2022年全科医生-内分泌急救

1、内分泌急危重症的抢救内分泌急危重症的抢救(qingji)治治疗疗南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院(yyun)(yyun)内分泌代谢科内分泌代谢科 韩亚娟韩亚娟 主治医师主治医师第一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院内分泌腺体内分泌腺体垂体垂体(chut)危危象象肾上腺危象肾上腺危象(wi xin)高血糖危象高血糖危象(wi xin)甲状腺危象甲状腺危象第二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病病 例例 一一第三页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病历病历(bngl)一：病情简介一：病情简介 n

2、患者女，患者女，17岁，岁，1周前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水量达周前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水量达3000-4000ml，小便次数明显增多，平均约，小便次数明显增多，平均约1-2小时小时/次，其中夜尿次，其中夜尿3-4次次/日，每次尿量无减少，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无泡沫尿。日，每次尿量无减少，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无泡沫尿。感头晕，伴前额部轻微胀痛，无视物旋转，无恶心、呕吐。伴头感头晕，伴前额部轻微胀痛，无视物旋转，无恶心、呕吐。伴头痛痛(tutng)、头晕持续不能缓解，入睡后略有减轻，晨起后再次加、头晕持续不能缓解，入睡后略有减轻，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲劳，食

3、欲明显减退，体重逐渐下降。重。感四肢乏力，易疲劳，食欲明显减退，体重逐渐下降。第四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病历一：病情病历一：病情(bngqng)简介简介 n约约5天前患者天前患者(hunzh)无明显诱因出现双下腹间断无明显诱因出现双下腹间断隐痛隐痛，每次持续数十，每次持续数十分钟至数小时，可自行缓解，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐。腹痛分钟至数小时，可自行缓解，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐。腹痛程度逐渐加重，尚能忍受，曾于昨日至当地医院就诊查程度逐渐加重，尚能忍受，曾于昨日至当地医院就诊查“血常规血常规WBC10.9109/L，血糖，血糖45.4mmol/L

4、，尿常规：尿糖（，尿常规：尿糖（3+），酮），酮体（体（2+）”第五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院n考虑为考虑为“ ”，予门诊输液治疗（具体诊疗经过不详），患者腹痛，予门诊输液治疗（具体诊疗经过不详），患者腹痛略有减轻。略有减轻。n今日晨起后患者出现今日晨起后患者出现(chxin)频繁恶心，呕吐频繁恶心，呕吐1次胃内容物，非喷射样次胃内容物，非喷射样（具体量不详）。感呼吸急促，平卧时无加重，休息后仍不能缓解，（具体量不详）。感呼吸急促，平卧时无加重，休息后仍不能缓解，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，为求进一步治疗急至我院门诊无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，

5、为求进一步治疗急至我院门诊就诊，查就诊，查“随机血糖随机血糖19.7 mmol/L，血酮，血酮4.4mmol/L”，收入我科。，收入我科。病历病历(bngl)一：病情简介一：病情简介为何临床症状减轻为何临床症状减轻(jinqng)后又加重？后又加重？第六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病历病历(bngl)一：体格检查一：体格检查n体温体温36.236.2，脉搏，脉搏116116次次/ /分，呼吸分，呼吸2424次次/ /分，血压分，血压(xuy)(xuy)130/79mmHg130/79mmHgn神志清楚，偏瘦体型，急性病容，呼吸深大，神志清楚，偏瘦体型，急性病

6、容，呼吸深大，脱水貌，脱水貌，可闻及可闻及酮味，酮味，心率心率116116次次/ /分分 ，腹肌软，双下腹轻压痛，无反跳痛，腹肌软，双下腹轻压痛，无反跳痛第七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断诊断(zhndun) 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第八页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断诊断(zhndun)思路思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？第九页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断诊断(zhndun)思路思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？

