐顶西南方向已裂开10米左右,有大虽蒸汽冒出,罐内还有响声,于是立即关死200#罐入口阀门,并通知其他岗位操作工将刚才改的流程阀门全部关回。事故或事件原因分析:1、事故的直接原因:氧化泵操作工流程不熟,错将一蒸储渣油线当成三蒸储渣油线,将一蒸储渣油线的流程改通了0般至200#罐的流程,因一蒸储渣油线正在停工吹扫,大虽水、蒸汽进入200#罐,使200#罐发生突沸,将罐顶掀开。2、事故间接原因:车间在职工教育方面存在薄弱环节,上岗考试流于形式,日常职工教育工作不

5、扎实;另外工艺管线标识不清也是原因之一。应吸取的教训和采取的防范措施:1、加强职工技术素质培训;2、加强工艺管线标识的工艺管理。3、油罐进油过程中,要加强巡检,发现问题及时处理。3.职工责任心差,新罐阀门未关严造成跑油事故xxxT199#罐与200#罐是二个新上沥青原料罐,199#罐存伊朗丙沥2908吨,200#如有帮助,欢迎支持。罐建后未投用。1995年8月31日17:00时,因生产需要,管线岗位操作工梁群英打开199罐0#线出口阀,由沥青原料泵抽原料去调和罐生产重交沥青。9月1日上午8:30时间干部巡检时发现200#罐人孔有油流出来,造成200#罐周围约有1.8吨沥青跑损。事故或事件原因分

6、析:1、事故直接原因:操作工改动流程时,未检查出0#线与200#罐罐底线的连通阀未关,当199#罐0#线出口阀打开时,199#罐内的沥青原料从0#线经200#罐罐底阀窜入200#,因200#罐未封人孔,因此造成了跑油事故。2、交接班制度未真正执行落实,巡回检查制度未能得到很好落实,存在走过场的现象。吸取的教训和采取的防范措施:1、加强工艺纪律管理,严格执行交接班制度,操作工要按要求进行巡回检查。2、加强职工的安全意识教育,提高职工的安全工作责任心。收油不巡检,油罐冒油1993年8月17日,xxxT零点班接班后,98#罐续收丙沥A、B套沥青。上班23:00时该罐尺头为5.55米罐空。0:35时,

7、操作工吴建恒接班后前往检查并检尺,当时98#罐空为4.46米。检查后,直到3:40时当班操作工才进行巡检,这时98#罐已发生冒罐事故。当班操作工当即停止98#罐进油,并打开97#罐入口阀,让98#罐油压过97#罐,以降低液面,减少损失。4:05时,将丙烷A、B套送来的沥青全部改进194#罐空罐。经计算,98#罐冒罐跑油1.5吨。事故或事件原因分析:1、事故的直接原因:操作工违反了岗位巡回检查制度,不按时巡检,没有对油罐动态进行定期的检查检尺,从而导致了事故的发生。2、事故间接原因:职工的安全意识淡薄。应吸取的教训和采取的防范措施:1、认真总结冒油刮油事故教训,对职工进行全面的安全教育和责任心的

8、教育。2、加强工艺管理,严格执行工艺纪律,操作纪律。粗心看错罐空,进油虽增大冒罐1990年5月22日,90#罐零点班交下来时的罐空为2.850m,并收残油、四线油、裂化渣油这三种油品。202#罐存油957.695吨,在装完6个铁路糟车后,厂调度在12:00时左右来电,通知把202#罐底油抽干净,待接三蒸储管线用。当时班长尹安然同志接到通知后,看了一下90#罐的罐存记录,错把21日零点班的罐空高度为9.59m,作为22日零点班的罐空高度,于12:40时将202#罐油改进90#罐,由于90#罐的罐空看错,认为罐空较多,所以没有加强检查。90#罐当时收四种油品,进油虽较大,故14:00时多更超过了安

9、全高度,幸得14:15时燃料油岗位的操作工周建同志去检查,及时发现油从透光孔冒出来,立即通知泵工将泵停下和将减四线等三种油品改进95#罐。事故或事件原因分析:1、工作责任心不强,工作不认真、仔细。2、没有严格执行油罐交库制度。应吸取的教训和采取的防范措施:1、加强对油罐的管理制度。2、加强对各岗位巡回检查制度的监督。3、严格要求油糟工执行油罐交库的时间,按时去检尺作交库工作。漏关中间阀污油串入沥青罐1988年6月29日19:45次日0:40时,6月28日四点班,XXXT丙烷脱沥青如有帮助,欢迎支持。装置操作工说残油线憋压,可能管线不太畅通。18:00时,从丙烷脱沥青装置给蒸汽往原油扫线罐吹扫残

10、油线。我装置当班管线工梁志雄便将残油线和与残油线连接的抽出油线一起改往新146#线同时吹扫。至29日19:45时,当班管线工肖友兴接厂调度通知:残油线停止吹扫,丙烷脱沥青装置出来的残油改进93#罐。肖接通知后,即去改通抽出油线与147#线连接的阀门,再去打开93#罐的147#线进口阀,然后关闭原抽出油线与新146#线的连通阀。但忘记关闭残油线与新146#线吹扫用的连通阀。20:00时,焦化装置送污油经新35#线和新146#线进我装置的扫线罐。30日0:40时,管线工梁志雄接肖友兴的班后进行检查,发现残油线与新146#线的连通阀未关,他立即汇报班长尹安然和车间值班员何鸿志,同到现场查看清楚后便关

