中医内科主治医师考试讲解脾胃病症

1、第三单元脾胃病证胃痛【要点一】胃痛的概念胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。【要点二】胃痛的病因病机（一）病因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。（二）病机基本病机胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病位胃，及肝、脾的关系极为密切。病理因素气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病理变化比较复杂。1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。【要点三】胃痛的诊断及类证鉴别诊断要点1.上腹近心窝处

2、胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。【要点三】胃痛的诊断及类证鉴别类证鉴别1.胃痛及真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。2.胃痛及胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热

3、恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。3.胃痛及腹痛 腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，及肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。【要点四】西医相关疾病的诊断及鉴别1.急性胃炎（1）症状：上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。 （2）体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。（3）实验室及其他检查：幽门螺杆菌检查阳性。粪便隐血试验阳性。胃镜检查：发病后2448小时内胃镜

4、检查，可明确诊断不同类型的胃炎。2.慢性胃炎（1）症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。（2）体征：慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。（3）实验室及其他检查3.消化性溃疡（1）症状：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。（2）体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，对诊断帮助不大，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。（3）实验室及其他检查（二）鉴别1.慢性胃炎及消化性溃疡2.功能性消化不良及消化性溃疡【要点五】胃痛的辨证论治辨证要点辨虚实寒热；辨在气在血 实痛剧，固定不移，拒

5、按，脉盛；虚痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；热胃脘灼痛，喜冷恶热。虚实疼痛日久，反复发作暴痛痛势绵绵痛势剧烈喜按，脉虚拒按，脉盛得食痛减食后痛甚劳倦加重，休息减轻痛而位置不移，痛无休止年高久病壮年新病攻而痛甚补而痛剧寒热外受寒凉或过食生冷发病或加重绞痛灼痛、痛势急迫得温熨或饮热汤则痛减得冷饮或冷熨而痛减口淡不渴或渴饮而不欲咽口干渴或口苦初病在气，久病在血。在气有气滞、气虚之分。气滞胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛及情志因素显著相关；气虚脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。在血疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。气滞、气虚血瘀胀痛或

6、涉及两胁疼痛及情志因素显著相关隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力针刺、刀割舌质紫暗或有瘀斑伴有嗳气伴有吐血黑便游走不定、攻冲作痛痛处固定，扪之有积块初病在气久病入血胃肝脾初发反复发作久病外感、饮食引起情志不遂有关劳倦则重，休息则轻胀痛、闷痛、绞痛，痛无休止胃脘胀痛，连及胁肋隐痛，饥时为甚，进食可缓嗳气，大便不爽喜太息面色萎黄，疲乏无力，脉滑脉弦脉缓【要点五】胃痛的辨证论治治疗原则基本原则理气和胃（通降）止痛审证求因，从广义的角度去理解和运用“通”法，如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、清肝、除湿、祛暑、理气、养阴、益气、温阳等，总以开其郁滞、调其升降为目的，这样才能把握住“胃以通为补"

7、的灵魂，灵活应用“通”法。适当+辛香理气之品1.寒邪客胃证证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香等。加减：1.兼见恶寒、身热等风寒表证加苏叶、藿香等以疏散风寒；2.兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；3.寒邪郁久化热，寒热错杂用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。2.饮食伤胃证证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐

8、后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等。加减：1.脘腹胀甚加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；2.胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸（大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻）以通腑行气；3.胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。3.肝气犯胃证证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横

9、逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减（四逆散+川芎、香附、陈皮）常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。加减：1.如胃痛较甚加川楝子、延胡索以加强理气止痛；2.痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证改用化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。4.湿热中阻证证候主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代

10、表方：清中汤加减。香附 陈皮 黑山栀 金铃子 延胡索 炙甘草 黄连医学心悟常用药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。加减：1.湿偏重加苍术、藿香燥湿醒脾；2.热偏重加蒲公英、黄芩清胃泄热；3.气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；4.纳呆食少者加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。6.胃阴亏耗证证候主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。加减：1.胃脘灼痛、嘈杂泛酸加珍珠层粉、牡蛎、海螵

11、蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘胀痛较剧，兼有气滞加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；3.阴虚胃热加石斛、知母、黄连养阴清胃。5.瘀血停胃证证候主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。加减：1.胃痛甚加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；2.四肢不温，舌淡脉弱，气虚无以行血加党参、黄芪等以益气活血；3.若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养加生地、麦冬以滋阴润燥。7.脾胃虚寒证证候主

12、症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。（黄芪+小建中汤）小建中汤桂枝 芍药 生姜 甘草 大枣 饴糖常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。加减：1.泛吐清水较多加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；2.泛酸去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷加理中丸以温中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸软附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；5.无泛吐清水，无手足不