7、型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？第十页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)标准标准 n糖尿病症状加任意时间糖尿病症状加任意时间静脉静脉血浆葡萄糖血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl），），n或或FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl），），n或或OGTT 2hPG11.1mmol/LOGTT 2hPG11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）。）。（以上结果均需另一日予以证实（以上结果均需另一日予以证实(zhng

8、sh)(zhngsh)，诊断才能成立，诊断才能成立 ）第十一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断诊断(zhndun)思路思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？第十二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病分型糖尿病分型 1 11 1型糖尿病型糖尿病 2 22 2型糖尿病型糖尿病 3 3其他其他(qt)(qt)特殊类型（继发性糖尿病）：肢端肥大症、特殊类型（继发性糖尿病）：肢端肥大症、CushingCushing综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病 4 4妊

9、娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM） 第十三页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病临床特点型糖尿病临床特点(tdin)(tdin)的鉴的鉴别别 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 n发病发病年龄年龄n高峰年龄高峰年龄n患病率患病率n临床临床发病发病n三多三多(sn du)(sn du)一少一少症状症状n病病 情情n酮症酮症倾向倾向n遗传遗传性性n体重体重n双胎患病一致率双胎患病一致率n主要并发症主要并发症n药物治疗药物治疗n发病机理发病机理多多3030岁以下岁以下 多多4040岁以上岁以上10-1410-14岁岁

10、 60-7060-70岁岁0.1-1.0% 2-10%0.1-1.0% 2-10%多为急性多为急性 多为渐进性多为渐进性明显明显 多不明显多不明显, ,甚至无症状甚至无症状较重较重 一般较轻一般较轻明显明显, ,多数周内发生多数周内发生(fshng)(fshng) 不明显不明显不如不如2 2型明显型明显 显著显著多较瘦多较瘦 50-80%50-80%肥胖肥胖25-50% 90-100%25-50% 90-100%肾脏、视网膜和神经肾脏、视网膜和神经 心血管、肾脏心血管、肾脏必须用胰岛素必须用胰岛素 多用口服降血糖药多用口服降血糖药胰岛素的绝对缺乏胰岛素的绝对缺乏 胰岛素抵抗、胰岛素相对不足胰岛

11、素抵抗、胰岛素相对不足 第十四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病分型诊断糖尿病分型诊断(zhndun)历史变迁历史变迁 I型糖尿病型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 II型糖尿病型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病第十五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断诊断(zhndun)思路思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)？第十六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院除表现为糖

12、尿病症状明显加重外，还有下列表现：除表现为糖尿病症状明显加重外，还有下列表现：（1 1）酸中毒）酸中毒 由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期毒，早期(zoq)(zoq)通过缓冲系统代偿使通过缓冲系统代偿使pHpH值保持正常，晚期失值保持正常，晚期失代偿，血代偿，血pHpH值明显下降。患者出现值明显下降。患者出现呼吸呼吸深大、烦躁不深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹安、面色潮红、嗜睡或麻痹( (神志），神志），呼出气体有烂呼出气体有烂苹果味（丙酮），同时有苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食（消化恶心、呕吐、厌食（消化道）道）等症状。等

13、症状。DKADKA临床表现临床表现第十七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院（2 2）脱水）脱水 由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及呕由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及呕吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏(quf)(quf)弹性、眼球下陷、血弹性、眼球下陷、血压压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。（3 3）电解质紊乱）电解质紊乱 由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸由于渗透性利尿丢失大量钾

14、、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。DKADKA临床表现临床表现第十八页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院（4 4）其他症状）其他症状 由于电解质紊乱由于电解质紊乱(wnlun)(wnlun)以及酮体等酸性物质刺激病变的以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，神经末梢，DKADKA时患者可有时患者可有腹痛和肌紧张腹痛和肌紧张，易被误诊断为急，易

15、被误诊断为急腹症腹症。DKADKA临床表现临床表现第十九页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院（1 1）尿液检查）尿液检查 尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意应注意(zh y)(zh y)。（2 2）血液检查）血液检查 血糖血糖大都在大都在16.716.733.3mmol/L,33.3mmol/L,血酮体血酮体升高升高, ,多在多在 50mg/dl50mg/dl以上，以上，COCO2 2结合力降

