心电图2011-1-0215

1、心电图诊断心电图诊断郑州大学一附院心内科郑州大学一附院心内科何何 飞飞 心脏的重要性心脏的重要性 生命在于心脏的运动！生命在于心脏的运动！ 更在于心脏正常、健康的运动！更在于心脏正常、健康的运动！心肌细胞的生理特性心肌细胞的生理特性 自律性：心肌的自律细胞能够在没有外来自律性：心肌的自律细胞能够在没有外来 刺激的条件下，自动发生节律刺激的条件下，自动发生节律 性兴奋的特性。性兴奋的特性。 兴奋性：心肌细胞对刺激发生反应的特性兴奋性：心肌细胞对刺激发生反应的特性 传导性：已激动心肌细胞把激动传到其他传导性：已激动心肌细胞把激动传到其他 未激动心肌细胞的特性。未激动心肌细胞的特性。 收缩性：收缩性

2、：心肌细胞受到刺激后发生收缩的心肌细胞受到刺激后发生收缩的 特性特性 心脏活动心脏活动 心脏的基本活动分为电活动和机心脏的基本活动分为电活动和机械活动，在每一个心动周期中械活动，在每一个心动周期中 电活动电活动 机械活动机械活动 40ms 兴奋兴奋 Ca+ 收缩收缩 自律性自律性 耦联耦联 收缩性收缩性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 心脏电活动与机械活动心脏电活动与机械活动 正正常常传传导导途途径径窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结左、右束支左、右束支房室束房室束蒲氏纤维蒲氏纤维什么是心电图什么是心电图? 心电图心电图( (E Electrolectroc cardioardiog gram,

3、 ram, ECG ECG ) ) 是利用心电图机从体表记录是利用心电图机从体表记录心脏心脏每一心电周期所产生每一心电周期所产生电活动电活动变变化的化的曲线图形曲线图形。心电图记录原理心电图记录原理心电图机心电图机 导联线导联线心电图心电图电电极极 心电图在临床应用已超过百年，心电图在临床应用已超过百年，但其久盛不衰。百年中，心电图技但其久盛不衰。百年中，心电图技术得到持续发展和不断完善，为保术得到持续发展和不断完善，为保护人类生命与健康、为临床医学作护人类生命与健康、为临床医学作出了巨大贡献。出了巨大贡献。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识主要内容主要内容1、历史溯源及发展史、历史溯

4、源及发展史2、心电图临床应用范围、心电图临床应用范围3、心电图产生原理、心电图产生原理4、各波段的命名原则、各波段的命名原则5、心电图导联、心电图导联一一 历史溯源及发展史历史溯源及发展史心电图产生的历史心电图产生的历史18561856年克利克和米勒首先直接年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的在心脏上记录到心搏时产生的电流。电流。18871887年年Waller(Waller(瓦勒瓦勒) )发现在人发现在人体表面也可记录到这种电流。体表面也可记录到这种电流。 Waller (1856 1922)，1887 年应用年应用 Lippman 毛细管电流计在人体体表记录毛细管电流计在人体体

5、表记录了心电图。了心电图。上图上图 Waller 与他的实验狗与他的实验狗 Jimmy下图下图 1887年记录的第一份人的心电图年记录的第一份人的心电图 1903年荷兰的Einthoven（艾因托温）发明了弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。心电图之父心电图之父 EinthovenWillem Einthoven (18601927), 出生印度尼出生印度尼西亚，西亚， 荷兰荷兰 Leiden 大学生理大学生理学和组织学教授。学和组织学教授。 弦线式电流计弦线式电流计使心电图记使心电图记录更为精确，他创立的录更为精确，他创立的心电图心电图波形名称波形名称（P、Q、R