13、温改用香砂六君子汤健脾益气，和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。【要点六】西医相关疾病的西医治疗（一）急性胃炎首先应立即祛除病因，停用非留体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者应禁食。（二）慢性胃炎1.一般措施2.抗菌治疗3.保护胃黏膜4.对症处理（三）消化性溃疡1.一般治疗适当休息，合理饮食，注意调节情绪。2.根除幽门螺杆菌（）3.抑制胃酸分泌4.保护胃黏膜5.非留体类抗炎药相关溃疡的治疗6.外科治疗【要点七】胃痛的预防调护了解【A2型题】患者胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治方应

14、首选A.血府逐瘀汤 B.桃红四物汤 C.桃仁红花煎 D.芍药甘草汤 E.失笑散合丹参饮  正确答案E痞满【要点一】痞满的概念 痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。【要点二】痞满的病因病机（一）病因感受外邪、内伤饮食、情志失调等。（二）病机病机关键中焦气机不利，脾胃升降失职。基本病位胃，及肝、脾关系密切。病理性质虚实两端。实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚）。痞满常及中虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易

15、招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。【要点三】痞满的诊断及类证鉴别诊断要点1.以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。【要点三】痞满的诊断及类证鉴别类证鉴别1.痞满及胃痛 两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛。胃痞起病较缓，压无痛感。2.痞满及鼓胀 两者均为自觉腹部胀满的病证。鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症。胃痞以自觉满闷不舒、外无胀形为特征。鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却

16、按之柔软。3.痞满及胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。4.痞满及结胸 两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。【要点四】痞满的辨证论治辨证要点 首辨虚实；次辨寒热1.首辨虚实实痞痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力。虚痞饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力。2.次辨寒热寒痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。热痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄

17、，脉数。【要点四】痞满的辨证论治治疗原则基本法则调理脾胃升降、行气除痞消满。实者泻之，虚者补之，虚实夹杂补消并用。扶正健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿。【要点四】痞满的辨证论治证治分类1.饮食内停证2.痰湿中阻证3.湿热阻胃证4.肝胃不和证5.脾胃虚弱证6.胃阴不足证1.饮食内停证证候主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。加减：（1）若食积较重者

18、，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；（2）脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；（3）脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸 （智识小痞 曲身拾杆绊住 令将谎破） 麦芽曲 人参 枳实 炙甘草 半夏曲 白术 茯苓 干姜 黄连 厚朴 消除痞满，健脾和胃。2.痰湿中阻证证候主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治法：除湿化痰，理气和中。代表方：二陈平胃汤加减。常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。 加减：（1）痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用

19、半夏厚朴汤加强化痰理气作用。半瞎后婆，服下粕酥浆茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜（2）痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤。3.湿热阻胃证证候主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。代表方：泻心汤合连朴饮加减。常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、栀子、豆豉等。 加减：（1）若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花以止呕；（2）纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞；（3）寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。伴侠写信 亲人早降下草帘黄芩 人参 大枣 干姜 半夏 炙甘草

20、黄连4.肝胃不和证证候主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气犯胃，胃气郁滞。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳术丸加减。常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。加减：（1）气郁明显，胀满较甚，改用五磨饮子加减以理气导滞消胀；（2）郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；（3）嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。实痞用药宜忌治疗实痞，常用辛温燥湿之品，用量太过易伤胃阴；湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴用砂仁、厚朴、陈皮、法半夏等辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴。5.脾胃虚弱证证候主症：脘腹满

21、闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：补中益气汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。加减：1.四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；2.舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。6.胃阴不足证证候主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。治法：养阴益胃，调中消痞。代表方：益胃汤加减。常用药：生地、

22、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香橼等。加减：（1）若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津；（2）腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀；（3）食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞；（4）便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。【要点五】预防调护1.患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。2.注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。3.慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。4.适当参加体育锻炼，增强体质。脾胃病证呕吐【要点一】呕吐的概念 呕吐是指胃失和降，气逆于上；迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕及吐常同时发生，故合称为

23、呕吐。【要点二】呕吐的病因病机（一）病因外邪犯胃、饮食不节、情志失调、病后体虚。（二）病机病机总为胃失和降，胃气上逆。病变脏腑胃，还及肝、脾有密切的关系。病理表现不外虚实两类。实证外邪、食滞、痰饮、肝气邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕。虚证脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。【要点三】呕吐的诊断及类证鉴别诊断要点1.呕吐食物、痰涎、水液等，或干呕无物。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味。久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。常兼有胃痛、痞满、腹痛、呃逆

