2022年住院医生应关注的五个重点流程

1、住院医生应关注的五个重点(zhngdin)流程第一页，共三十页。五个重点流程(lichng)的内容：1、住院病人住院治疗流程告知2、疗效(lioxio)预先评估告知3、期望值教育4、术前术后告知5、出院指导第二页，共三十页。住院流程(lichng)五重点图出院指导书疗效预先评估告知（沟通书）期望值教育住院治疗流告知书术前术后告知书第三页，共三十页。附各流程操作(cozu)规范及要求：一、住院治疗流程告知一、住院治疗流程告知-由收治医生或管床医生完成由收治医生或管床医生完成住院病人住院治疗流程告知书尊敬的： 感谢您选择我院,经我院专家的初步会诊,你患有_,合并有_,为了使您能得到更好的治疗效果,

2、请您理解我们给您制定的治疗方案(fng n)并配合治疗。以下是我们给您的住院疗程提示,请您认真阅读并予以确认。（一）您的治疗要分为两个阶段进行：第一阶段（住院）：颈腰椎间盘射频、臭氧治疗疗程为3-7天，一般骨病（颈、腰、膝）每次间隔时间为7天，3次为一个疗程（15至30天）；股骨头坏死、强脊炎等针刀治疗间隔时间为15天一次，需1至3个疗程（2至3月）。针刀治疗后第2天起至下次针刀治疗前，为康复理疗（五联疗法治疗）时间。例如：第一次1月1日针刀治疗，第二次针刀治疗则是1月9日，依次类推。第二阶段（出院）：出院有3-6个月时间为治疗修复期（疗效巩固期），股骨头坏死治疗修复期则为1.52年。第四页，

3、共三十页。n（二）、在您住院期间，您将接受以下治疗安排：（二）、在您住院期间，您将接受以下治疗安排：n第 1天： 医院将给您进行入院须知的介绍、并由管床医生对您进行病史询问、体格检查、制定相应的治疗计划并行输液抗炎治疗。n第2天：清晨将由值班护士对您进行空腹采血（请您不要在采血前进行饮食活动），以便完善相关辅助检查；上班(shng bn)后医生会为您做好针刀治疗前的准备工作（签署治疗知情同意书、并行输液抗炎治疗）。若您的辅检报告无射频、臭氧及针刀治疗禁忌，我们将在下午对您进行射频、臭氧及针刀治疗治疗，治疗后必须在医院病房观察休息（不能回家）。如有不适应及时按床头呼叫器，联系医生给予处理。n第3

4、7天：上 午：输液治疗，卧床休息。n下 午：康复理疗（康骨五联疗法必须）。n根据您的的病情，我们会指导并督促您进行功能锻炼、并对您进行行为干预、纠正您的不良生活姿势 、要求您卧硬板床、进行颈及腰围固定等。第五页，共三十页。n治疗后根据病情35天（静脉给药）抗炎治疗，视您的疗效情况安排出院。n如需第3、4次针刀治疗的患者，治疗流程同上。n治疗注意事项：n（1）入院次日，（清晨空腹）配合采血化验检查后进餐；n（2）射频、臭氧及针刀治疗前做好皮肤清洁（洗澡），治疗后7天内治疗部位不能粘湿生水。n（3）治疗前注意休息，保持良好状态，避免躁动影响治疗。n（4）治疗时不能空腹（防止晕针）。n（5）饮食禁忌

5、（治疗后一周内忌食鱼、泡菜等）；n（6）治疗后3-5天，治疗部位有正常的水肿修复期，疼痛可能有短暂加重（不用紧张）。n（7）医保、新农合相关政策及报账方式了解；不能报销的诊疗项目、药品须经您同意并签字确认。n（8）治疗后须尊医嘱(yzh)要卧硬板床、行颈托或腰托固定、扶拐、康复理疗等即“康骨五联疗法”治疗。n（9）你的治疗费用可能是 n医生签名：患者签名： n年月日年月日第六页，共三十页。评估(沟通)告知(o zh)-由经治专家完成疗效初评/管床医生完成沟通记录专家根据以下情况对患者的的疗效进行预先评估:二、疗效预先n1、患者入院的初步诊断及病程长短和严重程度n2、患者患有的合并症及其严重程度