11、闭该阀。班长尹安然一面向厂调度作了汇报,一面组织油罐操作工周建等,于1:00时对93#罐进行检尺,结果是:进油高度2cm,约8吨。事故或事件原因分析:工作不认真,检查也不过细,致改残油进93#罐时,忘记关闭残油线与新146#线吹扫用的连通,巡检也没及时发现。应吸取的教训和采取的防范措施:1、对装置内两条线都可走油的状态,加强管理外,可以改造而乂有必要的,进行简化操作流程改造,确保安全。2、严格执行交接班制度,真正履行十交五不接。3、加强职工安全意识教育,增强职工工作责任心。4. 岗位间联系失调,装沥青装成渣油1987年4月4日,祭乂厂204#罐减渣压往208#罐,下午15:10时左右,渣油车台

12、来一排(30个)车准备装200#沥青、罐工钟运强同志因外出检尺未回,所以未改好装车管线,15:35时钟运强同志检尺未回后,才听装车工说此排车要装200#沥青,因当时接近下班时间,所以钟运强不再去改管线,但也未能及时告诉泵工不能开泵。15:50时装车工在做完检查糟车,放好鹤管等准备工作后,即按电铃通知泵工开泵,因运销调度说该排车要赶在18:00时出车,泵工郭柱栋,只接到装车台电铃而未接到钟运强的通知的情况下就急于开泵装车,当班班长曾信邦发现开泵后,即向钟了解管线是否改好,钟说管线未改好,曾即打电话通知泵工停泵,开泵时间为几分钟,共有10个糟车同时装车,此10个车后经运销调度同意,改装206#罐混

13、渣出厂。事故或事件原因分析:1、岗位之间的联系不足,协调性差是事故的根本原因。2、装车管理制度不够完善。3、职工责任心差,当班的工作临近交班时间就不想做,刻意留给下班。应吸取的教训和采取的防范措施:1、明确各班组、各岗位的任务,当班应做的事不能推给下班。2、加强岗位与岗位之间的联系,互相配合,以免再出现类似事故。3、完善装车台的管理制度。8.关阀指令不执行造成重大跑油事故1985年11月13日上午9:00时,xxxT调度电话通知渣油泵房操作工麦广宏,准备进3吨抽出油入95#罐,并说明抽出油专用管线动火不能用,麦即提出走哪条管线;调度经调和管线、万吨罐岗位联系,决定将抽出油与残脱油一起走调和新1

14、46#线转旧146#线95#罐,调度通知万吨罐工谢洪基关新146#线去大坑车台阀,但此阀一直未关。9:10麦改通流程,10:00时东罐区开始送油,下午13:30时检尺搞库存,95#罐收油虽仅吨,此异常情况麦不向调度及班长汇报,也不通知上下游岗位检查流程。到16:00时接班,接班的庞海强并没有认真检查核实95#罐的存如有帮助,欢迎支持。油虽,跑油继续;直到22:00时库存,95#罐收油反而少了33吨油,才查出油往大坑车台跑了,共计跑油508吨。事故或事件原因分析:1、岗位间联系脱节,调和管线工知道自己岗位的146#线走油,但未联系确认相关吨罐岗位关闭新146it线去大坑阀便开始走油。2、万吨罐岗

15、位没有细心听清和严格执行调度的指令。3、燃料罐岗位发现异常情况时没有引起足够的重视,安全危害意识淡薄。4、交接班制度不落实,没有严格执行巡检制度。应吸取的教训和采取的防范措施:1、加强岗位与岗位之间的联系,互相配合,以免再出现类似事故。2、严格执行罐区操作票班长复核制度,做到避免漏洞,减少失误,切实做好安当作。3、对操作人员进行全面贯彻HSE管理体系强化培训,提高安全危害意识。罐存高温渣油,收油带水突沸罐变形1983年7月20日14:30时,沥青装置由201#罐压渣油至88#罐,于18:45时停止压油改用泵抽201#罐渣油往88#罐。当时201#罐油温高达140C,至19:40时停止。21日零

16、点班2:30时接厂生产调度通知88#罐收焦油,当班改好流程后,回复调度可以进油。4:55时一操作工现场检查发现88#罐有较大响声,同时罐顶冒出大虽烟气,马上报告厂调度,立即停止进油,关闭罐进出口阀。事后检查88#罐项往上掀起,顶部第一、二圈板严重变形。事故或事件原因分析:1、送油单位操作工未按规定提升焦油升降管,送来焦油严重带水;2、88#罐进了高温渣油,高温渣油遇水突沸,罐压力剧增震动所致。应吸取的教训和采取的防范措施:加强油罐管理,防止送油带水;油品调合严格按规定控制油温,同时收油要注意检查来油状况。液化炷泄漏事件2000年10月23日9:30时球罐区泵房,在旧泵房丙烯线进行更换动火过程中

17、,动火前用火监护人陈超对动火点周围及用火安全措施进行了一一核对落实后,同意施工单位开始动火,9:30时,当陈超对动火现场进行巡检时,发现正对动火点不到一米处的泵-10B进口过滤器附近的压力表指示压力正在快速上升,指示值已达到安全阀定压值,但仍未见安全阀起跳。危险!他立刻制止了动火,并马上用水对刚动火的管线和焊渣进行降温,正准备对泵-10B入口管线进行消压时,泵-10B入口过滤器wiki法兰/wiki处垫片突然被撕裂,大虽液化气喷出,他紧急对管线进行了泄压,控制了事态的发展。由于他检查认真,及时发现了隐患,并及时采取了果断的措施,避免了一起重大火灾爆炸事故。事故原因分析:液化气送装车台泵入口管线

18、距离长口径大,而且处理两端封闭的静止状念,充满液化炷的管线在太阳爆晒下,压力快速上升,系统安全阀失灵,未能起到保护作用,当压力超出一定范围时,造成法兰挚片撕裂,液化炷泄漏。应吸取的教训和采取的防范措施:1、加强安全阀的管理,确保压力管线和容器的安全;2、加强对看火人的安全培训,严格看火过程的动态检查制度,确保用火安全。可能出现类似事故之处:液化气送装车台系统各泄漏点二、火灾、爆炸测温器快速提拉,甲苯罐爆炸起火1981年5月28月9对30分,xxxT油品车间159#甲苯罐(2000m。拱顶罐)产生静电燃烧爆炸。事故前,159#罐存甲苯1713吨,贮存高度10.924m(罐总高12.575m,如有

