跌倒坠床PDCA

1、2014跌倒/坠床不良事件持续改进分析（PDCA-贾楠楠中国医院协会2007年患者安全目标，在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2014年1-7月份跌倒/坠床事件做出分析。一、现状分析2014年1-7月份，发生例数如图所示：2014年1-7月跌倒/坠床不良事件发生例数2014年1-4月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏

2、报和不报现象，经过职能科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，每上报一例，对相应科室奖励20元，5月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，2014年5月27日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理安全管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进行了整修后，6月份跌倒/坠床事件发生2例，而到7月份时，上升到了9例，7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、原因分析1 .护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因2 .鱼骨图分析环境厚因管理原因跌倒/

3、坠床3 .原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在诸多原因，而从根本上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒/坠床事件发生的源头。三、存在的问题随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实，我院跌倒/坠床不良事件上报例数逐渐增多。四、设定目标到11月份跌倒/坠床事件发生例数02例五、制定计划HOWWWHEREWHYWHAT减少患者跌倒便床事件的发生次达到三级乙等医院规艳化标准创建要求，规范护理服务，落实各项措循保证患者的安全,WHOl在院领导的支持E护理部与总务科、医务科联台，全体医务人员参与共同为提高患者的安全祕九在病房内走廊、床旁、洗手间、楼梯等处重点防止患者跌倒

4、性床事件的发生,通过增训、监督、检查、绩嫡方式嫡护跚乐落好项安全防护措施保证患者安全。六、实施阶段1. 2014年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。2. 2014年9月，试用电子不良事件上报系统，对跌倒/坠床事件进行详细的上报，上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等，有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过，便于查找跌倒/坠床事件发生的根本原因，提高护士为患者服务能力。3. 2014年10月4日，在胡茂德主席的主持下，召开了多部门联系会议，总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起，共同探讨

5、跌倒/坠床发生的原因，并制定一系列操作性强可落实的整改措施。4. 总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫，为内科病房楼洗手间设放木质坡道，解决台阶过高问题。5. 各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒事件的发生。6. 2014年10月，为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视，在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。7. 2014年10月，护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换，增加醒目标识，包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置，督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。8. 2014年10月份，以骨科为试点，对全

6、部患者选用不同型号的病号服，保证患者衣裤长短合适，防止患者因裤腿过长导致跌倒。9. 护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/坠床患者的宣传告知，对每一位此类患者加强巡视，对患者及家属及时检查宣传告知的接受程度，确保患者的安全。10. 2014年11月份，护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用情况，由于部分患者使用不方便，深入落实情况较差，后护理部重新定制胸牌式跌倒/坠床标识，试用后11月底在全院下发使用。11. 2014年8月至11月，护理部对全院护理单元进行质量与安全的大检查，对护理人员进行跌倒/坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。12. 不良事件追踪小组在跌倒/坠床事件发生3

7、-10天内对相应的科室进行追踪，查找事件发生的经过、原因，查看科室跌倒/坠床事件的个案分析，协助科室落实整改措施。七、效果评价1 .2014年7-11月跌倒坠床发生例数趋势图2014年7-11月跌倒/坠床发生例数102 .神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/坠床标识反应良好，可持续使用3 .11月份跌倒/坠床事件数目为0,10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19%,说明防滑垫、木质坡道的使用有效，可继续深入落实。4 .在科室了解到，责任护士的指导告知内容更加详细，患者及家属对防跌倒/坠床的接受内容增多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，去洗手间时家属能陪护病人。八、改

8、进阶段1 .到2014年11月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。2 .然而，在持续改进的过程中发现，跌倒/坠床事件通过电子不良事件系统上报时，上报内容填写不够全面，难以还原事实发生的具体详细场景，此项是跌倒/坠床事件上报上存在的主要问题。九、下一步目标和计划（一）目标：跌倒/坠床事件在电子不良事件上报系统中上报详细，包括事件发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。（二）计划1 .召开护士长会议，利用头脑风暴法查找跌倒/坠床事件上报内容简单的原因及整改措施2 .对全院护士进行跌倒/坠床不良事件上报培训，保证事件描述还原事件发生经过，原因分析准确完整，整改措施切实可行。3 .壮大不良事件追踪小组人员队伍，保证每一项跌倒/坠床事件能深入追踪，对整改效果准确评价，查找不能落实的原因。4 .在院领导的支持下，护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/坠床不良事件联合行动，落实整改措施。5 .持续对跌倒/坠床事件的上报进行检查，对上报不全面的事件予以退回，要求重新上报。6 .完善不良事件上报系统，增加追踪评价板