16、低，代偿期血结合力降低，代偿期血pHpH值可以正常，值可以正常，失代偿期失代偿期pHpH值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。DKADKA实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)第二十页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)（3 3）血气分析）血气分析(fnx)(fnx) 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： CO2CO2结合力降低，代偿期血结合力降低，代偿期血pHpH值可以

17、正常，值可以正常，失代偿期失代偿期pHpH值可以明显降低。值可以明显降低。（4 4）血生化：）血生化： 血钠、血氯降低（排出增多、摄入减少），血钾正常或偏血钠、血氯降低（排出增多、摄入减少），血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高。低，血尿素氮一般升高。（5 5）血常规：）血常规： 外周血白细胞计数升高（血液浓缩或感染）。外周血白细胞计数升高（血液浓缩或感染）。 第二十一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则（1 1）补液：是抢救）补液：是抢救DKADKA首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。n通常使用通常使

18、用生理盐水生理盐水，补液总量可按原体重，补液总量可按原体重1010估计；估计；n先快后慢：先快后慢：如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2 2小时内输入小时内输入1000-1000-2000ml2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；n从第从第2 2小时小时- -第第6 6小时内输入小时内输入1000-2000ml1000-2000ml。当血糖降至。当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L左右时左右时改用改用5 5GSGS，并在葡萄糖液内加入，并在葡萄糖液内加入(jir)(jir)速效

19、胰岛素；速效胰岛素；n大量补液：大量补液：第一个第一个2424小时输液总量约小时输液总量约4000-5000ml4000-5000ml，可同时开始胃肠道补，可同时开始胃肠道补液。液。 第二十二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则（2 2）胰岛素治疗：）胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗(0.1u/kg/h)(0.1u/kg/h)；（3 3）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：当血当血PHPH降至降至7.17.1，或血碳酸氢根降至，或血碳酸氢根降至5mmol/L

20、5mmol/L，给予，给予NaHCONaHCO3 350mmol/L50mmol/L，可用可用5 5NaHCONaHCO3 384ml84ml，用注射用水稀释成，用注射用水稀释成1.251.25溶液，静溶液，静滴。如血滴。如血PHPH7.17.1，或碳酸氢根，或碳酸氢根10mmol/L10mmol/L，无明显酸中毒，无明显酸中毒深大呼吸，可暂不予补碱；深大呼吸，可暂不予补碱； 给碱性药应慎重，因补碱不当可引起低钾、高钠和反应性给碱性药应慎重，因补碱不当可引起低钾、高钠和反应性碱中毒，并可影响碱中毒，并可影响(yngxing)氧血红蛋白的解离氧血红蛋白的解离第二十三页，共六十六页。南方医科大学第

21、三附属医院南方医科大学第三附属医院（4 4）大量补钾（见尿补钾）大量补钾（见尿补钾） 除病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（除病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（5.56.0mmol/L）应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素）应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人有尿后即予以静脉补钾。和病人有尿后即予以静脉补钾。（5 5）处理诱发）处理诱发(yuf)(yuf)病和防治并发症；病和防治并发症；（6 6）护理。）护理。DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则第二十四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA诊断诊断(zhndun)(zhndun

22、)要点要点n病史：停用胰岛素、感染、应激等病史：停用胰岛素、感染、应激等n症状：消化（恶心、呕吐、腹痛等）症状：消化（恶心、呕吐、腹痛等） 呼吸（深大、烂苹果呼吸（深大、烂苹果(pnggu)(pnggu)味）味） 神志神志n检查：血糖、血酮、血气、血钠、血钾检查：血糖、血酮、血气、血钠、血钾第二十五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)注意事项注意事项1 1、两组静脉通路、两组静脉通路 一组：补液；一组：补液； 二组：二组：持续持续静滴胰岛素。静滴胰岛素。 静脉胰岛素用药应持续至皮下注射静脉胰岛素用药应持续至皮下注射(p