19、帮助,欢迎支持。安全高度11.10m),处于不动罐状态,每天进行一次复尺和测温。5月28日818点班,9时20分左右,班长和虽油工一起巡回检查到159#甲苯罐时,班长叫虽油工上罐复尺和测温。虽油工上罐顶后,用右脚踏着虽油口盖板踏脚,将盖板打开,先用双手将卷尺铜锤放下去然后收看;随即手提棉纱绳,将放入液下五米深的插有温度汁的锌镀铁皮筒提上来看油温指示,发现油温异常。他乂把此温度计放入油内复测。稍等片刻,快速拉起,当拉到虽油口时,只听当”的一声,随着一团黑烟裹着火焰从H油口喷出。H油工心一紧、脚一松,H油口盖板自动盖上,紧接着轰”的一声,油罐的东北方向治罐壁胞焊缝间炸开一条长80cm、宽40cm的

20、喇叭口,浓烟和火焰从裂口喷出。经过扑救,及时控制了事故扩大,保住了油罐和罐内剩留的甲苯,没有造成重大的经济损失。事故发生的原因:事故发生后,经有关部门一系列检查及试验证明,这次事故是由测温器在甲苯中快速提拉产生静电火花,点燃了甲苯罐内的油气引起燃烧爆炸。教训:测温器在油品中提拉的速度,对产生静电电位高低有直接关系。提拉越快,静电电位就越高;提拉越慢,静电电位就越低。油罐采样和测温应防止快拉,提拉速度越慢越好。测温器的表面光滑程度不同,对产生静电电位高低也有影响。表面光滑,产生静电电位就低;表面粗糙,产生静电电位就高。测温器、采样筒外表制造要求越光滑越好,降低摩擦系数。测温器、油尺、重锤材质不同

21、,对产生静电电位高低也不一样。钢质的比镀锌铁皮的产生静电电位低。预防措施:油罐检尺、采样必须严格执行预防静电危害的十条规定,不准使用两种材质的检尺、测温、采样工具进行作业。凡是使用金属材料制成的测温、采样器,必须用金属导线做绳索与罐体进行接地,操作时不得猛拉快提。动火引燃草坪1998年12月9日上午,xxxT输油车间维修班班长龙某、火焊工罗某、班员谭某,看火人许某到北山罐区128#罐东北面管沟补焊二专线的蒸汽管,11时,火焊工罗某在点着火枪后,不小心将与他距离1.5米远的北面防火堤的草坪引燃。由于草皮干燥,很快蔓延,面积大约有70平方米的草皮,在场的人员拿起灭火器,奋力抢救,在消防救火车到达之

22、前将火扑灭。事故原因分析:1、动火前安全措施落实不到位,动火点附近的草皮没有用水淋湿或用石棉布盖好,没有严格执行公司兰不动火”的规定。2、车间火票审批人员没有严格执行公司的用火管理制度,没有到动火现场认真落实动火的安全措施。应吸取的教训和采取的防范措施:1、加强对看火人和动火人的安全培训,要求严格按规定动火和看火,严格执行公司兰不动火”的规定。2、加强职工的防火知识的培训,积极开展防火灭火的反事故演练,提高职工的防火灭火的技能。3、全体职工要真正树立安全第一”的思想,确保将事故消灭在萌芽状态。严把安全生产关。4、车间在每项动火施工前必须制订并落实动火安全措施。5、火票审核、审批人员必须严格执行

23、公司的用火管理标准,亲自到现场检查安全防范措施落实后才能签名,批准用火。装车油速突快,引起静电起火1982年6月25日,XXXT装油站台08点班接班后,踊道和五道继续同时装70#汽油。2时20分左右,轻油罐区因83#罐油已装完,换装84#罐(满罐,油尺8.33米)。由于罐区在山上,装车站台在山下,乂是满罐,汽油流速很快,换罐后很快就装了三个多糟车。至V2点40分对,四道前数第八个糟车已装油2/3左右。此时,听到正在进油的糟车轰”的一声,大火冲天而起,同时引着了五道的糟车和整个电机沟道的油气。着火后,五道的装油工当机立断,很快停止五道对位,切断总电源。然后指挥操作台旁的同志,迅速关闭四道风阀、电

24、阀,提起装油大鹤管,并将开着的窗户关上。乂跑到第三层平台关闭了四道手阀。正在五道检尺、封车、拧螺拴的二名装油工被火势冲了一下,便从糟车上跳了下去,其中一人造成左脚踝骨和右腿腿骨两处骨折,另一人摔伤较轻,但他们仍奋不顾身从糟车底下钻过去,绕过着火的电机沟,跑上二台顶部关闭了五道手阀。在三台装车的一名操作工,看到火起,提了两个干粉灭火器就向二台奔跑过去。他机警地绕过正在着火的链条沟,跑上二层平台,见糟车还在燃烧,就飞起一脚,将糟车盖踢倒盖好,把这台糟车的火扑灭。随后,其它各台的当班人员都提着灭火机扑向着火现场,将四道着火糟车和地沟的火焰全部扑灭。由于站台工人的果断扑救,只烧坏了部分塑料风管和电线,