6、、S、T）和和双极肢体导联双极肢体导联系统一直沿用系统一直沿用至今。至今。 1924年获得年获得诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖。 心电图技术在我国的应用始于心电图技术在我国的应用始于19281928年年。如今这一技术已经普及到全国乡镇医。如今这一技术已经普及到全国乡镇医疗机构，成为临床最重要的常规检查技疗机构，成为临床最重要的常规检查技术之一。术之一。8080多年间，我国医学工作者在多年间，我国医学工作者在心电图理论与技术研究领域取得多项居心电图理论与技术研究领域取得多项居世界领先水平的成果。世界领先水平的成果。 心电图目前分类心电图目前分类 体表心电图体表心电图（记录电极放在体表）（记录电极放在体

7、表） 常规常规12导联心电图导联心电图 动态心电图动态心电图 运动心电图运动心电图 监护心电图监护心电图 食管心电图食管心电图 心内心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）（记录电极放在心腔内）12导联心电图导联心电图常规常规12导联心电图导联心电图 病理心电图（根据图形的病理心电图（根据图形的形态、振幅、持续时间等形态、振幅、持续时间等进行心房、心室肥大，心进行心房、心室肥大，心肌梗死等诊断）肌梗死等诊断） 心律失常（根据节律心律失常（根据节律/率，率，结合形态进行诊断）结合形态进行诊断）运动心电图运动心电图 动态心电图动态心电图食管心电图食管心电图 监护心电图监护心电图监护心电图监护心电图心

8、内心电图心内心电图房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 标测慢径路：标测慢径路：冠状窦口与三尖瓣环之间冠状窦口与三尖瓣环之间 二二、心电图临床应用范围心电图临床应用范围主要适应症（能确定诊断）主要适应症（能确定诊断） （1）心律失常心律失常 （2）心肌梗死心肌梗死AVRT QRS之后可见逆之后可见逆P心室颤动心室颤动急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞其他适应症（有助诊断其他适应症（有助诊断） （1）房室肥大房室肥大 （2）心肌缺血、损伤、炎心肌缺血、损伤、炎症症 （3）药物作用药物作用（洋地黄、胺碘酮）（洋地黄、胺碘酮） （4）电解质（电解质（ K+, Ca2+）紊乱）紊乱 （5）各种监护各

9、种监护 （6）运动医学运动医学 （7）宇航医学宇航医学 三三、 心电图产生原理心电图产生原理1.单个心肌细胞除极与复极单个心肌细胞除极与复极 静息状态（极化状态）、除极及复极顺序静息状态（极化状态）、除极及复极顺序2.整个心脏除极与复极整个心脏除极与复极 除极及复极顺序、向量、综合向量、心电除极及复极顺序、向量、综合向量、心电向量环向量环单个心肌细胞的静息膜电位单个心肌细胞的静息膜电位A 心肌细胞心肌细胞B 细胞内微电极细胞内微电极C 电位计电位计D 细胞外液电极细胞外液电极E 接地接地心肌细胞静息状态，心肌细胞静息状态，细胞内细胞内电位比细胞外电位比细胞外低低80 90 mV。+ + + +

10、 + + + +- - - - - - - - 静息状态静息状态无电激动时：无电激动时： 细胞膜细胞膜外外 - + 细胞膜细胞膜内内 - 内、外相差内、外相差80 90 mV，也称极化状态。，也称极化状态。 极化状态（静息状态）心肌细胞膜极化状态（静息状态）心肌细胞膜表面有无电流？表面有无电流？+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +- - - - - - - - - - - - 极化状态：极化状态：外正内负- - - - - - - - - - - - 单个心肌细胞的除极和复极单个心肌细胞的除极和复极除极除极 极化状态下的心肌细胞受到极化状态下的

11、心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内，细胞内电位上升，阳离子进入细胞内，细胞内电位上升， 由负变正（由负变正（+ 20 40 mV），）， 极化状态 逆转。又称除极状态。又称除极状态。 外正内负 外负内正复极复极 由除极状态逐渐由除极状态逐渐复原到极化状态。到极化状态。 单个心肌细胞的除极和复极过程单个心肌细胞的除极和复极过程电偶（电偶（dipole) ： 由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。 除极电偶除极电偶 电源在前，电穴在后。电源在前，电穴在后。 复极电偶复极电偶 电穴在前，电源在后。电穴在前，电源在后。 + + + + + + + +