23、 xi zh (p xi zh sh)sh)胰岛素胰岛素1 1小时后小时后第二十六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)注意事项注意事项2 2、控制、控制(kngzh)(kngzh)血糖下降速度：血糖下降速度： 血糖每小时下降血糖每小时下降为宜为宜 以防渗透压及血糖过低下降过快引起继发以防渗透压及血糖过低下降过快引起继发性脑水肿。性脑水肿。第二十七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)注意事项注意事项3 3、血钾正常、血钾正常(zhngchng)(

24、zhngchng)，也要补钾？，也要补钾？渗透性利尿引起大量渗透性利尿引起大量K+K+丢失；丢失；DKADKA时肾小管的泌时肾小管的泌HH和制和制NH4NH4功能受损，肾功能受损，肾 小管内小管内Na+Na+一一K+K+交换增加；交换增加；呕吐和入量不足。呕吐和入量不足。第二十八页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)注意事项注意事项n为何缺钾，血钾却正常？为何缺钾，血钾却正常？ DKA DKA时组织分解时组织分解(fnji)(fnji)增加和大量细胞内增加和大量细胞内K+K+外移以致测血外移以致测血K+K+值不低，但其总

25、体钾仍低；值不低，但其总体钾仍低； 重中之重：重中之重：积极积极(jj)(jj)补钾补钾第二十九页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断1 1、高渗性非酮症糖尿病昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)(hnm)2 2、低血糖昏迷、低血糖昏迷3 3、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒4 4、急腹症、急腹症第三十页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断(zhndun)(zhndun)要要点点n血浆血浆渗透压渗透压 或用公式计算：或用公式计算：2 2（NaNaK K）mmol/Lmm

26、ol/L（葡萄（葡萄糖糖mg/dlmg/dl1818）（尿素）（尿素mg/dlmg/dl2.82.8） n血浆有效渗透压的计算公式为血浆有效渗透压的计算公式为2 2（NaNaK K）血糖；正常）血糖；正常(zhngchng)(zhngchng)范围范围280280310mOsm/L310mOsm/L，超过，超过320mOsm/L320mOsm/L为高渗。为高渗。第三十一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)(hnm)处理流程处理流程n立即送监护室按危重症救治。立即送监护室按危重症救治。n立即开放静脉通道并进行以下检

27、查：血糖；电解质；血肌酐、立即开放静脉通道并进行以下检查：血糖；电解质；血肌酐、BUNBUN、血气分析；血培养血常规；尿常规、尿糖及酮体；心、血气分析；血培养血常规；尿常规、尿糖及酮体；心电图。电图。n老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。n立即补液纠正高渗脱水状态。（但要处理好快速立即补液纠正高渗脱水状态。（但要处理好快速(kui s)(kui s)补液与心补液与心肾功能的关系）肾功能的关系）第三十二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷处理处理(chl)流程流程n输液量可

28、简单按体重的输液量可简单按体重的12%12%计算。计算。n补液补液速度：原则是先快后慢，第速度：原则是先快后慢，第1 1小时输入小时输入5005001000ml1000ml，或头，或头4 4小时小时输入应补总液量的输入应补总液量的1/31/3，头，头8 8小时补总液量的小时补总液量的1/21/2（含头（含头4 4小时输入量）小时输入量）加上当日尿量，余量加上当日尿量，余量(y lin(y lin) )在在2424小时内补足。小时内补足。n若经输液若经输液4 46 6小时仍无尿者可予速尿小时仍无尿者可予速尿40mg40mg。n凡血压正常或偏低、血凡血压正常或偏低、血NaNa150mmol/L15

29、0mmol/L者，首先用者，首先用等渗液等渗液（0.9%NaCl0.9%NaCl）。）。血血NaNa155mmol/L155mmol/L者可首先选者可首先选 低渗液（低渗液（0.45%NaCl0.45%NaCl）。）。n若病人收缩血压若病人收缩血压80mmHg80mmHg者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。n老年人和心功能不良者必须监护中心静脉压。老年人和心功能不良者必须监护中心静脉压。第三十三页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)(hnm)处理流程处理流程n胰岛素胰岛素治疗：胰