25、装车作业停了12小时。通过对事故的分析,着火的原因是:当83#罐汽油装空换到84#罐时,因为是满罐,致使油品流速加快(经计算,汽油在管中流速已达到78米/秒),产生静电集聚放电火花引起的。航煤进罐刚停,采样静电起火1982年10月16日,xxx厂油品车间620航煤中间罐进油后,护罐工和分析站取样员到罐上检尺、取样。护罐工检完尺,取样员先取上部油样倒入样瓶,将剩余虽600ml从采样口倒回罐内,第二次取下部油样。当手中棉绳放入罐内45m时(取样盒浸入油面约2m),突然听到罐内丝丝响声,同时感到有一种力虽撞击油罐;接着,看到左前方罐沿向上凸起,很快罐顶边沿裂开一条两尺多长的口子并呼呼冒气;紧接着,采

26、样口喷出火来,把采样员脸部燎伤。当她跑下油罐,距罐23m时,一声巨响,油罐起火。经奋力扑救将火扑灭。这次火灾使罐顶边沿四分之三裂开并塌入罐内,中心法兰连接螺栓全部拉断,罐上部2.4m罐壁变形,烧掉航煤2.7吨,直接经济损失一千三白多元。事故原因:经分析,发生这次事故须有两个条件:一是有可爆气体,二是火源。事故发生后wiki测试/wiki819航煤罐,其可燃气体占4%,正好在爆炸极限内;经凋查,外来明火及金属摩擦产生火花的可能均不存在,唯一因素是静电产生火花:航煤组份油与管道在输送过程中产生大虽静电电荷,当进油刚停止,油面的静电电荷还没有衰减时就捡尺采样,加之将剩余的60Dml油倒入罐内,冲击油

27、面,使油面静电电位更为增加,为静电放电提供了条件。当第二次把采祥器放入罐内时,因金属采样器感应带电,而采样绳为棉纱线不导电,则瞬间电压增高,击穿了空气介质向罐内仪表补气导管放电,引燃可爆气体。明沟积油,引爆着火事故1999年2月11日,xxx厂火炬岗位白班接班后,检查加裂容4和一催化容一4时发现各有60%的液而,经检查为水,随即将其排入密闭的地下罐(火炬容1)。10:00时,火炬岗位人员开泵抽地下罐的污水送催化容l含油污水井,11:15时停泵。下午13:55时,岗位人员在操忤室听到一声响声,立即冲出操作室,发现火炬西南角围墙外(接近门岗段)有烟火,立即报火警。此时火已烧至围墙外水沟口及污水池,

28、当班人员赶紧从泵房开水灭火,约5分钟消防车赶到并投入灭火,20分钟后火被扑灭。事故或事件的原因分析:1、火炬西面污水沟上游有油水排下,长期积累在排水口隔栅处,并不时有油花外排,造成厂外水沟积油。2、水沟及旧污水池存的污如有帮助,欢迎支持。水污油因天气炎热,油气挥(蒸)发形成可燃可爆气体。3、由于厂外水泥厂西面水沟破小明火种引燃,火苗沿水沟往上游燃烧,烧至火炬西而水沟口,引燃了火炬区的水沟及旧污水池。应吸取的教训和采取的防范措施:1、对火炬区域排水沟重新设汁,设置南北两个水封井,防止厂外火源烧进装置内。2、填埋火炬区域内的旧污水池。3、加强现场检查和wiki环境/wiki可燃气体监测,发现可疑情

29、况及时查明原因并处理。59#阀拆盲板,硫化wiki氢/wiki逸出中毒事故1996年12月17同,XX夕乂洁间委托华粤五公司拆除催化火炬54#、55#、59#阀及90#阀后法兰盲扳。其中一组三人(二男一女)拆59#阀盲板,9:55时,存拆开螺栓取盲扳时,蹲低取盲扳的曾某突然昏倒,经抢救后苏醒脱险。事故或事件原因分析:1、事故直接原因:59#阀使用时间长,闸板糟有含硫化物沉积物,闸板关不到位,致使含硫化氢瓦斯气体泄漏,使曾某吸入硫化氢中毒。2、事故间接原因:盲板前、阀后空间积仔含硫化物无法吹扫,硫化物积存造成闸阀关不严;作业者安全意识淡薄,在从事接触硫化氢作业时选择站位方向不对,而且现场作业环境

30、的硫化氢浓度已超过所使用的过滤式防毒而具的使用范围。应吸取的教训和采取的防范措施:1、凡在瓦斯、液态炷、酸性气、酸性水系统管网加、拆盲板作业时,必须执行公司防止硫化氢中毒的有关规定,选戴供风式、供氧式或长管式防毒面具或空气呼吸器。2、作业人员站在上风向,派专人监护。3、当拆兀螺栓后,先用撬棍撬开法兰,待管内积存气体散发后,方可加、拆盲板和放垫片紧固。4、凡在瓦斯、液态炷、酸性气、酸性水系统管网加、拆盲板作业时,申请公司消防气防中心、医院监护,以防发生突发中毒事故时能及时抢救如有帮助,欢迎支持。处理。5、加强承包商的管理,施工单位必须具备相应的资质,配备必需的器材:如压缩机,供风式、供氧式或长管

31、式防毒面具、空气呼吸器,轴流风机等。6、编制详细的施工方案,做好危害识别和风险评估,按规定办理接触硫化氢作业许可证,落实施工安全防范措施。7、加强外来施工人员的安全教育,实行重大危害告知,指出作业过程中的重要环节和主要注意事项。8、生产车间实行全方位监管,配备责任心强、熟悉工艺流程的作业监护人。55#阀加盲板不当,火炬管线爆炸事故xxxT1995年4月份,因一催化火炬线系统大修,有关阀门需加盲板。具体程序是:23日车间组织人员改好流程,由催化火炬切换加裂火炬投用,停下催化火炬系统。27日上午由一预分离装置给汽在催化火炬预吹扫,下午在容l、2接力给汽吹往催化火炬,28日上午8:00时停止蒸汽吹扫