12、 + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13、- - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + 除极除极复极复极 - + - + -+ -极化状态极化状态除极状态除极状态极化状态极化状态除极状态除极状态刺刺激激单个心肌细胞的除极和复极单个心肌细胞的除极和复极20061102111056952.swf单个心肌细胞的除极和复极过程单个心肌细胞的除极和复极过程（电偶移动电偶移动） 单个心肌细胞的除极过程单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方以电源在

14、前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。）电穴在前，电源在后。） 探查电极对着正电位探查电极对着正电位 波形向上波形向上 探查电极对着负电位探查电极对着负电位 波形向下波形向下 细胞中部细胞中部 双向波双向波 复极复极 与与 除极除极 波形相反波形相反除极波除极波复极波复极波除极波除极波复极波复极波单个心肌细胞除极与复极特点单个心肌细胞除极与复极特点1 除极：正电位在前除极：正电位在前,负电位在后负电位在后 复极：负电位在前复极：负电位在前,正电位在后正电位在后2 探查电极对着正电位，向上波探查电极对着正电位，向上波 探查电

15、极对着负电位，向下波探查电极对着负电位，向下波除极快，波高、窄、尖除极快，波高、窄、尖, 复极慢，波低、宽、圆钝复极慢，波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线4 除极与复极顺序一致除极与复极顺序一致 - -+ +- - +整个心脏除极与复极顺序整个心脏除极与复极顺序 除极顺序：除极顺序：从心内膜从心内膜 心外膜心外膜复极顺序：复极顺序：从心外膜从心外膜 心内膜心内膜心内膜心内膜心外膜心外膜正正常常传传导导途途径径窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结左、右束支左、右束支房室束房室束蒲氏纤维蒲氏纤维复极从心外膜 至心内膜可能原因 1

16、.1.温度学说温度学说 2.2.冠状动脉供血学说冠状动脉供血学说 3.3.压力学说压力学说整个心脏除极复极四项原则整个心脏除极复极四项原则1. 除极，正电位在前、负电位在后；除极，正电位在前、负电位在后； 复极，负电位在前、正电位在后。复极，负电位在前、正电位在后。2. 探查电极对着正电位描出向上的波，探查电极对着正电位描出向上的波， 对着负电位描出向下的波。对着负电位描出向下的波。3. 除极进行得快，波陡直而窄；除极进行得快，波陡直而窄； 复极进行得慢，波圆钝而宽。复极进行得慢，波圆钝而宽。4. 除极自心内膜向心外膜进行；除极自心内膜向心外膜进行； 复极自心外膜向心内膜进行。复极自心外膜向心

17、内膜进行。心电向量心电向量 心肌在除极、复极电学活动中所产生心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有电力的向量（有方向方向和和强度强度）。）。 综合心电向量综合心电向量 多个局部的心电向量多个局部的心电向量叠加叠加起来，综合起来，综合成一个向量。成一个向量。 合力合力 心脏除极及复极产生的电场力具有力心脏除极及复极产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）大小（量）综合心电向量叠加原则：综合心电向量叠加原则： +ABC+ABCAABBC瞬间综合心电向量瞬间综合心电向量 心脏除极和复极，组成一个心电周期，每心脏除极和复极，组成一个心

18、电周期，每一瞬间包含有不同部位和不同数量心肌的心电一瞬间包含有不同部位和不同数量心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合心电向量。活动，其综合心电向量为瞬间综合心电向量。 一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。动。心电向量环心电向量环 按时间顺序把各瞬间综合心电向量的箭头按时间顺序把各瞬间综合心电向量的箭头顶端连接起来形成的轨迹。顶端连接起来形成的轨迹。20061102105341604.swf心电图的形成心电图的形成 立体心电向量环的第一次投影立体心电向量环的第一次投影 -心电向量图形心电向量图形立体心电向量环的第二次投影立体心电向量环的第二次投影 -心