30、岛素剂量用法治疗：胰岛素剂量用法(yn(yn f) f)同同DKADKA。血糖每小时下降。血糖每小时下降为为宜，宜，当血糖降至当血糖降至16.7mmol/L16.7mmol/L左右时改用左右时改用5 5GSGS，并在葡萄，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素；糖液内加入速效胰岛素；补钾补钾 原则上经补液有尿后开始静脉原则上经补液有尿后开始静脉补钾，剂量同补钾，剂量同DKADKA。n积极治疗合并症，尤其是合并感染者从一开始即应用有效的抗菌积极治疗合并症，尤其是合并感染者从一开始即应用有效的抗菌药物。药物。第三十四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病乳酸酸中毒诊断糖尿病乳

31、酸酸中毒诊断(zhndun)要要点点n病史：病史：有服用双胍类降糖药史，血乳酸有服用双胍类降糖药史，血乳酸(r sun)增高、增高、酸中毒、伴有消化道症状、伴低血压或休克，一般酸中毒、伴有消化道症状、伴低血压或休克，一般无高血糖、无酮症者，为糖尿病乳酸无高血糖、无酮症者，为糖尿病乳酸(r sun)性酸中性酸中毒。毒。n症状：症状：皮肤潮红，体温低，酸中毒性呼吸，意识差皮肤潮红，体温低，酸中毒性呼吸，意识差或意识障碍，血压低或休克。或意识障碍，血压低或休克。 第三十五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院实验室检查：实验室检查：n血血乳酸乳酸增高增高5mmol/L5mm

32、ol/L， n血气血气(xuq)(xuq)分析：分析：血血HCO3HCO320mmol/L20mmol/L，血，血PH7.35PH18mmol/L18mmol/L（8 81616）糖尿病乳酸糖尿病乳酸(r sun)酸中毒诊断要点酸中毒诊断要点第三十六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病乳酸糖尿病乳酸(r sun)酸中毒处理要点酸中毒处理要点1.1.加强监测，立即吸氧监护，监测血糖、离子、肝肾加强监测，立即吸氧监护，监测血糖、离子、肝肾 功能、血气分析，尚应做血乳酸测定（功能、血气分析，尚应做血乳酸测定（PHPH、乳酸和、乳酸和 电解质每电解质每2 2小时复查一

33、次）。小时复查一次）。2.2.补液补液扩容纠正低血容量和低血压（在中心静脉压监扩容纠正低血容量和低血压（在中心静脉压监 护下迅速大量输生理盐水，并间断输新鲜血护下迅速大量输生理盐水，并间断输新鲜血(xinxu)(xinxu)或血或血 浆，以迅速改善心排血量和微循环灌注状态，提升浆，以迅速改善心排血量和微循环灌注状态，提升 血压）。血压）。第三十七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病乳酸酸中毒处理糖尿病乳酸酸中毒处理(chl)要点要点3.3.大量补碱，大量补碱，尽快使血尽快使血pHpH上升到上升到7.27.2以上。以上。4.4.如以上治疗效果不明显血液透析治疗如

34、以上治疗效果不明显血液透析治疗5.5.如糖尿病乳酸酸中毒病情如糖尿病乳酸酸中毒病情(bngqng)(bngqng)不危重，可以用不危重，可以用5%5%葡萄糖葡萄糖 液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有 效。效。第三十八页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病乳酸糖尿病乳酸(r sun)酸中毒的预防酸中毒的预防 注意两点：注意两点：n药物选择：药物选择：对需用双胍类降糖药治疗的病人，尽量选用比对需用双胍类降糖药治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍（降糖灵，较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍（降糖灵，DB

