妇科护理病历

1、妇科护理病历科另1J:妇科姓名：李娜性别：女年龄：39岁床号134床职业：教师文化程度：本科民族：汉信仰：无婚姻状况：离异一、病人病史现病史：患者平素月经规则，16岁来潮，经期约5天，周期约2223天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痈经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痈、性交出血。LMP2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痈，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痈，无恶心、呕

2、吐、头晕、头痈。在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm>73mm>96mm,境界活楚，向外凸。药物治疗后经量减少，几天后渐十净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重79KG。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。月经婚育史：患者月经规则，经期约5天，周期约26天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痈经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痈、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，27岁结婚，婚后无避孕。29岁

3、生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。二、病人的主诉和健康情况（一）主诉B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。（二）身体情况主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、活亮，无异味，量少(三) 精神状况(1) 1、精神状态：情绪稳定，表情自然，神志：有神，倦怠r,烦躁，嗜睡r,瞻

4、望，昏迷，其他(2) 面色：如常，红润，两额潮红，苍白，萎黄，晦暗无光泽其他，视、听觉正常，无外伤史；语言流利，对答切题，可以配合治疗1. 2、心理情况对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。2. 对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响人格类型：独立/依赖紧张V/松弛主动/被动内向/外向医疗费用支付形式：医疗保险公费医疗，自费，其他神志活楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫叩无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度

5、水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm,对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫叩，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颔对称，无增强或减弱，叩诊过活音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.5cm处，未触及震颔，以及抬举性搏动，心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痈及反跳痈，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤

6、色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出。（五）妇科检查外阴：发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道：通畅，粘膜皱裴存在，内见少许白色分泌物。宫颈：宫颈阴道部短，下唇皿糜烂，接触性出血明显，无抬举痈。未见赘生物。宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痈。三、护理诊断通过B超发现左侧附件为良性囊肿性病变及同侧输卵管组织囊肿大小：6x5.5x2.5cm,有右输卵管良性囊肿性病变，囊肿大小6x5.5x4.5cm；通过上述检查可以诊断出患者为子宫肌瘤和双附件肿瘤。四、目前主要治疗计划1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心

7、电图、胸片，监测生命体征。2、行宫腔镜检查。3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。5、请求上级医师指导进一步诊疗。五、护理措施1 .应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征。以明确护理问题，采取可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。2 .保持病室安静、整洁、安全、舒适。病室每日开窗通风两次，每次1530分钟；保持室温在1825C,相对湿度50%60%;每日湿式活扫地面两次。3 .遵医嘱给予分级护理。4 .遵医嘱给予饮食护理。指导患者摄

8、入高蛋白、高热量、丰富维生素及低脂肪饮食。5 .保证患者适当的活动和充分的休息。微重患者，阴道流血多和急腹症患者应卧床休息。6 .准确执行医嘱，指导患者正确服药，观察药物治疗的效果及副作用。7 .做好晨晚间护理，保持床单位整洁和十燥。及时修剪指甲，更换患者服，满足患者的生活需要。对长期卧床、消瘦、大手术后的患者做好皮肤护理，预防压疮发生。指导阴道分泌物多的患者每日活洗会阴。.入院后每日侧体温，脉搏，呼吸三次，连续3日无异常者改每日测一次。37.5C以上者每日测3次，39C以上者每4时测一次，39.5C以上按高热护理常规。每周测体重、血压各一次，每日记录大小便情况于三测单上。8 .密切观察病情变化，如腹痈、阴道流血等情况