6、n3、患者的年龄和身体素质n4、患者的文化程度和期望值大小n5、患者的经济情况n6、专家自身对该疾病的诊疗经验n一般来讲，专家可按期望值教育的管理模式，在根据经验值对疗效进行评估的基础上，对疗效的评估告知应适度降低评估值（原则上是要在病人可接受的范围内），然后在治疗上尽量提升疗效，从而提升患者的满意度。如：当我们有90%的把握度的时候，可只告知能有80%的把握，治疗时尽量超越90%的预期。n管床医生应注意完成的几个记录单n1、首次床旁医患沟通记录单（住院病人住院治疗流程告知书） n2、住院(zh yun)期间医患沟通记录单 n3、针刀术后医患沟通记录单 n4、出院前医患沟通记录单 （出院指导书

7、）第七页，共三十页。n患沟通记录单（二）患沟通记录单（二）n住院期间医患沟通记录单 n n姓名 病室： 床号： 住院号 n1、 明确诊断： 2、 主要治疗手段： n3、 重要检查及结果： 4、 可能出现的并发症： n5、 药物使用及其不良反应： n今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分(chngfn)理解，表示同意。 n 患者（或其代理人）签字： n 参加沟通的医师签字： 年 月 日 第八页，共三十页。n医患沟通记录单（三）医患沟通记录单（三）n针刀术后医患沟通记录单 n n姓名 病室： 床号： 住院号 n1、 射频、臭氧、针刀手术大体过程、是否顺利、

8、是否与术前诊断一致： n2、 术后诊断： n3、 术后主要治疗(zhlio)： n4、 术后注意事项： n5、 需要患方配合事宜： n 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 n 患者（或其代理人）签字： n 参加沟通的医师签字： n 年 月 日 第九页，共三十页。n三、期望值教育三、期望值教育-由专家和管床医生完成由专家和管床医生完成,以专家为主以专家为主n1、患者期望值的评估n （1）患者的文化程度n （2）患者的经济(jngj)条件n （3）患者疾病的严重程度和就医经历n （4）患者的年龄n2、患者入院后期望值的调整n患者的期望在就

9、医治疗中是必不可少，因为这是对患者的激励和动力。但这中间又有一个患者应根据自己的实情调整自己期望值的问题。如何调整呢？这就需要医护人员参与帮助调整：n第一是，期望要符合患者疾病的特点，克服从众心理。 n第二是，期望要可望不可及，克服急于求成的心理。 可将一个目标（期望）分解为不同的阶段，循序渐进地提出来，使患者觉得治疗起来比较容易，从而有信心。经过一个过程，同样能达到患者的期望。 n第三是，期望要取得患者对疾病、治疗的认同，克服唯我是从的心理。第十页，共三十页。调整患者的期望值也可以下列情况作为依据1、患者入院的初步诊断及病程长短和严重程度2、患者患有的合并症及其严重程度3、患者的年龄和身体素

10、质(shn t s zh)4、通过辅检发现的其它问题5、患者既往的疾病诊疗史6、医院既往对该类似疾病的诊疗经验一般来讲，在根据经验值对疗效进行评估的基础上，对疗效的评估告知应适度降低评估值（原则上是要在病人可接受的范围内），然后在治疗上尽量提升疗效，从而提升患者的满意度。如：当我们有90%的把握度的时候，可只告知能有80%的把握，治疗时尽量超越90%的预期。第十一页，共三十页。四、术前告知四、术前告知/术后告知术后告知-由专家和管床医生完成由专家和管床医生完成,以管床医生为主以管床医生为主针刀治疗同意书针刀治疗同意书姓名： 性别 年龄 床号 住院号 入院诊断： 辅助检查：血常规：WBC Hb

11、N L 出凝：BT CT 血脂：TG TCHO 血糖GLU 肝功：ALT AST HbsAg 肾功：尿素氮BUN 尿酸UA 血清肌酐CRE 心电图： 影像学检查：（1）X光、 （2）CT、 （3）MRI治疗方案：主要治疗方案：射频、臭氧、 针刀治疗、穴位注射、穴位贴敷，经会诊拟定于 年 月 日 在局部麻醉下行 部位第 疗程（三次为一疗程）第 次治疗 药物辅助治疗 物理治疗。一、射频、臭氧、针刀治疗前注意事项：、保持情绪稳定，避免紧张。 、避免空腹、或饮酒。 、清洁患处皮肤。二、射频、臭氧、 针刀治疗可能出现的情况：、晕针 、出血 、药物过敏(gumn) 麻醉意外 血管损伤第十二页，共三十页。三