35、IDBI），需用），需用DBIDBI者每次剂量者每次剂量(jling)(jling)限限25mg25mg，每日剂量限，每日剂量限75mg75mg。n掌握药物禁忌症：掌握药物禁忌症：对有严重肝、肾功能不全，心、肺功能不对有严重肝、肾功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲双胍或全及休克的病人忌用二甲双胍或DBIDBI。第三十九页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院低血糖低血糖 n对非糖尿病的患者对非糖尿病的患者(hunzh)(hunzh)来说，低血糖的标准为来说，低血糖的标准为 2.8mmol/L2.8mmol/Ln对糖尿病患者，低血糖的标准为对糖尿病患者，低血糖的

36、标准为 3.9mmol/L3.9mmol/L 糖尿病人是不耐受低血糖的糖尿病人是不耐受低血糖的 第四十页，共六十六页。口服15-20克糖类食品1(葡萄糖为佳)50%葡萄糖液20ml-40ml静推，或胰高血糖素0.5mg1mg肌注注或者皮下注射低血糖恢复(huf)未见恢复(huf)了解发生低血糖的原因(yunyn)，调整饮食、运动及药物。可使用动态血糖监测；注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征；建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生；对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；重复上述处理方案或加用糖皮质激素 每15分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况2：血糖仍3.0mmo

37、l/L，继续给予50%葡萄糖20-40ml静注；3.0mmol/L 血糖3.9mmol/L，再给予15克葡萄糖口服。血糖在3.9mmol/L以上，距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物；意识清楚者意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理第四十一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院低血糖处理低血糖处理(chl)：注意事项：注意事项n 胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效n 如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效n 磺脲类降糖药物引起低血糖时

38、，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素n 长效胰岛素及磺脲类降糖药物引起的低血糖不易长效胰岛素及磺脲类降糖药物引起的低血糖不易(b y)(b y)纠正，纠正， 可能需要长时间葡萄糖输注可能需要长时间葡萄糖输注n 意识恢复后意识恢复后至少监测血糖至少监测血糖24-4824-48小时小时第四十二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院低血糖处理：补充低血糖处理：补充(bchng)说明说明n注释注释1 1：补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心、馒头点心、馒头(mn tou)(mn tou)等，

39、量不宜多，饮料等，量不宜多，饮料50-10050-100 ml ml、糖果、糖果2-32-3个、饼干个、饼干2-32-3块、点心块、点心1 1个、馒头半两个、馒头半两-1-1两。两。n注释注释2 2：低血糖时不宜喝牛奶、无糖巧克力、瘦肉等以蛋低血糖时不宜喝牛奶、无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。使用糖苷酶抑制剂者，应直接白质、脂肪为主的食品。使用糖苷酶抑制剂者，应直接进食单糖进食单糖 ，如葡萄糖等。，如葡萄糖等。第四十三页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院n出现低血糖后，应注意分析原因，及时出现低血糖后，应注意分析原因，及时(jsh)(jsh)调调整口服降

40、糖药物治疗方案，整口服降糖药物治疗方案，停用停用诱发低血糖药诱发低血糖药物或减少药物用量，使用胰岛素患者应在出现物或减少药物用量，使用胰岛素患者应在出现低血糖后下一餐前低血糖后下一餐前减少减少胰岛素用量胰岛素用量2-6u2-6u，昏迷，昏迷者应停用皮下注射胰岛素。者应停用皮下注射胰岛素。低血糖处理低血糖处理(chl)：补充说明：补充说明第四十四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院 病历病历(bngl)二二第四十五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院n患者患者5 5年前无明显诱因出现心悸、乏力，怕热、年前无明显诱因出现心悸、乏力，怕热、多汗