32、,8:30时交中石化四建公司加盲板。15:30时,当拆开55#阀门法兰,将盲扳插入时,发现盲板偏大,螺栓拧不上;15:50时,加盲板人员离开现场,车间设备主任开车将盲板拉去制硫维修班割小。17:21时,55#阀至催化火炬段管线发生闪爆,造成12米Dg500管线移位,法兰错位1米,Dg50排凝线第一道焊口拉断。后将管线从龙门架两边割断,消除应力,吊复原位,才加好55#阀盲板。事故或事件原因分析:1、事故直接原因:催化火炬线系统预吹扫时,由于管线长,蒸汽虽小,该段管线末吹到,管内仍有瓦斯积存;火炬有抽力,空气从拆开的法兰口进入管内,致使管内硫化铁自燃引起管内瓦斯闪爆。2、间接原因;当发现盲板不符时

33、,拆开的阀兰未用石棉板盖住法兰口或管内给入蒸汽掩护,致使空气进入管内;如有帮助,欢迎支持。应吸取的教训和采取的防范措施:1、在54#、55#阀后全催化火炉线加蒸汽吹扫线,以便今后管线切换加盲板时,容易吹扫干净。2、关闭wiki阻火器/wiki阀门,防止火炬抽力效应。3、准备工作要细,盲板要适合。4、遇到类似情况时,管内应给入蒸汽掩护,防止硫化亚铁自燃。9. 操作工违纪造成火炬线震断着火事故1993年8月26日零点班,xxx厂加氢裂化装置大修开汽处于恒温恒压阶段。4:30时高压分离器D102压力开始上升,当班操作人员打盹睡觉而未检查发现调整。此后压力一直上升,至6:07时压力升高导致D102顶部

34、安全阀启跳,6:23时D102压力降低至16.031MPa。当班操作人员发现后采取措施不力,处理不当,致使安仝阀失控不能复位,大虽氢气排入系统火炬管网,而火炬线内(Dg700)乂存水不畅,发生水击震动,其中9#路与7#路之间200多米管线从管架上甩落。在距火炬约100米处管线两道焊口断裂,大虽氢气喷射而出并迅速扩散,遇到从5米高龙门架振动掉落地面管线撞击产生的火花,引燃着起大火,附近人员见状立即报警,消防队出动6辆消防车将火扑灭。事故或事件原因分析:1、劳动纪律、工艺纪律、操作纪律松懈。加裂操作工当班打盹,致使未能及时发现分离器D102压力上升并作调控,造成安全阀启跳;安全阀启跳后米取措施不力

35、,处理不当,致使安全阀失挖不能复位。2、脱制硫车间管线工工作马虎,脱水不及时,火炬管内积水,大虽氢气瞬间进入火炬管网时发生水击,管网强烈振动而甩落、断裂。3、火炬管线小身存在缺陷,个别关键部位没有脱液罐也没有脱水管,有些脱水管太小,经常堵塞。同时,两个断口的焊缝没有全打坡口,焊接不透,质虽差。应吸取的教训和采取的防范措施:1、加强职工队伍责任心教育,强化劳动纪律;2、严格工艺纪律和操作纪律,严防超温超压;3、加强技术练兵和反币敞演练,提高操作水平和处理事故能力,出现异常情况采取正确措施处理。4、对火炬管线进行改造,增设脱水点,增大脱水管,以防上堵塞;5、管线工要按规定及时将水脱干净;6、加强承

36、包商及工程监督管理,管线设备施工要确保质虽,杜绝留下隐忠患。10. 动火措施不完善,气柜方箱着火3#气柜于1985午8月建成,1987年2月投用,1992年5月8门停用大修。在施工作业前已对气柜内可燃介质作了氮气置换十天(兼换水糟水二次),8月6日,拆开Dg500进口阀,从该处给蒸汽吹扫(并用水垫油流出),三天后停蒸汽,交检修进行防腐和其他项目施工作业。8月25同上午乂拆开Dg600阀门,并清扫干净积存物,16:30时用蒸汽从Dg500法兰处再吹扫,同时用水垫油流出。8月26日上午8:30时,会同检修公司、油厂安全处、车间有关人员到现场研究进出口方箱打开清扫动火措施,根据现场情况研究决定:垫出

37、来的少虽油及聚丙烯粉末要清扫干净;动火时继续用水冲洗,并加蒸汽掩护。措施落实后,14:30时施工人员边入现场,15:30时正式动火,先存方箱南边用火焊割开一个200的孔,没有发现任何异常情况。15:38时,当用火焊在方箱北边开孔时,箱内着火,看火人和存现场的车间安全员用蒸汽及灭火器灭火,未能扑灭,即通知消防队,消防人员于16:20时将火扑灭。火灾烧坏导气管、方箱防腐层及气柜壁、气柜顶部分防腐层。事故或事件原因分析:1、事故直接原因:方箱内仍有仔积凝缩油:在没有确认方如有帮助,欢迎支持。箱内是否存在可燃物的情况下未做气体分析)违章动火。2、事故间接原因:方箱设计、制造不合理,没有任何开口可以清箱

38、内积存物;对气柜防腐层、方箱内积存物分析不够;在上特殊容器特殊条件下动火,采取的措施不够完善。应吸取的教训和采取的防范措施:1、气柜、方箱要置换合格,沉积物要清扫干净,动火前必须采样气体分析合格。2、导气管口要用石棉布盖住,减少导气管抽力。3、动火前先往方箱内灌一层泡沫或通入蒸汽掩护。4、动火时,气杠内和气柜顶不能站人。5、要有专人监控看火。6、在特殊容器特殊条件下动火,要申请消防中)L、派消防车监护。违章脱水作业,硫化氢中毒身亡1991年11月17日,xxx厂火炬岗位操作工冯某顶柯某上白班。8:05分,冯某末向同班操作工打招呼,自己离开操作室,到火炬系统进行检查和脱水。9:20时管线工谢某、