19、电图波形心电图波形立体心电向量环的第一次投影立体心电向量环的第一次投影 -心电向量图形心电向量图形 20061102105710836.swf立体心电向量环的第二次投影立体心电向量环的第二次投影 -心电图波形心电图波形20061102110002229.swf20061102111323931.swf20061102111619401.swf0.01s0.02s0.04s0.06s额面心量环与肢体导联心电图的关系额面心量环与肢体导联心电图的关系0.01s0.02s0.04s0.06s心房除极顺序心房除极顺序 心房解剖方位：心房解剖方位： 右心房居右前方，右心房居右前方， 左心房居左后方左心房居

20、左后方 除极顺序：除极顺序： 右房上部右房上部 右房下部右房下部 左房左房 除极综合向量：除极综合向量： 指向指向 左、前、下左、前、下 （源于窦房结）（源于窦房结）心室除极顺序心室除极顺序正常心室除极正常心室除极 大致依次分为大致依次分为 3 阶段阶段 1）室间隔中部：自左室面向右室面）室间隔中部：自左室面向右室面 （初段初段 室间隔除极向量室间隔除极向量 右前偏上右前偏上） 2）两心室游离壁：）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜从心内膜向心外膜 （中段中段 两心室游离壁除极综合向量两心室游离壁除极综合向量 左后下方左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部）左室基底部与右室肺动脉园锥部 （

21、末段末段 综合向量综合向量 后上方偏右后上方偏右）心室的复极顺序心室的复极顺序 心室复极向量称为心室复极向量称为T向量向量， 主要反映左心主要反映左心室壁心肌的复极。室壁心肌的复极。 心室复极从心外膜开始，向心内膜推进，心室复极从心外膜开始，向心内膜推进，与心室除极顺序与心室除极顺序（从心内膜向心外膜）（从心内膜向心外膜）相反，故相反，故心室除极与复极方向向量心室除极与复极方向向量相同相同（指向左后下（指向左后下方）方）。四、心电图各波段的组成与命名心电信号传递的三站心电信号传递的三站 第一站：窦房结第一站：窦房结 第二站：房室结第二站：房室结 第三站：希氏束第三站：希氏束 束支束支 浦肯野纤

22、维浦肯野纤维心心 房房心心 室室常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组成和测量示意图0.04sec P波波心房除极波心房除极波 QRS波波心室除极波心室除极波T波波心室快速复极波心室快速复极波U波波机制不清楚，认为是后继电位的影响机制不清楚，认为是后继电位的影响 四波四波： P波波心房除极波心房除极波 QRS波波心室除极波心室除极波 T波波心室快速复极波心室快速复极波 U波波机制不清楚，认为是后继电位的影响机制不清楚，认为是后继电位的影响 正常心电图构成正常心电图构成RQSTUP 四段四段： P-R间期：间期：心房开始除极到心室开始除极的时间心房开始除极到心室开始除极的时间 QRS

23、时间：时间：心室除极时间心室除极时间 ST段：段：心室复极缓慢期心室复极缓慢期 Q-T间期：间期：心室除极和复极的总时间心室除极和复极的总时间正常心电图构成正常心电图构成RQSTUP四个时间段四个时间段P-R间期：间期：心房开始除极到心室开始心房开始除极到心室开始除极的时间除极的时间P-R interval QRS时间：时间：心室除极时间心室除极时间QRS时间时间ST段：段：心室复极缓慢期心室复极缓慢期Q-T间期：间期：心室除极和复极的总时间心室除极和复极的总时间心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名心电图波段心电图波段相应心电活动相应心电活动P波波心房除极波心房除极波PRPR间期间

24、期房室传导时间房室传导时间QRSQRS波群波群心室除极波心室除极波STST段与段与T T波波心室复极的心室复极的缓慢期与快速期缓慢期与快速期R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：波：R波之前的负向波波之前的负向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波： R 波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、sQRSQRS波群的命名原则波群的命名原则QRS波的命名RrqRQrsQSQrRsrSqsrSrrSRQRS波群的命名示