24、、嗳气、恶心、纳呆、泛酸嘈杂等胃肠症状。2.新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黄、脉弱无力等症。3.起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。或因使用化学药物、误食毒物而致。【要点三】痞满的诊断及病证鉴别类证鉴别1.呕吐及反胃 同属胃部的病变。病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适。呕吐有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，往往吐无定时，或轻或重，吐出物为

25、食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。反胃：胃或食管内容物返流到口腔，不伴有恶心，亦不费力。若返流物有胆汁则有苦味。混有胃酸则有酸味，亦称返酸。反胃 呕吐病机：脾胃虚寒，胃中无火难于腐熟，食入不化 邪气干扰或胃虚失和 临床：食饮入胃，滞停胃中，表现：良久尽吐，吐后转舒。朝食暮吐，暮食朝吐 有声有物，恶心常作为呕吐的前驱症状。实者食入即吐，或不食亦吐，无规律。虚者时吐时止或干呕恶心，多吐当日之食 2.呕吐及噎膈 两者皆有呕吐的症状。呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后

26、欠佳。【要点四】呕吐的辨证论治辨证要点1.首辨可吐不可吐 2.次辨虚实 3.再辨呕吐物 降逆止呕为治疗呕吐的正治之法。但人体在应激反应状态下会出现保护性的呕吐，使胃内有害物质排出体外，不需要运用止吐的方法。如胃有痰饮、食滞、毒物、痈脓等有害之物发生呕吐时，不可见呕止呕，当使邪有出路。甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，切不可降逆止呕，以免留邪。2.次辨虚实实证呕吐起病较急，病程较短，发病因素明显，多为感受外邪、伤于饮食、情志失调等，呕吐量较多，吐出物多酸臭，形体壮实，脉多实而有力；虚证呕吐起病较缓，病程较长，或表现为时作时止，发病因素不甚明显，吐出物不多，无酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脉弱无力

27、等症。3.再辨呕吐物呕吐有寒、热、虚、实之别，详审呕吐物的性状及气味，有助辨证。呕吐物酸腐量多，气味难闻食积内腐；呕吐苦水、黄水胆热犯胃；呕吐酸水、绿水肝气犯胃；呕吐浊痰涎沫痰饮中阻；呕吐清水脾中虚寒；泛吐少量黏沫胃阴不足。【要点四】呕吐的辨证论治治疗原则治疗原则和胃降逆实证祛邪和胃降逆 用药应主辛通苦降祛邪解表、消食、化痰、解郁虚证扶正降逆止呕扶正健运脾胃、益气温通、滋养胃阴、柔润和降。虚实夹杂适当兼顾+和胃降逆审其标本缓急主次而治。呕吐患者一般饮食不馨，脾运不健，更是恶于药味，因此施药时应尽量选用芳香悦脾之品，以求药食尽入而不拒。【要点四】呕吐的辨证论治证治分类1.外邪犯胃证2.食滞内停证

28、3.痰饮内阻证4.肝气犯胃证5.脾胃气虚证6.脾胃阳虚证7.胃阴不足证1.外邪犯胃证证候主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。加减：（1）伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术，加鸡内金、神曲以消食导滞；（2）如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪；（3）兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。2.食滞内停证证候主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉

29、滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。加减：肉食山楂；米食谷芽；面食莱菔子，麦芽；食物中毒烧盐方探吐。3.痰饮内阻证候主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。4.肝气犯胃证候主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。半瞎后婆，服下粕

30、酥浆茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。加减：1.胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。2.呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等。3.兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、红花等活血化瘀。5.脾胃气虚证候主症：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，胸脘痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。6.脾胃阳虚证候主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖恶寒

31、，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草。久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。7.胃阴不足证候主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤。（迈门动杆 下人遭惊动）常用药：甘草、半夏、人参、大枣、粳米、麦冬。【要点五】呕吐的预防调护1.起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。2.保持心情舒

32、畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。3.饮食调理。脾胃素虚，饮食不宜过多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。4.呕吐不止，应卧床休息，密切观察病情变化。尽量选择刺激性、气味小的药物，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。【A2型题】患者，男性，40岁，午后突然出现呕吐，多为清水痰涎，脘闷不食，不思饮食，舌淡，苔白腻，脉滑。此时最佳的方剂是（ ） A.理中汤B.香砂六君子汤 C.温脾汤 D.小半夏汤合苓桂术甘汤 E.小半夏汤合茯苓汤   正确答案D【B型题】A.藿香正气散加