39、莫某还小见冯某回操作室,谢某便到火炬系统寻找,看到冯某仲卧在离二催容一4脱水点:北二米的水泥地上,意识到冯某是中毒熏倒,立即关闭脱水阀,把冯某拖离现场进行人工呼吸抢救。经抢救后冯某仍没苏醒,谢某市即跑回操作室叫莫某,气柜工麦某因事也在操作室,三人同到现场,把冯某抬离现场较远的L风向进行抢救,接着莫某跑回操作室打电话给职工医院、厂调度及车间值班员。9:43时医院救护车、厂调度、车间值班员都到达现场,医生进行抢救,10:04时送往医院抢救,由于硫化氢中毒较深,经全力抢救无效,于11:40时死亡。事故或事件原因分析:1、事故直接原因:冯某未按规定佩戴防毒面具及无人监护下单人作业,严重违反公司关于瓦斯

40、罐脱水的安全管理规定,违章作业。2、事故间接原凶:瓦斯排凝未能实现密闭排凝,脱水口敞开,且接管较短,离作业现场较近,容易导致中毒事故;酸性气排入低压瓦斯系统管线,造成低压瓦斯系统内硫化氢浓度超高。应吸取的教训和采取的防范措施:1、脱凝点应改为密闭排凝。2、酸性气放火炬应走专线,不应排入低压正瓦斯管网。3脱水作业时,必须两人同往,戴好防毒面具,选站上风向,一人作业,一人监护。4、加强职工HSE教育,增强安全意识,接触硫化钗作业必须按规定操作。5、列直接作业环节进行风险评估和危害识别分析,实行重人危害告知。21.输油车间动火过程中,看火人意外受伤事故2001年8月16日下午19时07分,xxx厂输

41、油车间中间罐区5#罐正在进行吊装作业和动作业,车间用火监护人陈某正站在5#罐西头的防火堤上。这时,吊钢板上罐顶的立杆从他头上通过,突然,立杆向前倾斜,陈某感到有一物体击中他的头部,随即倒向防火堤内站起来后,发现后脑颈处在流血。施工单位立即送陈某到医院治疗。事故原因分析:1、施工单位吊装作业安全管理监督不到位,安全措施不落实。吊装作业不设备警线,吊装前不注意观察现场周围的环境,吊钢板从人的头上通过。2、施工单位在5#罐交叉作业,一边动火,一边吊钢板施工,交叉作业没制订、落安全防范措施。3、车间现场安全监督不到位,没有及时发现施工单位在5#罐交叉作业;4、看火人陈某自我保护意识较差,不注意观察现场

42、的环境,站吊装作业范围内,吊起的钢板碰到、摔伤。应吸取的教训和采取的防范措施:1、加强吊装作业的安全监督管理,禁止交叉如有帮助,欢迎支持。作业。2、吊装作业要严格遵守起重作业安全管理规定,吊装作业要设安全警戒线,警戒内禁止其它作业和人员站立。3、加强对职工的安全教育,特别是看火人要做好劳动保护用品的穿戴,加强自我保护意识。打火机照明,汽油罐起火1981年11月19日,油品车间汽油罐区发生一起重大火灾未遂事故。当日22时30分,运销科计虽员接到调度室的通知,到汽油泵房收交已满的201罐汽油。他检完水尺、油尺后,到油罐顶透光孔处测油温。当提起测温筒看温度计的读数时,发现随带的手电筒不亮,便将测温筒

43、提到离透光孔约四米多远处,从衣袋理取出打火机照明。当他打燃打火机准备读数的瞬间,沾有汽油的手和盛有汽油的测温筒立即起火,并飞速沿着测温筒的绳子烧至透光孔,引起火灾。在油品车间汽油泵房当班工人的奋力抢救下,才避免了一起重大火灾事故的发生。严重违反安全制度,无视安全防火禁令,必然造成事故发生。违章用火,油罐爆炸1982年7月23日XXX厂炼油厂油品车间在254#重污油罐(1000m3)扫线管立管段顶部开口加内伴热线时,违反用火管理规定,擅自将一类用火降为二类用火,车间自行办理了用火手续。作业中安全措施乂不落实。在切割扫线管立管前,管线在罐顶的入口法兰处已加上盲板;但当切割完后,将连接壬去兰段的扫线

44、弯管调转方向时,盲板却没有重新加好,法兰螺栓也没拧紧,造成罐内油气逸出。9时23分,动火飞溅的火星引起罐内油气爆炸,继而引起重污油着火。罐顶与罐壁连接处有五分之二被炸裂口,罐顶和罐壁上半部严重变形,在场作业的两名工人轻度灼伤。间隔动火思想麻痹,罐内进油发生闪爆如有帮助,欢迎支持。1964年8月9曰14时40分,XXXT油品车间228#汽油罐(2000m3)动火中发生闪爆事故,直接经济损失三万。事故经过:全厂检修末期,油品车间承担了对汽油罐区226#、226#安装地面采样设施的任务。8月6日,经测爆内进行了明火作业。8月9日上午,车间维修工乂在225#罐阀室动火作业安全无事。下午2时许,移到22

45、6#罐阀室明火作业。气焊工割第一根通向罐内上部的1/2,采样管时,未发现任何异常情况;当割第二根距罐底500mm的1/2采样管时,刚割开一半,就听见罐内吱吱”作响。现场人员赶紧撤出阀室,十几秒后,226#罐闪爆,罐盖被崩起后乂落到了罐顶上。事后检查:罐顶脱落,罐壁上部向内收缩,罐体倾斜约十五度,罐基础局部裂纹。事故原因:动火前,油罐的进出口管线没加盲板,而罐入口气卸阀内漏。催化装置开工前,管线进行贯通试压,将管线内残存汽油扫入罐内。油罐在烈日晒烤下产生大虽油气,遇明火发生闪爆。油罐间隔动火,人员思想麻痹,放松警惕,未重新对将要动火的油罐进行详细检查和测爆分析。焊工拖延动火间时没向车间报告。车间