25、意图波群的命名示意图五、导联五、导联（Lead） 在人体不同部位放置在人体不同部位放置电极电极，并通过，并通过导联导联线线与与心电图机心电图机电流计的正负极相连，这种记电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路录心电图的电路连接方法连接方法。 实际上就是用不同连接方法，把心脏电实际上就是用不同连接方法，把心脏电活动导引到心电图机上。活动导引到心电图机上。 不同导联（连接方法）反映不同部位心不同导联（连接方法）反映不同部位心脏电活动脏电活动 19061906年年EinthovenEinthoven创建了创建了标准双极肢体导联标准双极肢体导联(Bipolar (Bipolar Limb Lead)

26、,Limb Lead) ,导联名称：导联名称：I I、II II、IIIIII导联导联19321932年年 Lewis - Wilson Lewis - Wilson 共同创立了共同创立了单极胸前导联单极胸前导联(Unipolar Precordial Lead)(Unipolar Precordial Lead)，简称胸导，常用有，简称胸导，常用有6 6个（个（V1V6V1V6） 19421942年年 Goldberger Goldberger 创用创用加压单极肢体导联加压单极肢体导联(Augmented Unipolar Limb Lead) (Augmented Unipolar Lim

27、b Lead) 导联名称：导联名称：aVR aVR 、aVL aVL 、aVFaVF 常规十二导联系统常规十二导联系统v肢体导联系统肢体导联系统(limb leads) 包括：包括： 标准标准双极肢体导联：双极肢体导联： 加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：aVR aVL aVFaVR aVL aVF 反映心脏反映心脏额状面额状面情况情况v胸前导联系统胸前导联系统(chest leads) 包括：包括： V V1、V V2、V3、V4、V5、V6 反映心脏反映心脏水平面（横面）水平面（横面）情况情况 -1.标准双极肢体导联标准双极肢体导联 反映两个肢体之间电位差变化反映两个肢体之间电位差变化,

28、 包括包括:I, II,III导联导联.标准双极肢体导联连线方式标准双极肢体导联连线方式连接连接 正极正极 负极负极 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 标准导联只反映标准导联只反映两电极之间的电位差两电极之间的电位差变化。变化。 导联轴导联轴（每一个导联从负极指向正极划一条假想的直线）（每一个导联从负极指向正极划一条假想的直线） 标准双极肢体导联的意义标准双极肢体导联的意义 导联导联 代表意义代表意义 心脏心脏左外侧壁左外侧壁的电位变化的电位变化 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 2.加压单极肢体导联加压单极

29、肢体导联包括包括: aVR 、aVL 和和aVF导联导联,反映体表某一部位反映体表某一部位(探测电极探测电极)的电位的电位变化变化. 中心电端中心电端 将连于左上肢、右上肢和左下肢的将连于左上肢、右上肢和左下肢的三个电极分别通过三个电极分别通过5000电阻并连于一电阻并连于一点，称中心电端。此点电位接近于零点，称中心电端。此点电位接近于零(又称无关电极或无效电极又称无关电极或无效电极)，与心电图，与心电图负极连接。负极连接。加压单极肢体导联连线方式加压单极肢体导联连线方式连接连接 正极（探查电极）正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂右臂 左臂左臂

30、 左腿左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂中心电端中心电端探查电极探查电极导联轴导联轴 由负极指向正极由负极指向正极 加压单极肢导联的电极位置和意义加压单极肢导联的电极位置和意义 导联导联 代表意义代表意义 aVR 心室腔内心室腔内的电位变化的电位变化 aVL 心脏心脏高侧壁高侧壁的电位化的电位化 aVF 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 +-aVRRLF+-aVFRLF+-aVLRLF额状面的心电活动Einthoven 三角三角Einthoven 假设：假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组

31、成等边三角形。心脏电偶位于其中心左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII 标准导联标准导联 I, II, III 的导联轴平行移动，的导联轴平行移动， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。右手左手左腿avRavLavF右手左手左腿0306090-30avRavLavF肢体导联额面六轴系统肢体导联额面六轴系统 将将6个肢体导联的导联轴，个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成为该导联的负导联，组成额额面面 6 轴系统轴系统（Bailey 六轴系六轴系统）。统）。 6 个导联轴均匀分布，个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角每两个相邻的导联轴夹角30度。度。 记录记录