12、、射频、臭氧、针刀治疗后注意事项：、卧床休息。、在医生的指导下进行循序渐进的功能训练。、术后作康复理疗。、需要患方配合事宜 术后一周忌鱼、泡菜类食物 四、可能出现的问题：、射频、臭氧、 针刀治疗处感染。、局部出现肿胀、痛或有水泡形成等异常情况应及时告诉医护人员。、治疗处胀痛不适可能在35天内会加重。、药物反应及可能出现的并发症。、其它 。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（或家属）同意治疗方案，并签字确认(qurn)。 患者签字： 家属签字： 家属和患者关系： 年 月 日第十三页，共三十页。五、出院指导-由管床医生(yshng)完成n出院指导按病种分为以下八类指导书

13、n（一）颈椎病患者(hunzh)出院指导书n（二）腰椎病患者出院指导书n（三）股骨头坏死患者出院指导n（四）膝关节病患者出院指导书n（五）风湿、类风湿患者出院指导n（六）痛风患者出院指导书n（七）强直性脊柱炎患者出院指导书n（八）肩周炎患者出院指导书第十四页，共三十页。医患沟通(gutng)制度n为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，现拟制泸州骨病医院医患沟通制度，

14、以加强医患沟通工作。 n一、医患沟通的时间 n（一）门诊接诊沟通 n门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入(shur)院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊日志及门诊病历上履行签字互认。 第十五页，共三十页。（二）入院时沟通 病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。 接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应

15、将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗(zhnlio)现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。（三）住院期间沟通 医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情

16、况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。 第十六页，共三十页。n（四）出院时沟通 n患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。 n以下几种(j zhn)病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续： n1、对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者； n2、本次住院实施了各种医疗器械植入（置）性手术治疗者； n3、患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者； n4、出院后需严格按规范要求进行活动及功能

17、锻炼者。 n（五）出院回访沟通 n对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。 第十七页，共三十页。n二、医患沟通的内容 n（一）诊疗方案的沟通 n1、既往史、现病史；2、体格检查；3、辅助检查； n4、初步诊断、确定诊断；5、诊断依据；6、鉴别诊断； n7、拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明(shumng)利弊以供选择；8、初期预后判断等。 第十八页，共三十页。n（二）诊疗过程的沟通 n医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的

18、及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出(t ch)的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、主要治疗方案和措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。 n护士在患

19、者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。 第十九页，共三十页。n（三）分级沟通 n沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头(mio tou)，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。 n对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较

20、大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。第二十页，共三十页。n（四）出院访视沟通 n对已出院的患者(hunzh)，医护人员在出院患者(hunzh)登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进患者(hunzh)与医护人员情感的

21、交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。 第二十一页，共三十页。三、医患沟通(gutng)的方法n（一）沟通方法 n1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要(zhngyo)内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。 n2、交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 n3、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的

22、、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。 第二十二页，共三十页。n4、集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。 n5、协调统一后沟通：诊断(zhndun)不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医生与医生之间，医生与护士之间，护士与护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。 第二十三页，共三十页。n（二）沟通技巧 n与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点： n “一个”技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病

23、人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。 n “二个”掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。 n “三个”留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 n “四个”避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂(tn dn)的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 第二十四页，共三十页。n四、沟通记录及要求 n每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为(zuwi)查房记录或病程

24、记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。 n五、评 价 n（一）医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。 n（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照医疗质量管理相关奖惩规定，从重处罚。第二十五页，共三十页。n附：加强医患沟通的措施n （1）加强对医患沟通重要性的认识：随着医疗卫生改革的进一步深化，人们的法律意识不断增强，加强对医患沟通重要性的认识已是全体医护人员的当务之急。作为卫生行政机构及医院管理部门，应通过多种形式，对全体医护人员加强宣传、教育、培训，收集各种典型案例，从正反两方面强化医患沟通的重要性。n（2）提高语言艺术修养，履行有效的告知义务：作为医患矛盾主体的患方，在化解纠纷中的作用不可忽视，不仅需要患方对诊疗过程的理解和配合，更需要患方真正地了解和理解医疗过程中可能发生的意外，而要做到这一点，单靠患方自身的知识水平是很难实现(shxin)的。医务人员应采取一定方式让患方了解疾病发生发展过程中可能出现的特殊情况，了解每个人可能存在的体质差异，理解现有医疗技术的局限。医务人员必须加强语言艺术的修养和培训，医师要根据不同情况决定谈话的内容和方式，对不同年龄、职业、文化程度、经济状况和素质者，在语言、文字、词句上要有所不同，谈话时态度要和蔼，解释要