41、，手抖，伴进食量增多多汗，手抖，伴进食量增多(zn(zn du) du)，进食，进食4 4次次/ /日仍感容易饥饿。偶感咽部不适，无发热，无日仍感容易饥饿。偶感咽部不适，无发热，无咽痛、咽痒，无咳嗽、咳痰，他人发现其颈部咽痛、咽痒，无咳嗽、咳痰，他人发现其颈部增粗。并逐渐出现消瘦，体重减轻约增粗。并逐渐出现消瘦，体重减轻约3kg3kg。曾。曾于当地医院就诊时，在当地医院检查诊断为于当地医院就诊时，在当地医院检查诊断为“甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症”用用“他巴唑他巴唑”药治疗药治疗2 2年，上述症状明显改善，心悸、怕热、手抖逐年，上述症状明显改善，心悸、怕热、手抖逐渐缓解。后自行停药。渐缓解

42、。后自行停药。病历二：病情病历二：病情(bngqng)简介简介第四十六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院n患者患者5 5天前因不慎从天前因不慎从2 2楼楼梯摔下，后枕部着地，当时无楼楼梯摔下，后枕部着地，当时无昏迷，呕吐及肢体活动障碍等不适，在当地诊所行清创昏迷，呕吐及肢体活动障碍等不适，在当地诊所行清创缝合术，缝合术，2008-5-272008-5-27晚逐渐出现神志晚逐渐出现神志(shnzh)(shnzh)改变，表现为改变，表现为胡言乱语及定向力减弱，伴小便失禁。患者家属当时未胡言乱语及定向力减弱，伴小便失禁。患者家属当时未予重视，其后上述症状进行性加重；遂就

43、诊当地医院行予重视，其后上述症状进行性加重；遂就诊当地医院行头颅头颅CTCT示示: :未见明显异常逐渐出现持续性高热，体温未见明显异常逐渐出现持续性高热，体温最高达最高达3939摄氏度；遂转入我院急诊科；予物理降温、补摄氏度；遂转入我院急诊科；予物理降温、补液及普奈洛尔、丙基硫氧嘧啶等口服后转入我科。其母液及普奈洛尔、丙基硫氧嘧啶等口服后转入我科。其母亲患亲患“甲亢甲亢” 病历二：病情病历二：病情(bngqng)简介简介第四十七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院n查体：体温查体：体温38.838.8，脉搏，脉搏112112次次/ /分，呼吸分，呼吸3030次次/

44、/分，血压分，血压124/77mmHg 124/77mmHg 。体型消瘦，呼吸急促，。体型消瘦，呼吸急促，大汗淋漓，谵妄大汗淋漓，谵妄(zhnwng)(zhnwng)，言语障碍，对答不切题；，言语障碍，对答不切题；双眼球明显突出，双眼睑闭合不全。甲状腺双眼球明显突出，双眼睑闭合不全。甲状腺肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率心界不大，心率112112次次/ /分，律齐，膝腱反射、分，律齐，膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征阴性。跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征阴性。病历二：病情病历二：病情(bngqng)简介简介第四十八页，共六

45、十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院入院入院(r yun)诊断诊断nGravesGraves病病n甲亢危象甲亢危象(wi xin(wi xin) ) 第四十九页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院FT3水平水平(shupng)明显明显机体机体(jt)对对TH耐受性耐受性儿茶酚胺反应儿茶酚胺反应(fnyng)性性感染感染手术手术甲亢未治甲亢未治放射碘放射碘发发病病机机理理甲状腺危象甲状腺危象第五十页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院心率心率(xn l)体温体温(twn)精神精神(jngshn)消化消化出汗出汗增快，增快，1

46、40次次/分分发热，发热，39兴奋，烦躁不安兴奋，烦躁不安谵妄昏睡谵妄昏睡食欲减退、恶心食欲减退、恶心 恶心、呕吐恶心、呕吐多汗多汗大汗淋漓大汗淋漓危象前期危象前期甲亢危象甲亢危象甲亢危象临床表现甲亢危象临床表现第五十一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院心率心率(xn l)体温体温(twn)精神精神(jngshn)消化消化出汗出汗增快，增快，140次次/分分发热，发热，39兴奋，烦躁不安兴奋，烦躁不安谵妄昏睡谵妄昏睡食欲减退、恶心食欲减退、恶心 恶心、呕吐恶心、呕吐多汗多汗大汗淋漓大汗淋漓危象前期危象前期甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象临床表现临床表现第五十二页，