46、已按原工作进度,安排将罐人孔封闭。工作之间互不通气,顾此失彼,使得罐内引燃后无处泄爆。今后措施:凡是油罐动火作业,一律按用火管理制度规定,将进出口管线和其它相通的管线加上盲板,并用蒸汽吹扫干净;动火前取样作气体分析或测爆试验,合格后方可动火。间隔动火,原火票自行作废,动火前另行签发火票。检查灯不防爆灯泡破碎并引起爆炸1980年9月10日18时30分,xxxT容器检查站工人在检查新牌石油公司一辆空汽油罐车时,发现罐内有锈渣。为保证油品质虽,同另一名工人再次复查,用检查灯往罐内照。此时二人都对着人孔往如有帮助,欢迎支持。下看。突然,罐内发生油气爆炸,爆炸气浪将二人从罐车上部冲翻坠地。一名工人脸部烧

47、伤,右腿骨折;另一名工人胸部、脸部烧伤,右臂骨折。油罐三处穿孔,严重变形,汽车大梁弯曲、报废。直接经济损失二千余元。造成这次事故的主要原因是:检查灯具不符合安全要求,灯头是用汽车小灯泡改制的。检查容器时操作乂不当,罐内挡板碰坏灯头,产生火花,引燃爆炸气体,酿成事故。今后必须采用合格的防爆灯具,同时制定严格的安全操作规程,防止类似事故发生。误开阀液化气大虽跑串,处理快,恶事故章未造成1984年3月27日,XXX厂液化气罐区由于误操作,发生一起恶性爆炸火灾未遂事故。3月25日上午,化三建一处未正式通知厂方,在碰线施工时,就将新老罐区之间三条液态炷管线的隔断阀盲板拆掉。27日8时40分,运销科装瓶站

48、电话通知八罐区送液化气。八罐区大班长即安排操作工去开阀。操作工错将811线隔断阀误认是829线隔断阀而打开。由于811线盲板已被化建拆除,致使液化气经Dgl50的8根线分别串入四个400m3的未投用新球罐内。约三分钟后,操作工发现跑气,便立即关阀。当大虽液化气从球罐外冒时,被装瓶站站长租厂调度副主任发现。站长当即想到球罐北面化三建工场内有电炉。于是,他冒着极大危险穿过弥漫着液化气的新罐区跑到化建工棚察看。当时化建值班人员正用电炉烧开水,站长立即拉开电闸,切断了现场可能引起爆炸的明火源。副主任也立即用电话通知有关单位,协助处理事故。由于处理迅速果断,一起恶性爆炸火灾事故才被避免。事后经核算,跑损

49、液化气约一吨。教训:外单位在炼油厂内承担施工项目,未经与厂方联系绝不许擅自动用和变如有帮助,欢迎支持。动生产设备、管线、阀门。加强厂区用火管理,不准擅自用火用电。阀门注明标记,管线注明流向;操作人员增强责任心,提高业务水平,避免误操作事故发生三、设备故障呼吸阀失灵,抽瘪污油罐1981年12月8日1时40分,北油品车间中间罐区305#污油罐,因罐顶部液压安全阀被加上盲板停用;同时,罐顶wiki机械/wiki呼吸阀乂失灵,当开泵送油时被抽瘪。罐壁上部三层钢板凹陷,直接经济损失三千余元。教训:油罐顶部液压安全阀应根据季节变化,定期检查更换封油,保证其安全好用,绝不能随意加上盲板;同时,对机械呼吸阀的

50、各部件也必须定期检修,防止锈蚀,保证起落灵活油罐被抽瘪,注水乂复原1982年1月6日凌晨3时,xxxT在开泵将30#灯油罐(1000m3)内存油送出装车过程中,由于罐顶仅有的一只机械呼吸阀被冻住,使油罐形成负压,油罐上部被抽瘪。事后,该厂采用罐内注水方法将油罐复原。天气突变冷,阀冻罐抽瘪1984年1月19日,XXXT浊品车间304#(1000m3)汽油罐被抽瘪。造成罐顶及罐壁严重塌陷,损失价值八千五白余元。当天22时40分,该罐向外装车。23时左右,操作员在装车室内听裂响声,误认为是火车的声音。23时40分,操作员到罐区关阀时发现该罐已抽瘪。事故原因是,当天一下雪,气候突然变冷,致使304#罐

51、机械呼吸阀片冻死;同时,透光孔乂被封闭,装车时罐内形成负压,罐体抽瘪。预防措施:加强防冻防凝检查,入冬前要详细检查各罐呼吸阀。当班睡大觉气柜被抽瘪1981年10月21日5时许,xxx厂油品车间八罐区液化气气柜被抽瘪,直接经济损失六千元。当日08点班接班时,气柜高度为54%,低压瓦斯不进气柜而排放火炬。2时50分气柜下降,低液位报警,当班火炬操作工消除报警音响。此时,当班班艮正扒在桌上睡觉。司泵工听到报警音响,也只是站起来看了看,并未深究。3时10分车间值班员查岗:发现气柜在低液位,便叫班长改低压瓦斯进气柜。但当班班长并没有检置气柜高度,仍然继续睡觉。5时10分,值班员乂来查岗,看见气柜还未升起

