2022年分级药学监护实践与思考徐彦贵

1、1天津市第一(dy)中心医院 徐彦贵第一页，共四十二页。2临床(ln chun)药师工作中发现的问题药学(yo xu)监护没有统一的标准、路径临床药师在临床监护中很随意药学监护是免费的第二页，共四十二页。3分级护理分级护理(hl)的启发？的启发？第三页，共四十二页。4第四页，共四十二页。5第五页，共四十二页。6第六页，共四十二页。7第七页，共四十二页。8临床药师服务(fw)标准发布会第八页，共四十二页。9第九页，共四十二页。10分级药学监护(jinh)标准的制定第十页，共四十二页。11一级药学(yo xu)监护（一）具备以下(yxi)情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护1.严重肾功能不全

2、（Clcr30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标ALT或AST5ULN or ALP5ULN or BIL3ULN）或CTP评分10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；第十一页，共四十二页。12一级药学(yo xu)监护4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受(jishu)溶栓治疗的患者；6.血药浓度监测值异常者或出现严重ADR者；7. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。 第十二页，共四十二页。13一级监护

3、(jinh)要点1.患者(hunzh)入院后即进行药学问诊（药学问诊流程及记录见附录1，2），并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。第十三页，共四十二页。14一级监护(jinh)要点3.每日进行药学查房（药学查房记录见附录3），查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。对意识(y sh)清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。对第一次接受气雾剂、鼻

4、喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导（住院患者用药教育记录见附录4）。第十四页，共四十二页。15一级监护(jinh)要点4.每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果(ji gu)、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录5）。第十五页，共四十二页。16一级监护(jinh)要点6.患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。7.选择重点(zhngdin)患者完成药历。第十六页，共四十二页。17二级药学(yo xu)监护1.中

5、度肾功能不全（30ml/min2-4ULN or ALP2-4ULN or BIL2-3ULN）或 CTP评分7-9分者。3.非儿科的儿童患者（85a）及妊娠患者；既往药物过敏史、既往上消化道出血史、既往癫痫史;中度感染(gnrn)、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、血液病患者出现危急值者、慢性心衰、COPD、哮喘、药物中毒患者。第十七页，共四十二页。18二级药学(yo xu)监护4.同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。5.使用特殊管理级抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物或存在抗菌药物不良反应高危因素者（凝血功能(gngnng)异常，中枢神经系统损伤等）。6.接受静

6、脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）、免疫抑制剂、抗精神病药物、化疗药物治疗者。第十八页，共四十二页。19二级药学(yo xu)监护7.接受静脉输液泵入给药、经喂食管给药的患者。8.原接受三级药学监护患者病情或用药(yn yo)发生变化，需进行二级监护的患者。 第十九页，共四十二页。20二级监护(jinh)要点1.患者入院后即进行药学问诊（药学问诊流程及记录见附录1，2），并根据医生(yshng)诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对

7、第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。第二十页，共四十二页。21二级监护(jinh)要点3.至少每周进行药学查房2次（药学查房记录见附录3），查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对护士进行特殊给药方式用药指导(zhdo)。对患者或家属进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项（住院患者用药教育记录见附录4）。第二十一页，共四十二页。22二级监护(jinh)要点4.当患者生命体征及生化指标发生明显变化时、药物治疗方案

8、进行重大调整后、药师进行药学干预后完成药学监护记录并相应调整药学监护计划。5.每周三次对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录(fl)5）。6.患者出院时进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。7.选择重点患者完成药历。第二十二页，共四十二页。23三级药学(yo xu)监护1.病情稳定，不存在(cnzi)前述一、二级药学监护患者的特殊情况者。2.药物治疗方案确定，用药品种数目不超过10种，未应用前述一、二级药学监护患者接受的特殊给药方式及治疗措施的患者。 第二十三页，共四十二页。24三级药学监护(jinh)要点 1.患者入院后即进行药学问诊，了解患者用药情

9、况，评估患者用药依从性（药学问诊流程及记录见附录1，2）。2.至少每周参与医学查房1次，了解诊疗方案调整情况（药学查房记录见附录3）。3.根据药学问诊情况确定患者需要的用药指导。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导（住院患者用药教育记录见附录4）。4.治疗(zhlio)方案发生变化时进行医嘱审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录5）。5.患者出院时进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。 第二十四页，共四十二页。25分级药学(yo xu)监护流程图及工作记录附件1.临床药师药学问诊流程图附件2.临床药师药学问诊记录(jl)附件3.药学查房记录

10、附件4.住院患者用药教育记录附件5. 医嘱审核记录附件6. 患者出院用药指导记录第二十五页，共四十二页。26药学(yo xu)问诊流程第二十六页，共四十二页。27药学(yo xu)问诊记录第二十七页，共四十二页。28药学(yo xu)查房记录第二十八页，共四十二页。29住院患者(hunzh)用药教育记录第二十九页，共四十二页。30出院用药(yn yo)指导第三十页，共四十二页。31医嘱(yzh)审核记录第三十一页，共四十二页。32中期(zhngq)推动、实施效果第三十二页，共四十二页。33第三十三页，共四十二页。34分级药学监护实施(shsh)情况p天津市二、三级五十余家医院(yyun)全部参

11、加实践。p慢病科室p临床药师监护20个床位，并完成监护记录十余份p感染科室p临床药师监护15个床位，并完成监护记录十余份。pICUp临床药师监护10个床位，并完成监护记录20余份第三十四页，共四十二页。35第三十五页，共四十二页。36不同病房药学标准建设(jinsh)感染科呼吸科内分泌科心血管科消化科ICU等等不同工作环服务标准(biozhn)建设药学问诊药学查房医学查房住院患者用药教育出院指导等等工作记录药学问诊记录药学查房记录用药教育记录医嘱审核出院用药指导第三十六页，共四十二页。37工作调研确定代表科室SOP方案SOP方案实施培训临床药师实施SOPSOP实施的监管SOP修订第三十七页，共四十二页。38SOP医生患者 住院期间的用药教育 出院带药用药指导 口服药物给药指导 输液用药指导 参与治疗方案制定 用药干预第三十八页，共四十二页。39患者再评估用药方案评估确定SOP方案实施SOP用药方案调整患者评估调整SOP方案完成SOP第三十九页，共四十二页。40目目 标标临床药师服务(fw)有目标临床临床(ln chun)药师服务药师服务收费打基础收费打基础临床药师(yo sh)服务有标准第四十页，共四十二页。41第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结1。临床药师在临床监护中很随意。2.每日参与医学查房，完成查