47、共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院甲亢危象甲亢危象(wi xin)救治原则救治原则合成合成(hchng)(hchng)释放释放(shfng)(shfng)转化转化透析透析n只要只要存在半数危象前期的表现存在半数危象前期的表现就应疑及危象；就应疑及危象；n只要疑及危象就要按照危象来处理；只要疑及危象就要按照危象来处理；n阻断阻断THTH的各个作用环节。的各个作用环节。TH首选首选PTU复方碘溶液复方碘溶液受体阻滞剂受体阻滞剂糖皮质激素糖皮质激素对症支持对症支持吸氧、补液、供能、降温、防治感染吸氧、补液、供能、降温、防治感染第五十三页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院

48、南方医科大学第三附属医院甲亢危象具体甲亢危象具体(jt)治疗方案治疗方案n静脉静脉补液补液GSGS加维生素及电解质；加维生素及电解质；n迅速降低迅速降低T T3 3 T T4 4合成合成(hchng)(hchng)和释放和释放: : PTU PTU 300300600mg600mg首剂，首剂，100-200mg q6h100-200mg q6h 复方碘溶液复方碘溶液 1010滴，滴，q qh h d d第五十四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院甲亢危象治疗甲亢危象治疗(zhlio)方案方案n降低儿茶酚胺效应降低儿茶酚胺效应 心得安心得安 20-40mg20-40m

49、g，q q- -h po h po 或或0.5-1mg iv0.5-1mg ivn拮抗应激拮抗应激 氢化可的松氢化可的松200-400mg/d200-400mg/d，分次静滴，分次静滴n降温降温 扑热息痛扑热息痛300-600mg 1/ 6h 300-600mg 1/ 6h ，禁用水杨酸盐禁用水杨酸盐n给氧给氧 、镇静、治疗诱因、镇静、治疗诱因(yuyn)(yuyn)及对症处理及对症处理第五十五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院甲亢危象甲亢危象(wi xin)预防预防u避免精神避免精神(jngshn)(jngshn)刺激刺激u防治感染防治感染u不随意停药不随意停药

50、u术前术前 、放疗前充分准备、放疗前充分准备u宣传教育宣传教育第五十六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院甲亢危象处理甲亢危象处理(chl)体会体会n及及早早识别（病史、症状、体温识别（病史、症状、体温(twn)、心率）、心率） n及及早早处理处理 本病来势凶猛、如抢救不及时常于本病来势凶猛、如抢救不及时常于3 3天内天内死亡，死亡，病死率病死率5050以上以上(yshng)(yshng)。伴有高血压、心脏病、电解质紊乱。伴有高血压、心脏病、电解质紊乱或黄疸者死亡率较高。或黄疸者死亡率较高。第五十七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院垂体

51、垂体(chut)危象处理危象处理n此类患者多为垂体瘤因卒中或垂体前叶功能此类患者多为垂体瘤因卒中或垂体前叶功能减退症因感染、外伤、手术、过多饮水、营减退症因感染、外伤、手术、过多饮水、营养不良、镇静剂或胰岛素、寒冷、呕吐、腹养不良、镇静剂或胰岛素、寒冷、呕吐、腹泻等诱发危象。泻等诱发危象。n可分为可分为低血糖低血糖型、循环衰竭型、低温型、循环衰竭型、低温(dwn)(dwn)型、型、水中毒型水中毒型. .n低钠血症低钠血症鉴别鉴别第五十八页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院垂体垂体(chut)危象抢救措施危象抢救措施 n5050葡萄糖液葡萄糖液404060ml60ml快速静注快速静注, ,继以继以5 5葡萄糖生理盐葡萄糖生理盐水静脉滴注；水静脉滴注；n氢化可的松氢化可的松300300400mg/d,54