52、来,便叫班长一起去气柜检查。发现气柜已被罗茨风机抽瘪,并将柜内水抽入低压瓦斯管网,罗茨风机也因超负荷而跳闸。教训:当班人员刘工作严重失职,值班人员不坚持原则。今后,必须要加强遵章守纪教育,发现生产问题,要立即组织处理,做到既有布置,乂及时检查。联系欠周到,管破跑原油1982年1月17日16-24点班,油品车间D2、D3、D4三个码头均在往罐区3#原油罐送油18时油糟品准备改换12#罐收油。但发现12#罐收油管线伴热线不热,怀疑管线不通。他向分厂值班调度汇报并取得同意后,准备由码头用泵顶。20时左右,他将此情况通知D2、D3、D4码头,提醒他们注意泵压变化。因D3码头班长离岗吸烟,并已于17时就

53、让泵工回家休息,接电话的甲板工传达电话不清,于是顶岗看泵人员离岗去操作室打电话询问情况。20时20分,3#罐已收满。油糟员将该罐入口阀关闭。因为去12#罐的收油线不通,造成压力急剧上升憋压;同时D3码头螺杆泵压力继电器因没有送电而不起保护作用;操作员乂不在场;致使D3码头吊架上一根12m长,直径250mm的金属软管和D2码头一根旧胶管同时破裂,跑损坂油五吨,加之金属软管修复费用,经济损失达四千三白余元。教训:要加强没备管理,做好防冻防凝工作。生产中,岗位之间要加强联系,并做到准确无误在改变工艺流程时,更要注意这一点。汽油罐浮顶下沉事故1982年8月22日,820#5000m3浮顶汽油罐浮顶倾斜

54、下沉,这是一次危险性很大的事故。当日19时30分,正在往外付油的620#罐的油尺有上升现象,这显然是一种不正常的情况。但油糟员以为是油表失灵,就自己任意按正常情况改了油尺。21时上罐检尺,才发现浮顶北半部浸在油里,立即停止往外付油。并改向此罐压油,试图将浮顶活动复位,因浮顶倾斜卡住,此措施无效后,23日5时30分浮顶全部沉入油内。7时发现东倒罐底与基础间渗出铁锈水。25日罐底出水中代浊。26日20时罐底大虽出油,说明罐底损坏严重。厂里组织消防队大虽向罐内注水,以防止罐底跑油。同时向外倒浊。事后检查罐底是被下沉的浮顶拄捅漏。原因分析:此罐是1965年投用的,一直储装焦化、裂化汽油,罐壁严重wik

55、i腐蚀/wiki。历年曾进行过三次较大的修理,但罐壁未进行更换。这次事故的主要原因是罐壁腐蚀减薄变形,使浮顶在运行中受阻。同时,油罐附件维护保养不好,导向滑轮锈死不能活动;中央切水管接头损坏漏油。阀门长期关闭不能排水,这些都是促成这次事故的因素。如有帮助,欢迎支持。教训:在操作上已知油尺不对,没有认真检查原因,及时发现浮顶倾斜。对油罐的使用,要建立定期检查制度。浮顶已经倾斜再向罐内压油,企图使浮顶复位的做法更不妥当,存在很大的危险性,今后不允许再用此法。固定螺栓腐蚀断裂,压缩机撞缸卸盖爆裂设备事故2003年9月8日14时10分,xxxT气柜当班的三名操作工(班柯亚兴,班员:柯剑珠卢济和)刚刚巡

56、检网来,坐下没多久,突然听到一声巨响,当时面对机房的柯班长清楚地看见伴随响声2#压缩机卧缶工盖及气阀等碎块向前飞出去,接着大H的瓦斯、冷却水混合喷出束,柯班长等马上戴上防毒而县冲出去停机,同时关闭机组进、出门阀、关闭冷却水阀,然后对压机进行了氮气置换。随后向调度及车间值班汇报,并保护现场。14时40分左右,公司机动部专业管理人员和午间设备管理人员到现场检查发现:二段却卸盖被打烂,卸盖及气阀的碎块散落在地上,还有部分连在卸体上从即盖断口可以看出有大虽的旧裂缝,一个进气阀的紧固螺栓断开,阀座松脱,阀片升程控制垫圈被压扁。第二天对二段卸解体检查,发现机组曲轴、连杆、大、小头瓦、十字头、活塞杆等部件均

57、末损坏,活塞与却有明显撞击痕迹,wiki填料/wiki匝盖也有明显的裂纹,活塞与阀撞击痕迹清晰可见。事故原因分析:二段即进气阀固定螺栓突然断裂,造成阀座松脱。松脱的阀座盖活动白由,从死点区进入到活塞工作区,同时阀片升程控制垫圈掉落气卸内,造成往复运动的活塞与阀座盖、升程控制垫圈发生碰撞而造成撞缸,因二段卸卸盖材鹰为铸铁,机械强度低,由于受到工作介质中硫化氢的腐蚀,材质的性能随使用时间增长而逐渐改变,强度大大降低,在活塞的猛烈撞击下,卸盖被打烂成芥块飞出。事后检查卸盖断口,发现有旧裂缝。根据调查、取证、论证,事故调查如有帮助,欢迎支持。小组一致认为事故的主要原因如下:l、二级入入口阀固定螺栓的零件图标注利质为3Cr13硕度要求HB280320。断裂的和在用的二级入口气阀阀固定螺栓,分别由设备监测中心做了分析化验,固定螺栓含cr虽只有5.96.7,实物与图纸材质不符合。闽定螺栓便度高达HRC58.6(相当于HV676,HB449)。这样高便度的螺栓在瓦斯中的H2S逐渐腐蚀下,会产生应力腐蚀,脆性较大,容易造成固定螺栓断裂。固定螺栓断裂,造成气阀座松脱,从死点区进入到活塞工作区,致使活塞能猛烈撞击大盖是发生事故的直接原因。2、入口气阀与缶工盖座装配结构不合理,气阀与气卸盖的密封而设计在气阀升程器端

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