33、荆芥、防风B.藿香正气散加木香、枳壳C.藿香正气散去白术，加鸡内金、神曲D.新加香薷饮E.黄连解毒汤1.外邪犯胃之呕吐，若伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，治疗方宜（）   正确答案C 2.外邪犯胃之呕吐，若风寒偏重，寒热无汗，治疗方宜（）   正确答案A 3.外邪犯胃之呕吐，若兼气机阻滞，脘闷腹胀者，治疗方宜（）   正确答案B噎膈【要点一】噎膈的概念噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。【要点二】噎膈的病因病机（

34、一）病因七情内伤、饮食不节、久病年老。（二）病机病位食道，属胃所主，病变脏腑及肝、脾、肾有关。 基本病机脾、胃、肝、肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。病理因素气、痰、瘀。病理性质本虚标实。初期以标实为主，由痰气交阻于食道和胃，故吞咽之时梗噎不顺，格塞难下，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，上下不通，因此饮食难下，食而复出。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。如阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾胃阳气衰败，不能输化津液，痰气瘀结倍甚，多形成虚实夹杂之候。【要点三】噎膈的诊断及类证鉴别诊断依据

35、1.轻症患者主要为胸骨后不适，呈烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3.患者常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。【要点三】噎膈的诊断及类证鉴别现代医学范畴（拓展）食管癌、贲门癌以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本病辨证论治。【要点三】噎膈的诊断及类证鉴别类证鉴别1.噎膈及反胃 两者皆有食入而吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表

36、现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。2.噎膈及梅核气 两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，咽中有梗塞不舒的感觉，但无吞咽困难及饮食不下的症状。【要点四】噎膈的辨证论治辨证要点 1.首辨虚实 2.次辨标本主次实因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者。新病多实，或实多虚少。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实。虚因热邪伤津，多郁多思，年老肾虚，而致津枯血燥、气虚阳微者。久病多虚，或虚中夹实。食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。标实当辨气滞、痰阻、血瘀三者之不同。气结为主梗塞不舒，胸膈痞胀，嗳气则舒；血瘀为

37、主胸膈疼痛或刺痛，痛处固定不移；痰阻泛吐痰涎，胸膈满闷。本虚多责之于阴津枯槁为主，症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红干裂少津。发展至后期可见气虚阳微之证，见面色（白光）白，形寒气短，面浮足肿。【要点四】呕吐的辨证论治治疗原则总的治疗原则理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥。初期重在治标，治当开郁启膈，和胃降逆，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳为法。然噎膈为病，乃积渐而成，即使病处初期，阴津未必不损，故治疗亦当顾护津液，辛散香燥之药不可多用。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血，但滋腻之品亦不可过用，当时时顾护胃气。【要点四】噎膈的辨证论治证治分类1.痰气交阻2.瘀血内结3

38、.津亏热结4.气虚阳微1.痰气交阻证候主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁结，痰气交阻，胃气上逆。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。2.瘀血内结证候主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：通幽汤加减。常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。加

39、减：如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。山慈菇 红大戟 千金子霜 五倍子 麝香 雄黄功效：化痰开窍，辟秽解毒，消肿止痛。适应证范围比较广泛，其病机为感受秽恶痰浊之邪，肠胃气机闭塞，升降失常，以致脘腹胀闷疼痛，吐泻兼作。 3.津亏热结证候主症：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：沙参麦冬汤加减。沙深埋洞，洞边纷沙淤草桑麦冬 扁豆 天花粉 沙参 玉竹 生甘草 桑叶常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、

40、竹茹、芦根、甘草。加减：烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴；若食道干涩，口干咽燥，可用五汁安中饮以生津养胃。韭汁 牛乳 生姜汁 梨汁 藕汁 4.气虚阳微证候主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色（白光）白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。治法：温补脾肾。代表方：补气运脾汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。【要点五】预防调护1.改变不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食、吃饭太快、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。

41、管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。2.及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室和食管溃疡等，防止癌变。3.加强护理，嘱病人每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。4.保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。【A1型题】噎膈的发病机制总属（） A.气、痰、食交结 B.气、痰、毒交结C.气、痰、水交结 D.气、痰、热交结 E.气、痰、瘀交结   正确答案E 【A2型题】患者吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌偏红苔薄腻，脉弦滑。治疗应首选A

42、.通幽汤B.涤痰汤 C.温胆汤 D.玉枢丹 E.启膈散   正确答案E 脾胃病证呃逆【要点一】呃逆的概念呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。【要点二】呃逆的病因病机（一）病因饮食不当、情志不遂、体虚病后。（二）病机病位膈，关键脏腑在胃，还及肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。基本病机胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。病理性质有虚实之分。实证寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆。亦有虚实夹杂并见者。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。【要点三 】呃逆的诊断及病证鉴别诊断依据1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声

43、，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。2.常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。【要点三 】呃逆的诊断及类证鉴别类证鉴别1.呃逆及干呕 两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。2.呃逆及嗳气 两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，及喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。【要点四】呃逆的辨证论治辨证要点1.首分虚、实、寒、热实证呃逆声高，气涌有力，连续发作；虚

44、证呃逆时断时续，气怯声低乏力；热证呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴；寒证呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减。2.分清生理、病理。一时气逆而发的暂时性呃逆，属于生理现象，无需治疗；若呃逆反复发作，兼次症明显，或出现在急慢性疾病过程中，则多属病理反应引起的呃逆，当辨证论治。【要点四】呃逆的辨证论治治疗原则总由胃气上逆动膈而成。基本治法理气和胃、降逆止呃。寒祛寒 热清热 虚补虚 实泻实在辨证的基础上和胃降逆止呃。重危病证中出现的呃逆大补元气，急救胃气。【要点四】腹痛的辨证论治证治分类1.胃中寒冷2.胃火上逆3.气机郁滞4.脾胃阳虚5.胃阴不足1.胃中寒冷证候主症：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇

45、寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降逆止呃。代表方：丁香散加减。常用药：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。加减：1.寒气较重，脘腹胀痛，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆。2.寒凝食滞，脘闷嗳腐，加莱菔子、制半夏、槟榔行气降逆导滞。3.寒凝气滞，脘腹痞满，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞。4.气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。2.胃火上逆证候主症：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。治法：清胃泄热，降逆止呃。代表方：竹

46、叶石膏汤加减。竹叶石高 竹动石静夏草深竹叶 麦冬 生石膏 粳米 制半夏 炙甘草 人参常用药：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。加减：1.腑气不通，痞满便秘者，合用小承气汤通腑泄热，使腑气通，胃气降，呃自止。2.胸膈烦热，大便秘结，用凉膈散攻下泄热。两个小侄联合 敢擒大猪 朴硝 栀子 连翘 薄荷 炙甘草 黄芩 大黄 竹叶3.气机郁滞证候主症：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。治法：顺气解郁，和胃降逆。代表方：五磨饮子加减。（沉槟实木乌）常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、

47、代赭石。加减：1.肝郁明显，加川楝子、郁金疏肝解郁。2.心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃。3.气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓（悬符带者 将身遮下选干枣）生姜 人参 代赭石 半夏 旋复花 炙甘草 大枣），以顺气降逆，化痰和胃。4.气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。4.脾胃阳虚证候主症：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色（白光）白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。治法：温补脾胃止呃。代表方：理中丸加减。常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁

48、香、柿蒂。加减：1.嗳腐吞酸，夹有食滞，加神曲、麦芽消食导滞。2.脘腹胀满，脾虚气滞，加法半夏、陈皮理气化浊。3.若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，加黄芪、党参或改用补中益气汤。4.病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续，为肾失摄纳，加肉桂、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。5.胃阴不足证候主症：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。治法：养胃生津，降逆止呃。代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷叶、柿蒂。加减：1.咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，加

49、石斛、芦根以养阴清热。2.神疲乏力，气阴两虚者，加党参或西洋参、山药以益气生津。【A1型题】呃逆及干呕、嗳气在病机上的共同点是（） A.胃气上逆 B.寒气上逆 C.肝胃气逆 D.肺胃气逆E.食积化热上冲   正确答案A 腹痛【要点一】腹痛的概念腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。【要点二】腹痛的病因病机 （一）病因外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。（二）病机基本病机脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛"，或脏腑经脉失养，不荣而痛。发病涉及脏腑及经脉较多肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足

50、阳明、冲、任、带等经脉。病理因素寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质寒、热、虚、实四端。寒证寒邪凝注或积滞于腹中脏腑经脉，气机阻滞而成。热证六淫化热入里，湿热交阻，使气机不和，传导失职。实证邪气郁滞，不通则痛。虚证中脏虚寒，气血不能温养而痛。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。1.寒痛缠绵发作，可以寒郁化热。2.热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证。3.素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证。4.气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。【要点三】腹痛的诊断及病证鉴别诊断依据1.凡是以胃脘以下、耻骨

51、毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。2.注意及腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。3.根据性别、年龄、婚况，及饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。【要点三】腹痛的诊断及类证鉴别类证鉴别1.腹痛及胃痛 胃处腹中，及肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。2.腹痛及其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，